Evidencia de Cobertura

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1 Del 1 de enero al 31 de diciembre de 2014 Evidencia de Cobertura Sus beneficios y servicios médicos y cobertura de medicamentos con receta de Medicare como miembro del plan Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) En este folleto se le proporciona información sobre su cobertura médica y de medicamentos con receta de Medicare para el período del 1 de enero al 31 de diciembre de Le explica cómo puede obtener cobertura para la atención médica y los medicamentos con receta que necesita. Este es un documento legal importante. Por favor guárdelo en un lugar seguro. Kaiser Foundation Health Plan, Inc., Región del Norte de California (Health Plan) ofrece este plan, Kaiser Permanente Senior Advantage. Cuando en este folleto Evidencia de Cobertura se utilizan los términos nosotros, nos o nuestro(s), se está aludiendo a Health Plan. Cuando se usa plan o nuestro plan, se está aludiendo a Kaiser Permanente Senior Advantage (Senior Advantage). Kaiser Permanente es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato. Se puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Si desea información adicional, por favor llame al número de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros al (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana. Servicios a los Miembros también cuenta con servicios gratuitos de interpretación para las personas que no hablan inglés. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Service Contact Center number at for additional information. (TTY users should call 711.) Hours are 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week. Member Services also has free language interpreter services available for non-english speakers. 此 資 訊 免 費 以 其 他 語 言 提 供 要 獲 得 詳 細 資 訊, 請 聯 絡 我 們 的 會 員 服 務 聯 絡 中 心, 電 話 號 碼 為 ( 打 字 電 話 使 用 者 應 致 電 :711), 每 週 七 天 早 上 8 點 至 晚 上 8 點 會 員 服 務 還 包 括 向 不 講 英 文 的 人 仕 提 供 免 費 口 譯 服 務 Se puede obtener esta información en un formato diferente para las personas con problemas de la vista llamando a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono están en la contraportada de este folleto). Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos/ coseguro cambien el 1 de enero de H0524_009407SP accepted N 032

2 Contenido Evidencia de Cobertura 2014 Contenido Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Para obtener más ayuda y encontrar la información que necesita, pase a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo hay una lista detallada de los temas que abarca. CAPÍTULO 1. Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan... 1 Se explica el significado de pertenecer a un plan de salud de Medicare y cómo usar este folleto. También se indica los materiales que le enviaremos, su prima del plan, su tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado su expediente de membresía. CAPÍTULO 2. Números de teléfono y recursos importantes Se le indica cómo comunicarse con nuestro plan (Senior Advantage) y con otras organizaciones, entre ellas Medicare, el Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización para el Mejoramiento de la Calidad, la Administración del Seguro Social, Medicaid (el programa estatal de seguro médico para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a la gente con el pago de sus medicamentos con receta y la Junta de Retiro Ferroviario. CAPÍTULO 3. Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus servicios médicos Se explica cosas importantes que debe saber sobre la obtención de su atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas que abarca incluyen el uso de proveedores de la red de nuestro plan y cómo obtener atención médica cuando tiene una emergencia. CAPÍTULO 4. Cuadro de Beneficios Médicos (qué tiene cobertura y la cantidad que usted paga) Se proporciona detalles sobre los tipos de atención médica que el plan cubre y no cubre para usted como miembro de nuestro plan. Se explica cuánto pagará usted como su parte del costo de su atención médica con cobertura. kp.org

3 Contenido CAPÍTULO 5. Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos con receta de la Parte D Se explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar nuestro Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 y Formulario completo de Kaiser Permanente 2014 para saber cuáles medicamentos tienen cobertura. Se señala los tipos de medicamentos que no tienen cobertura. Se explica varios tipos de restricciones que se aplican a su cobertura de ciertos medicamentos y dónde puede surtir sus recetas. Se indica los programas de nuestro plan para la seguridad y el control de medicamentos. CAPÍTULO 6. Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D Se describe las tres etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial, Etapa de Interrupción de la Cobertura y Etapa de Cobertura Catastrófica) y el efecto que estas etapas tienen sobre lo que usted paga por sus medicamentos. Se explica los seis niveles de costo compartido para los medicamentos de la Parte D y lo que usted tiene que pagar (copagos o coseguro) como su parte del costo de un medicamento en cada nivel de costo compartido, así como el recargo por inscribirse tarde. CAPÍTULO 7. Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que recibió por servicios o medicamentos con cobertura Se indica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando quiere pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos con cobertura. CAPÍTULO 8. Sus derechos y responsabilidades Se explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Se señala lo que usted puede hacer si piensa que no se han respetado sus derechos. CAPÍTULO 9. Qué hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones y quejas) Se detalla paso a paso qué hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan. Se explica cómo solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si le cuesta trabajo obtener la atención médica o los medicamentos con receta que usted piensa que tienen cobertura en nuestro plan. Esto incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las restricciones adicionales de su cobertura de medicamentos con receta y pedirnos que sigamos cubriendo su atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si piensa que su cobertura se terminará demasiado pronto , los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (TTY 711)

