NOTIFICACIÓN DE CAMBIO DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS PARA 2016

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1 NOTIFICACIÓN DE CAMBIO DEL SUPLEMENTO DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS PARA 2016 (PLANES DE MEDICARE ADVANTAGE) WELLCARE/ OHANA/EASY CHOICE WellCare/Easy Choice Access (HMO SNP), WellCare Choice (HMO/HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/HMO-POS), WellCare Essential (HMO/HMO-POS), WellCare/ Ohana Liberty (HMO SNP), WellCare Reserve (HMO), WellCare Rx (HMO), WellCare Select (HMO SNP), WellCare/ Ohana Value (HMO/HMO-POS) Esta es una lista de los cambios que han ocurrido en nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y llame a WellCare/ Ohana/Easy Choice al número de teléfono indicado en su Lista Amplia de Medicamentos si tiene alguna pregunta. Usted puede obtener una determinación de cobertura actualizada o una excepción a una determinación de cobertura visitando nuestro sitio web en o o llamando al número de teléfono indicado en su Lista Amplia de Medicamentos. Para información sobre los costos compartidos, por favor consulte su Evidencia de Cobertura. Y0070_NA028274_WCM_FOR_SPA_FINAL_02 CMS Approved WellCare 2016 NA_08_16 NA6V02FOR78276S_0816

2 Archivo de la lista de medicamentos: Fecha de Vigencia: 4/1/2016 Versión de la lista de medicamentos: 9 Nombre del medicamento AVODART, CÁPSULA, 0.5 MG dutasteride, cápsula, 0.5 MG, en el Nivel 4 con QL (30 cápsulas para 30 días) foscarnet sodium, solución intravenosa, 24 mg/ml valganciclovir, tableta, 450 MG, en el Nivel 5^ GLEEVEC, TABLETA, 100 MG imatinib mesylate, tableta, 100 MG, en el Nivel 5^ con PA GLEEVEC, TABLETA, 400 MG imatinib mesylate, tableta, 400 MG, en el Nivel 5^ con PA JALYN, CÁPSULA, MG dutasteride-tamsulosin hcl, cápsula, MG, en el Nivel 4 con QL (30 cápsulas para 30 días) MEGACE ES, SUSPENSIÓN, 625 MG/5 ML megestrol acetate, suspensión, 625 MG/5 ML, en el Nivel 5^ con PA NAMENDA, SOLUCIÓN, 10 MG/5 ML memantine hcl, solución, 2 MG/ML, en el Nivel 3 con PA 2

3 Nombre del medicamento NAMENDA, TABLETA, 10 MG NAMENDA, TABLETA, 5 MG ORAP, TABLETA, 1 MG ORAP, TABLETA, 2 MG TARGRETIN, CÁPSULA, 75 MG XENAZINE, TABLETA, 12.5 MG XENAZINE, TABLETA, 25 MG ZYVOX, SUSPENSIÓN RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML memantine, tableta, 10 MG, en el Nivel 4 con PA memantine, tableta, 5 MG, en el Nivel 4 con PA pimozide, tableta, 1 MG, en el Nivel 4 pimozide, tableta, 2 MG, en el Nivel 4 bexarotene, cápsula, 75 MG, en el Nivel 5^ con PA tetrabenazine, tableta, 12.5 MG, en el Nivel 5^ con PA, QL (240 tabletas para 30 días) tetrabenazine, tableta, 25 MG, en el Nivel 5^ con PA, QL (120 tabletas para 30 días) linezolid, suspensión reconstituida, 100 MG/5 ML, en el Nivel 5^ Medicamentos de marca- LETRA MAYÚSCULA, Medicamentos genéricos- letra minúscula, LA = Acceso limitado, NM = No disponible para servicio por correo, PA = Autorización previa, B/D = Cubierto por la Parte B o D de Medicare, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días 3