4 Contenido Se explica cómo presentar quejas sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otros problemas. CAPÍTULO 10. Cómo cancelar su membresía en nuestro plan Se indica cuándo y cómo puede cancelar su membresía en nuestro plan. Se describe las situaciones en las que nuestro plan tiene que cancelar su membresía. CAPÍTULO 11. Notificaciones legales Se incluye notificaciones de las leyes aplicables y de no discriminación. CAPÍTULO 12. Definiciones de palabras importantes Se explica los términos clave que se usan en este folleto. kp.org

5 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan 1 CAPÍTULO 1. Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan SECCIÓN 1. Introducción... 2 Sección 1.1 Usted está inscrito en el plan Senior Advantage, que es una HMO de Medicare... 2 Sección 1.2 Qué es el folleto Evidencia de Cobertura?... 2 Sección 1.3 De qué trata este capítulo?... 3 Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en Senior Advantage?... 3 Sección 1.5 Información legal sobre el folleto Evidencia de Cobertura... 4 SECCIÓN 2. Qué requisitos tiene que cumplir para ser miembro del plan?... 4 Sección 2.1 Sus requisitos... 4 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?... 5 Sección 2.3 Área de servicio de nuestro plan para Senior Advantage... 5 SECCIÓN 3. Qué otros materiales le enviaremos?... 8 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan úsela para recibir toda la atención médica y medicamentos con receta con cobertura... 8 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de nuestra red... 9 Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red... 9 Sección 3.4 Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 de nuestro plan Sección 3.5 La Explicación de Beneficios ( EOB ): Informes con un resumen de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D SECCIÓN 4. Su prima mensual para nuestro plan Sección 4.1 Cuánto es su prima del plan? Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar su prima del plan Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? SECCIÓN 5. Mantenga actualizado su expediente de membresía del plan Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a tener información exacta sobre usted SECCIÓN 6. Protegemos la privacidad de su información médica personal Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida SECCIÓN 7. Cómo funciona otro seguro con nuestro plan Sección 7.1 Cuando tiene otro seguro, qué plan paga primero? , los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (TTY 711)

6 2 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan SECCIÓN 1. Introducción Sección 1.1 Usted está inscrito en el plan Senior Advantage, que es una HMO de Medicare Usted tiene cobertura de Medicare y eligió recibir su cobertura de atención médica y medicamentos con receta de Medicare a través de nuestro plan Kaiser Permanente Senior Advantage. Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare. Senior Advantage es un plan HMO de Medicare Advantage (HMO son las siglas en inglés de Organización para el mantenimiento de la salud). Como todos los planes de salud de Medicare, esta HMO de Medicare está aprobada por Medicare y es administrada por una compañía privada. Sección 1.2 Qué es el folleto Evidencia de Cobertura? En este folleto Evidencia de Cobertura (EOC) se le explica cómo obtener cobertura de atención médica y medicamentos con receta de Medicare por medio de nuestro plan. También se le explican sus derechos y responsabilidades, qué cubre el plan y lo que usted tiene que pagar como miembro de nuestro plan. En este folleto Evidencia de Cobertura se describe más de un plan Senior Advantage en nuestra área de servicio de la Región del Norte de California. En esta Evidencia de Cobertura se incluyen los siguientes planes Senior Advantage y todos ellos incluyen la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare: Plan Alam., SF, Napa referido en esta EOC como el plan de los condados de Alameda, Napa y San Francisco. Plan Basic Fresno referido en esta EOC como el plan Básico del Área Metropolitana de Fresno. Plan Basic SnJoaq referido en esta EOC como el plan Básico del Condado de San Joaquin. Plan Basic Stanis referido en esta EOC como el plan Básico del Condado de Stanislaus. Plan Contra Costa referido en esta EOC como el plan del Condado de Contra Costa. Plan Enhanced Fresno referido en esta EOC como el plan Mejorado del Área Metropolitana de Fresno. Plan Enhanced SnJoaq referido en esta EOC como el plan Mejorado del Condado de San Joaquin. Plan Enhanced Stanis referido en esta EOC como el plan Mejorado del Condado de Stanislaus. Plan Marin San Mateo referido en esta EOC como el plan de los condados de Marin y San Mateo. kp.org

7 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan 3 Plan Part B Only North referido en esta EOC como el plan solo de la Parte B. Plan Sac., Sonoma referido en esta EOC como el plan del Área Metropolitana de Sacramento y del Condado de Sonoma. Plan Santa Clara referido en esta EOC como el plan del Condado de Santa Clara. Plan Solano referido en esta EOC como el plan del Condado de Solano. Si no está seguro en qué plan está inscrito, consulte la portada del Aviso Anual de Cambios o llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros. Nota: El plan en el que usted está inscrito se determina según el lugar donde reside y si ha seleccionado el plan Mejorado (Enhanced) o Básico (Basic) si reside en los condados de San Joaquin o Stanislaus o en el área metropolitana de Fresno. Consulte la Sección 2.3 de este capítulo para determinar el área geográfica de servicio de cada plan que se presenta en este folleto Evidencia de Cobertura, así como el nombre de su plan Senior Advantage basado en su lugar de residencia. En esta Evidencia de Cobertura también se describe los beneficios suplementarios opcionales denominados Advantage Plus. Las referencias a estos beneficios le corresponden solo si está inscrito en Advantage Plus. Kaiser Foundation Health Plan, Inc., Región del Norte de California (Health Plan) ofrece estos planes Senior Advantage. Cuando en este folleto Evidencia de Cobertura se indica nosotros o nuestro(s), significa Health Plan. Cuando en ella se indica plan o nuestro plan, significa Kaiser Permanente Senior Advantage (Senior Advantage). Las palabras cobertura y servicios con cobertura se refieren a la atención y los servicios médicos y a los medicamentos con receta que se le ofrecen como miembro de nuestro plan. Sección 1.3 De qué trata este capítulo? En el Capítulo 1 de este folleto Evidencia de Cobertura se informará sobre lo siguiente: Qué requisitos tiene que cumplir para ser miembro del plan? Cuál es nuestra área de servicio? Qué materiales le enviaremos? Cuánto es su prima del plan y cómo la puede pagar? Cómo mantiene actualizada la información en su expediente de membresía? Sección 1.4 Qué sucede si usted es nuevo en Senior Advantage? Si usted es un miembro nuevo, es importante que sepa las reglas de nuestro plan y cuáles son los servicios que tiene disponibles. Le recomendamos que dedique tiempo para leer este folleto Evidencia de Cobertura. Si tiene alguna duda o inquietud o simplemente una pregunta, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto) , los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (TTY 711)

8 4 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan Sección 1.5 Información legal sobre el folleto Evidencia de Cobertura Es parte de nuestro contrato con usted Este folleto Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre las maneras en que nuestro plan cubre su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, nuestro Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 y el Formulario completo de Kaiser Permanente 2014 y cualquier aviso que reciba de nosotros sobre cambios a su cobertura o condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos algunas veces se conocen como cláusulas adicionales o enmiendas. El contrato tiene vigencia durante los meses en que usted está inscrito en Senior Advantage entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de Cada año calendario Medicare nos permite efectuar cambios en los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de nuestro plan después del 31 de diciembre de También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de Medicare debe aprobar nuestro plan cada año Medicare (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada año. Usted puede continuar recibiendo la cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando decidamos continuar ofreciendo nuestro plan y Medicare renueve la aprobación de nuestro plan. SECCIÓN 2. Qué requisitos tiene que cumplir para ser miembro del plan? Sección 2.1 Sus requisitos Usted reúne los requisitos de membresía en nuestro plan si: Vive en nuestra área geográfica de servicio (en la Sección 2.3 a continuación se describe nuestra área de servicio). y usted tiene tanto la Parte A de Medicare como la Parte B de Medicare. y no tiene insuficiencia renal crónica en fase terminal (IRCT), con ciertas excepciones limitadas, por ejemplo si se enferma de IRCT cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si usted era miembro de otro plan que se canceló. kp.org

9 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan 5 Sección 2.2 Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? Cuando se inscribió por primera vez en Medicare recibió información sobre los servicios que tienen cobertura de la Parte A y de la Parte B de Medicare. Recuerde lo siguiente: Por lo general, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir servicios proporcionados por proveedores institucionales tales como hospitales (servicios para pacientes hospitalizados), instalaciones de enfermería especializada o agencias de atención médica en el hogar. La Parte B de Medicare es para la mayoría de los demás servicios médicos (como los servicios del médico y otros servicios ambulatorios) y ciertos artículos (como equipo médico duradero y suministros). Sección 2.3 Área de servicio de nuestro plan para Senior Advantage Aunque Medicare es un programa federal, nuestro plan solamente se ofrece a personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para permanecer como miembro de nuestro plan debe continuar viviendo en esta área de servicio. El área de servicio se describe a continuación. Plan Senior Advantage de los condados de Alameda, Napa y San Francisco (para personas que viven en el área de servicio de este plan y tienen las Partes A y B de Medicare). Nuestra área de servicio incluye los condados de Alameda y San Francisco en California. Además, nuestra área de servicio incluye solo los siguientes códigos postales en estas partes del Condado de Napa, California: 94503, 94508, 94515, , 94562, 94567, , 94576, 94581, , 94599, Plan Senior Advantage del Condado de Contra Costa (para personas que viven en el área de servicio de este plan y tienen las Partes A y B de Medicare). Nuestra área de servicio incluye el Condado de Contra Costa en California. Planes Senior Advantage Básico o Mejorado del Área Metropolitana de Fresno (para personas que viven en el área de servicio de estos planes y tienen las Partes A y B de Medicare). Nuestra área de servicio incluye solo los siguientes códigos postales en estas partes de los condados de California: Condado de Fresno: 93242, 93602, , 93609, , 93616, , , , 93646, , 93654, , 93660, 93662, , 93675, , , , 93737, , , 93747, 93750, 93755, , , , 93786, , 93844, Condado de Kings: 93230, 93232, 93242, 93631, Condado de Madera: , 93604, 93614, 93623, 93626, , , 93653, 93669, Condado de Mariposa: 93601, 93623, Condado de Tulare: 93238, 93261, 93618, 93631, 93646, 93654, 93666, , los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (TTY 711)