4 Archivo de la lista de medicamentos: Fecha de Vigencia: 5/1/2016 Versión de la lista de medicamentos: 10 Nombre del medicamento ARALAST NP, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 800 MG ARALAST NP, SOLUCIÓN INTRAVENOSA RECONSTITUIDA, 1000 MG, 500 MG, en el Nivel 5^ con PA; LA AUVI-Q, INYECCIÓN, 0.15 MG/0.15 ML a partir del 05/01/2016. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): EPIPEN, en el Nivel 3 AUVI-Q, INYECCIÓN, 0.3 MG/0.3 ML a partir del 05/01/2016. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): EPIPEN, en el Nivel 3 diltzac, cápsula de liberación prolongada, 120 mg diltzac, cápsula de liberación prolongada, 180 mg diltzac, cápsula de liberación prolongada, 240 mg taztia xt, cápsula de liberación prolongada, 120 MG; diltiazem hcl, perlas en cápsula de liberación prolongada, 120 MG, en el Nivel 3 taztia xt, cápsula de liberación prolongada, 180 MG; diltiazem hcl, perlas en cápsula de liberación prolongada, 180 MG, en el Nivel 3 taztia xt, cápsula de liberación prolongada, 240 MG; diltiazem hcl, perlas en cápsula de liberación prolongada, 240 MG, en el Nivel 3 4

5 Nombre del medicamento diltzac, cápsula de liberación prolongada, 300 mg LACLOTION, LOCIÓN PARA USO EXTERNO 12 % levobunolol hcl, solución oftálmica, 0.25 % lomustina, cápsula, 10 mg lomustina, cápsula, 100 mg lomustina, cápsula, 40 mg MY WAY, TABLETA, 1.5 MG NEXT CHOICE, TABLETA DE DOSIS ÚNICA, 1.5 MG taztia xt, cápsula de liberación prolongada, 300 MG; diltiazem hcl, perlas en cápsula de liberación prolongada, 300 MG, en el Nivel 3 ammonium lactate, loción para uso externo 12 %, en el Nivel 2 levobunolol hcl, solución oftálmica 0.5 %, en el Nivel 3 GLEOSTINE, CÁPSULA, 10 MG, en el Nivel 4 GLEOSTINE, CÁPSULA, 100 MG, en el Nivel 4 GLEOSTINE, CÁPSULA, 40 MG, en el Nivel 4 Medicamento retirado / Medicare dejará de cubrirlo / El levonorgestrel, tableta, 1.5 MG, en el Nivel 3 Medicamento retirado / Medicare dejará de cubrirlo / El levonorgestrel, tableta, 1.5 MG, en el Nivel 3 5

6 Nombre del medicamento tobramycin sulfate, solución salina intravenosa, mg/ml-% a partir del 04/01/2016. MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): tobramycin sulfate, solución inyectable, 80 mg/2 ml, en el Nivel 3 Medicamentos de marca- LETRA MAYÚSCULA, Medicamentos genéricos- letra minúscula, LA = Acceso limitado, NM = No disponible para servicio por correo, PA = Autorización previa, B/D = Cubierto por la Parte B o D de Medicare, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días 6

7 Archivo de la lista de medicamentos: Fecha de Vigencia: 8/1/2016 Versión de la lista de medicamentos: 13 Nombre del medicamento ZAZOLE, CREMA VAGINAL 0.4% terconazole, crema vaginal 0.4 %, en el Nivel 3 Medicamentos de marca- LETRA MAYÚSCULA, Medicamentos genéricos- letra minúscula, LA = Acceso limitado, NM = No disponible para servicio por correo, PA = Autorización previa, B/D = Cubierto por la Parte B o D de Medicare, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días 7

8 This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at , Monday Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. TTY users should call Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor, llame a nuestro número de Servicio al Cliente al , de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al Ohana Health Plan, un plan ofrecido por WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. WellCare (HMO/HMO-POS/HMO SNP) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Medicaid del estado. Easy Choice Health Plan (HMO SNP), una compañía de WellCare, es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare y un contrato del programa Medicaid de California. La inscripción en WellCare/ Ohana/ Easy Choice (HMO/HMO-POS/HMO SNP) depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. La lista de medicamentos, red de farmacias y/o red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. WellCare utiliza una lista de medicamentos. Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica del estado y Medicare. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor comuníquese con el plan para más detalles. P.O. Box Tampa, FL o