10 6 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan Plan Senior Advantage del Área Metropolitana de Sacramento y del Condado de Sonoma (para personas que viven en el área de servicio de este plan y tienen las Partes A y B de Medicare). Nuestra área de servicio incluye el Condado de Sacramento en California. Además, nuestra área de servicio incluye solo los siguientes códigos postales en estas partes de los condados de California: Condado de Amador: 95640, Condado de El Dorado: , 95619, 95623, , 95651, 95664, 95667, 95672, 95682, Condado de Placer: , 95626, 95648, 95650, 95658, 95661, 95663, 95668, , 95681, 95692, 95703, 95722, 95736, , Condado de Sonoma: 94515, , , 94931, , 94972, 94975, 94999, , 95409, 95416, 95419, 95421, 95425, , 95433, 95436, 95439, , 95444, 95446, 95448, 95450, 95452, 95462, 95465, , 95476, , Condado de Sutter: 95626, 95645, 95648, 95659, 95668, 95674, 95676, 95692, Condado de Yolo: 95605, 95607, 95612, , 95645, 95691, , , 95776, Condado de Yuba: 95692, 95903, Plan Senior Advantage de los condados de Marin y San Mateo (para personas que viven en el área de servicio de este plan y tienen las Partes A y B de Medicare). Nuestra área de servicio incluye los condados de Marin y San Mateo en California. Planes Senior Advantage Básico o Mejorado de los condados de San Joaquin (para personas que viven en el área de servicio de estos planes y tienen las Partes A y B de Medicare). Nuestra área de servicio incluye el Condado de San Joaquin en California. Plan Senior Advantage del Condado de Santa Clara (para personas que viven en el área de servicio de este plan y tienen las Partes A y B de Medicare). Nuestra área de servicio incluye solo los siguientes códigos postales en estas partes del Condado de Santa Clara en California: , 94035, , , , 94309, 94550, 95002, , 95011, , , 95026, , , 95042, 95044, 95046, , , 95076, 95101, 95103, 95106, , , , 95148, , 95164, 95170, , , Plan Senior Advantage del Condado de Solano (para personas que viven en el área de servicio de este plan y tienen las Partes A y B de Medicare). Nuestra área de servicio incluye el Condado de Solano en California. Además, este plan le corresponde a miembros que viven fuera de nuestra área de servicio de la Región del Norte de California si han estado continuamente inscritos en Senior Advantage desde el 31 de diciembre de 1998 y vivieron fuera de nuestra área de servicio durante todo ese tiempo en el mismo domicilio particular. kp.org

11 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan 7 Planes Senior Advantage Básico o Mejorado de los condados de Stanislaus (para personas que viven en el área de servicio de estos planes y tienen las Partes A y B de Medicare). Nuestra área de servicio incluye el Condado de Stanislaus en California. Plan Senior Advantage, solo de la Parte B Norte (para miembros inscritos en Senior Advantage antes del 1 de enero de 1999, sin la Parte A de Medicare). Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Alameda, Contra Costa, Marin, Sacramento, San Francisco, San Joaquin, San Mateo, Solano y Stanislaus. Además, nuestra área de servicio incluye solo los siguientes códigos postales en estas partes de los condados de California: Condado de Amador: 95640, Condado de El Dorado: , 95619, 95623, , 95651, 95664, 95667, 95672, 95682, Condado de Fresno: 93242, 93602, , 93609, , 93616, , , , 93646, , 93654, , 93660, 93662, , 93675, , , , 93737, , , 93747, 93750, 93755, , , , 93786, , 93844, Condado de Kings: 93230, 93232, 93242, 93631, Condado de Madera: , 93604, 93614, 93623, 93626, , , 93653, 93669, Condado de Mariposa: 93601, 93623, Condado de Napa: 94503, 94508, 94515, , 94562, 94567, , 94576, 94581, , 94599, Condado de Placer: , 95626, 95648, 95650, 95658, 95661, 95663, 95668, , 95681, 95692, 95703, 95722, 95736, , Condado de Santa Clara: , 94035, , , , 94309, 94550, 95002, , 95011, , , 95026, , , 95042, 95044, 95046, , , 95076, 95101, 95103, 95106, , , , 95148, , 95164, 95170, , , Condado de Sonoma: 94515, , , 94931, , 94972, 94975, 94999, , 95409, 95416, 95419, 95421, 95425, , 95433, 95436, 95439, , 95444, 95446, 95448, 95450, 95452, 95462, 95465, , 95476, , Condado de Sutter: 95626, 95645, 95648, 95659, 95668, 95674, 95676, 95692, Condado de Tulare: 93238, 93261, 93618, 93631, 93646, 93654, 93666, Condado de Yolo: 95605, 95607, 95612, , 95645, 95691, , , 95776, Condado de Yuba: 95692, 95903, Si planea mudarse fuera del área de servicio, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto). Cuando se mude, contará con un período de inscripciones especiales durante el cual , los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (TTY 711)

12 8 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan podrá cambiar al plan Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nuevo lugar de residencia. También es importante que llame a las oficinas del Seguro Social si usted se muda o si cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto para las oficinas del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2. SECCIÓN 3. Qué otros materiales le enviaremos? Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan úsela para recibir toda la atención médica y medicamentos con receta con cobertura Mientras sea miembro de nuestro plan, debe usar su tarjeta de membresía de nuestro plan siempre que reciba servicios con cobertura mediante nuestro plan y para los medicamentos con receta que obtiene en farmacias de la red. A continuación encontrará una muestra de una tarjeta de membresía para que vea cómo lucirá la suya: Mientras sea miembro de nuestro plan, no debe usar su tarjeta color rojo, blanco y azul de Medicare para obtener servicios médicos con cobertura (con la excepción de estudios de investigación clínica de rutina y servicios de hospicio). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita posteriormente. Esto es muy importante por lo siguiente: Si recibe servicios con cobertura usando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar su tarjeta de membresía del plan Senior Advantage mientras es miembro del plan, es posible que usted tenga que pagar el costo completo de los servicios. Si se daña, pierde o le roban su tarjeta de membresía del plan, llame inmediatamente a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para que le enviemos una tarjeta nueva. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto. kp.org

13 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan 9 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía de todos los proveedores de nuestra red En el Directorio de Proveedores figuran nuestros proveedores de la red. Qué son los proveedores de la red? Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de atención médica, grupos médicos, hospitales y otras instalaciones de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y los costos compartidos del plan como pago total. Hemos hecho arreglos para que estos proveedores proporcionen servicios con cobertura a los miembros de nuestro plan. Por qué necesita saber cuáles proveedores forman parte de nuestra red? Es importante saber cuáles proveedores forman parte de nuestra red porque, con limitadas excepciones, mientras usted es miembro de nuestro plan, debe usar a los proveedores de la red para obtener su atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son emergencias, atención urgente cuando no puede obtener servicios en la red (generalmente cuando está fuera del área), servicios de diálisis fuera del área y casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3, Cómo usar la cobertura de nuestro plan para sus servicios médicos para obtener información más específica sobre cobertura en emergencias, fuera de la red y fuera del área. Si no tiene el Directorio de Proveedores, puede pedir un ejemplar en nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Puede solicitar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros más información sobre nuestros proveedores de la red y sus títulos. Puede ver o bajar el Directorio de Proveedores en kp.org. Tanto nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros como nuestro sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada sobre nuestros proveedores de la red. Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red Qué son las farmacias de la red? Nuestro Directorio de Farmacias es una lista completa de las farmacias de nuestra red. Eso significa que son todas las farmacias que han acordado surtir las recetas con cobertura para los miembros de nuestro plan. Por qué necesita información sobre las farmacias de la red? Puede usar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desea usar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, debe obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de la red si quiere que nuestro plan los cubra (le ayude a pagarlos). Si no tiene el Directorio de Farmacias, puede obtener un ejemplar en nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). En cualquier momento puede llamar a nuestro Centro de Contacto , los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (TTY 711)

14 10 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan de Servicios a los Miembros para obtener información actualizada sobre los cambios de la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en kp.org/seniormedrx. Sección 3.4 Formulario abreviado de Kaiser Permanente 2014 de nuestro plan Nuestro plan tiene un Formulario abreviado de Kaiser Permanente Para abreviar, lo llamamos Lista de Medicamentos. En esa lista se indica cuáles medicamentos con receta de la Parte D tienen cobertura en nuestro plan. Nuestro plan selecciona los medicamentos que incluirá en la lista con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista tiene que cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado nuestra Lista de Medicamentos. En la Lista de Medicamentos también se indica si hay alguna regla que limite la cobertura de sus medicamentos. Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información sobre los medicamentos con cobertura que nuestros miembros usan más comúnmente. Sin embargo, ofrecemos la cobertura de medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de Medicamentos, debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para preguntar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos con cobertura, puede visitar nuestro sitio web (kp.org/seniormedrx) o llamar a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Sección 3.5 La Explicación de Beneficios ( EOB ): Informes con un resumen de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y estar al tanto de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe se conoce como Explicación de Beneficios (o EOB ). En la EOB se le indica cuánto ha gastado en total en sus medicamentos con receta de la Parte D y la cantidad total que nosotros hemos pagado por cada uno de sus medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. En el Capítulo 6 ( Lo que usted paga por los medicamentos con receta de la Parte D ) se le da más información sobre la EOB y cómo puede ayudarle a llevar un control de su cobertura de medicamentos. Si lo solicita, también puede obtener un resumen de la EOB. Para obtener una copia, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). También puede optar por recibir su EOB en línea en lugar de por correo. Visite kp.org/goinggreen e inscríbase para obtener más información sobre cómo optar por ver la EOB en línea de manera protegida. kp.org

15 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan 11 SECCIÓN 4. Su prima mensual para nuestro plan Sección 4.1 Cuánto es su prima del plan? Como miembro de nuestro plan, usted paga una prima mensual del plan. En la siguiente tabla se muestra la cantidad de la prima mensual del plan para cada plan que ofrecemos en el área de servicio. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero cubra su prima de la Parte B). Prima mensual del plan Nombre del plan Senior Advantage Senior Advantage sin Advantage Plus *Senior Advantage con Advantage Plus Plan de los condados de Alameda, Napa y San Francisco Este plan es para los miembros que tienen las Partes A y B de Medicare y viven en el área de servicio de este plan descrita en la Sección 2.3 de este capítulo. Plan del Condado de Contra Costa Este plan es para los miembros que tienen las Partes A y B de Medicare y viven en el Condado de Contra Costa. Plan Básico del Área Metropolitana de Fresno Este plan es para los miembros que tienen las Partes A y B de Medicare, viven en el área de servicio de este plan descrita en la Sección 2.3 de este capítulo y están inscritos en el plan Básico (Basic). $76 $96 $84 $104 $0 $ , los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (TTY 711)

16 12 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan Prima mensual del plan Nombre del plan Senior Advantage Senior Advantage sin Advantage Plus *Senior Advantage con Advantage Plus Plan Mejorado del Área Metropolitana de Fresno Este plan es para los miembros que tienen las Partes A y B de Medicare, viven en el área de servicio de este plan descrita en la Sección 2.3 de este capítulo y están inscritos en el plan Mejorado (Enhanced). Plan de los condados de Marin y San Mateo Este plan es para los miembros que tienen las Partes A y B de Medicare y viven en los condados de Marin o San Mateo. Plan del Área Metropolitana de Sacramento y del Condado de Sonoma Este plan es para los miembros que tienen las Partes A y B de Medicare y viven en el área de servicio de este plan descrita en la Sección 2.3 de este capítulo. Plan Básico del Condado de San Joaquin Este plan es para los miembros que tienen las Partes A y B de Medicare, viven en el Condado de San Joaquin y están inscritos en el plan Básico (Basic). Plan Mejorado del Condado de San Joaquin Este plan es para los miembros que tienen las Partes A y B de Medicare, viven en el Condado de San Joaquin y están inscritos en el plan Mejorado (Enhanced). Plan del Condado de Santa Clara Este plan es para los miembros que tienen las Partes A y B de Medicare y viven en el área de servicio de este plan descrita en la Sección 2.3 de este capítulo. $81 $101 $96 $116 $86 $106 $0 $20 $75 $95 $72 $92 kp.org

17 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan 13 Prima mensual del plan Nombre del plan Senior Advantage Senior Advantage sin Advantage Plus *Senior Advantage con Advantage Plus Plan del Condado de Solano Este plan es para los miembros que tienen las Partes A y B de Medicare y viven en el área de servicio de este plan descrita en la Sección 2.3 de este capítulo. Plan Básico del Condado de Stanislaus Este plan es para los miembros que tienen las Partes A y B de Medicare, viven en el Condado de Stanislaus y están inscritos en el plan Básico (Basic). Plan Mejorado del Condado de Stanislaus Este plan es para los miembros que tienen las Partes A y B de Medicare, viven en el Condado de Stanislaus y están inscritos en el plan Mejorado (Enhanced). Plan solo de la Parte B Para miembros que han estado inscritos continuamente en Senior Advantage desde el 31 de diciembre de 1998 y no han tenido la Parte A de Medicare durante todo ese tiempo. $75 $95 $10 $30 $75 $95 $389 $409 *Si se inscribió para recibir beneficios adicionales, también denominados beneficios suplementarios opcionales (Advantage Plus), entonces pagará una prima adicional cada mes por estos beneficios adicionales. Si tiene preguntas sobre las primas de su plan, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros y consulte la Sección 2.2 del Capítulo 4 para obtener más información. En algunas situaciones su prima del plan podría ser menos Hay un programa para ayudar a la gente que tiene recursos limitados a pagar sus medicamentos. El programa Ayuda Adicional (Extra Help) ayuda a las personas con recursos limitados a pagar sus medicamentos. En la Sección 7 del Capítulo 2 se le explica más sobre este programa. Si califica, quizás pueda reducir su prima mensual del plan al inscribirse en el programa. Si ya está inscrito y está recibiendo ayuda de este programa, la información sobre las primas en este folleto Evidencia de Cobertura no le corresponde a usted. Le enviaremos un documento , los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (TTY 711)

18 14 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan titulado Evidence of Coverage Rider for People Who Get Extra Help Paying for Prescription Drugs, o Cláusula adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben Ayuda Adicional para sus medicamentos con receta (también conocida como Cláusula Adicional de Subsidio para personas de bajos ingresos o Cláusula Adicional LIS ) en el cual se explica su cobertura de los medicamentos con receta. Si no tiene esta cláusula adicional para el 31 de diciembre de 2013, llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros y pida la Cláusula Adicional LIS ( LIS Rider ). Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto. En algunas situaciones su prima del plan podría ser más En algunas situaciones su prima del plan podría ser más que la cantidad indicada anteriormente en esta sección. A continuación se describe esta situación: A algunos miembros se les requiere que paguen un recargo por inscribirse tarde porque no se afiliaron a un plan de medicamentos con receta de Medicare cuando calificaron por primera vez o porque pasaron un período continuo de 63 días o más en que no tuvieron cobertura acreditable de medicamentos con receta. ( Acreditable significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, cuando menos el equivalente a la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare). A esos miembros se les agrega a la prima mensual de nuestro plan el recargo por inscribirse tarde. La cantidad de su prima será la prima mensual del plan más la cantidad de su recargo por inscribirse tarde. Si tiene que pagar el recargo por inscribirse tarde, la cantidad del recargo dependerá de cuánto tiempo esperó antes de inscribirse en la cobertura para medicamentos con receta o cuántos meses estuvo sin cobertura de medicamentos con receta después de que calificara para la inscripción. En la Sección 9 del Capítulo 6 se explica el recargo por inscribirse tarde. Si le aplican un recargo por inscribirse tarde y no lo paga, se le podría cancelar la afiliación a nuestro plan. Muchos miembros tienen que pagar otras primas de Medicare Además de pagar la prima mensual del plan, a muchos miembros se les requiere que paguen otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anteriormente, para satisfacer los requisitos de nuestro plan debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan (aquellos que no satisfacen los requisitos para la Parte A sin primas) pagan una prima por la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare. Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro de nuestro plan. Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a sus ingresos anuales. Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o personas casadas que declaran por separado) o de $170,000 o más para parejas casadas, debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por su cobertura de la Parte D de Medicare. Si se le requiere que pague una cantidad adicional y no la paga, se cancelará su membresía en nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta. Si tiene que pagar una cantidad adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta notificándole la cantidad adicional que deberá pagar. kp.org

19 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan 15 Si desea más información sobre las primas de la Parte D basadas en los ingresos, consulte la Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. También puede visitar en la web o llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, puede llamar al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al En su ejemplar de Medicare & You 2014 (Medicare y Usted 2014) se le proporciona información sobre las primas de Medicare en la sección titulada 2014 Medicare Costs (Costos de Medicare para el 2014). En ella se explica la manera en qué difieren las primas de la Parte B y de la Parte D para personas con diferentes ingresos. Todas las personas que tienen Medicare reciben un ejemplar de Medicare & You cada año en el otoño. Las personas que son nuevas en Medicare lo reciben en un mes de haberse inscrito. También puede bajar una copia de Medicare & You 2014 del sitio web de Medicare ( o bien puede solicitar un ejemplar impreso llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.2 Hay varias maneras en que puede pagar su prima del plan Hay tres maneras en que puede pagar su prima del plan. Pagará con cheque (Opción 1) a menos que nos diga que quiere que retiremos la prima automáticamente de su banco (Opción 2) o de su cheque del Seguro Social (Opción 3). Para inscribirse en la Opción 2 o en la Opción 3 o para cambiar su selección en cualquier momento, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros y díganos qué opción desea. Si decide cambiar el método de pago de su prima, el cambio puede tardar hasta tres meses para que entre en vigor. Durante el trámite del nuevo método de pago usted debe asegurarse de pagar su prima del plan a tiempo. Opción 1: Puede pagar con cheque Puede decidir pagar con cheque y enviarnos su prima mensual del plan directamente a nosotros. Le enviaremos una factura antes del día 15 del mes anterior al mes de cobertura. Tenemos que recibir su cheque a nombre de Kaiser Permanente a más tardar el último día del mes anterior al mes de cobertura, en la siguiente dirección: Kaiser Permanente P.O. Box 7165 Pasadena, CA Nota: No puede pagar en persona. Si su banco no acepta su pago, le cobraremos un cargo por cheque devuelto. Opción 2: Puede inscribirse en el plan de transferencia electrónica de fondos (EFT) En lugar de pagar con cheque, puede pedir que le retiren la prima mensual del plan automáticamente de su cuenta bancaria. Por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para que le informen cómo iniciar o cancelar los pagos automáticos de su prima del plan y otros detalles sobre esta opción, como por ejemplo la fecha en que harán el retiro mensual , los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (TTY 711)

20 16 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan Opción 3: Puede pedir que retiren la prima de nuestro plan de su cheque mensual del Seguro Social Puede pedir que retiren la prima de nuestro plan de su cheque mensual del Seguro Social. Llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para obtener más información sobre cómo pagar sus primas mensuales del plan de esta manera. Con gusto le ayudaremos a tramitar esta opción. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto. Qué puede hacer si tiene dificultades para pagar su prima del plan? La fecha límite para que recibamos el pago de su prima del plan es el último día del mes anterior al mes de cobertura. Si no hemos recibido el pago de su prima a más tardar el último día del mes anterior al mes de cobertura, le enviaremos un aviso para informarle que su membresía del plan cesará si no recibimos el pago de su prima en un plazo de dos meses. Si tiene dificultades para pagar su prima del plan a tiempo, por favor llame a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros para saber si podemos remitirlo a programas que le ayudarán con el pago de su prima del plan. Los números de teléfono de nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros se encuentran en la contraportada de este folleto. Si suspendemos su membresía en nuestro plan porque no pagó las primas del plan, es posible que no pueda recibir la cobertura de la Parte D sino hasta el año siguiente, si se inscribe en un plan nuevo durante el período anual de inscripciones. Durante el período anual de inscripciones podría afiliarse a un plan de medicamentos con receta independiente o a un plan de salud que también proporciona cobertura de medicamentos. (Si pasa más de 63 días sin cobertura acreditable de medicamentos, es posible que tenga que pagar un recargo por inscribirse tarde durante todo el tiempo que tenga la cobertura de la Parte D). Si suspendemos su membresía porque no pagó sus primas del plan, tendrá cobertura de salud con el programa Medicare Original. Cuando suspendamos su membresía, es posible que aún nos deba las primas que no pagó. Tenemos el derecho de recuperar el pago de las primas que deba. En el futuro, si desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro plan que ofrezcamos), necesitará pagar la cantidad que debe antes de poder inscribirse. Si piensa que suspendimos su membresía erróneamente, tiene derecho a pedirnos que reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. En la Sección 10 del Capítulo 9 de este folleto se le explica cómo presentar una queja. Si tuvo una emergencia fuera de su control que causó que no pagara sus primas dentro de nuestro período de gracia, puede pedir a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4.3 Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? No. No se nos permite cambiar la cantidad que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año, le informaremos al respecto en septiembre y los cambios entrarán en vigor el 1 de enero. kp.org

21 Capítulo 1: Lo primero que debe saber como miembro de nuestro plan 17 Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede si llega a satisfacer los requisitos para el programa Ayuda Adicional o si deja de satisfacer los requisitos de dicho programa durante el año. Si un miembro reúne los requisitos para Ayuda Adicional con el costo de los medicamentos con receta, el programa Ayuda Adicional pagará parte de la prima mensual del plan del miembro. Así es que un miembro que llega a satisfacer los requisitos de Ayuda Adicional durante el año comenzaría a pagar menos para su prima mensual. Asimismo, un miembro que deja de satisfacer los requisitos durante el año tendrá que comenzar a pagar su prima mensual completa. En la Sección 7 del Capítulo 2 encontrará más información sobre el programa Ayuda Adicional. SECCIÓN 5. Mantenga actualizado su expediente de membresía del plan Sección 5.1 Cómo puede ayudarnos a tener información exacta sobre usted Su expediente de membresía tiene información de su formulario de inscripción que incluye su dirección y número de teléfono. Muestra su cobertura específica del plan y el nombre de su proveedor de atención primaria. Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red deben tener información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red usan su expediente de membresía para saber cuáles servicios y medicamentos tienen cobertura y las cantidades del costo compartido para usted. Es por eso que es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada. Notifíquenos los siguientes cambios: Cambios de nombre, dirección o número de teléfono. Cambios en otras coberturas de seguro médico que tenga (por ejemplo de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación a los trabajadores o Medicaid). Si tiene reclamaciones de responsabilidad civil, como reclamaciones de un accidente automovilístico. Si ha sido admitido a un centro para la tercera edad. Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red. Si cambia la parte designada responsable por usted (como por ejemplo un cuidador). Si está participando en un estudio de investigación clínica. Si esta información cambia de alguna manera, notifíquenoslo llamando a nuestro Centro de Contacto de Servicios a los Miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto). También es importante que llame a las oficinas del Seguro Social si usted se muda o si cambia de dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto para las oficinas del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo , los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (TTY 711)