A partir del 1 de enero de 2017

Transcripción

1 Planes individuales y familiares Cigna Health and Life Insurance Company Connecticut General Life Insurance Company Cigna HealthCare of Arizona, Inc. Cigna HealthCare of Illinois, Inc. Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. Cigna Pharmacy Management Cambios en la Lista de medicamentos que requieren receta médica A partir del 1 de enero de 2017 A partir del 1 de enero de 2017, los siguientes medicamentos se considerarán de marca no preferida o no estarán cubiertos en la Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna. Para algunos de estos medicamentos de marca no preferida también es necesaria la aprobación de Cigna antes de que su plan de medicamentos que requieren receta médica los cubra. Debería consultar su lista de medicamentos en mycigna.com. Si al lado del nombre de su medicamento aparece la indicación PA (autorización previa), ST (Tratamiento escalonado), EDAD (requisito de edad) o QL (límite de cantidad), entonces necesita aprobación. Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Premiere Medicamento de marca no preferida Medicamentos no cubiertos* Productos ACCU-CHEK Accutrend Glucose Aggrenox Atelvia Atralin Avodart Axert Cordran Crestor Dibenzyline Enablex Evzio Frova Glyset Invega Juxtapid Lamictal Lamictal (azul) Lamictal (verde) dextroamphetamine-amphetamine ER ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, aspirin-dipyridamole risedronate tretinoin, gel (requiere autorización previa) dutasteride almotriptan flurandrenolide, crema rosuvastatin phenoxybenzamine darifenacin ER Narcan nasal frovatriptan miglitol paliperidone Repatha (requiere autorización previa) Cambios en la Lista de medicamentos de IFP con vigencia a partir del 1 de enero de 2017_Publicados en línea 09/16 1

2 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Premiere, cont. Medicamentos no cubiertos* Lamictal (naranja) Lamictal ODT Lamictal ODT (azul) Lamictal ODT (verde) Lamictal ODT (naranja) Lamictal XR Lamictal XR (azul) Lamictal XR (verde) Lamictal XR (naranja) Namenda Nuvigil Orap Oxistat Soft Touch Softclix Targretin Voltaren Xenazine Zyvox, suspensión Zyvox, comprimidos Addyi Adipex-P Alli Belviq benzphetamine Bontril PDM Bravelle Caverject Cetrotide chorionic gonadotropin Cialis clomiphene citrate Contrave Crinone Didrex diethylpropion diethylpropion ER Edex Endometrin Follistim AQ Ganirelix Acetate Gonal-F Gonal-F RFF memantine armodafinil pimozide oxiconazole, crema bexarotene diclofenac 1%, gel tetrabenazine (requiere autorización previa) linezolid, suspensión linezolid, comprimidos 2

3 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Premiere, cont. Gonal-F RFF Redi-ject Levitra Menopur Muse Novarel Ovidrel phendimetrazine tartrate phentermine Pregnyl Qsymia Regimex Saxenda Serophene Staxyn Stendra Suprenza ODT Xenical Medicamentos que requieren Autorización previa Carbaglu Cayston Daraprim Farydak Jublia Kuvan 500 mg, paquete en polvo Olysio Relistor Sirturo Technivie Medicamentos de Tratamiento escalonado Cimzia Myrbetriq Opana ER Toviaz Hable con su médico sobre la posibilidad de cambiar por un medicamento alternativo cubierto. dextroamphetamine-amphetamine ER, methylphenidate CD/ER/LA, dexmethylphenidate ER, dextroamphetamine ER Humira (requiere autorización previa), Enbrel (requiere autorización previa), Remicade (requiere autorización previa) ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, Granix, Zarxio ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, 3

4 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Premiere, cont. Medicamentos de Tratamiento escalonado Zetonna Medicamentos con límites de cantidad almotriptan malate Axert Brisdelle D3-50 Decara softgel Decara vegicap dihydroergotamine mesylate Exalgo Fosamax Plus D hydromorphone ER Imitrex Migranal Onmel optimal D3 oxycodone ER Oxycontin Sancuso sumatriptan vitamin D3 zolmitriptan ODT Zomig Zomig ZMT Zuplenz ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, Corticoesteroides nasales genéricos (p. ej., fluticasone) En estos medicamentos se agregaron o se modificaron límites de cantidad. Si su médico desea emitir una receta por una cantidad que supera lo que permite el plan, estará cubierta únicamente si su médico solicita y recibe la aprobación de Cigna. Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Plus Medicamento de marca no preferida Medicamentos no cubiertos* Productos ACCU-CHEK Accutrend Glucose Aggrenox Atelvia Atralin Avodart Axert Cordran dextroamphetamine-amphetamine ER ER), oxybutynin (normal o ER), darifenacin ER, aspirin-dipyridamole risedronate tretinoin, gel (requiere autorización previa) dutasteride almotriptan flurandrenolide, crema 4

5 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Plus, cont. Medicamentos no cubiertos* Crestor Dibenzyline Enablex Evzio Frova Glyset Invega Juxtapid Lamictal Lamictal (azul) Lamictal (verde) Lamictal (naranja) Lamictal ODT Lamictal ODT (azul) Lamictal ODT (verde) Lamictal ODT (naranja) Lamictal XR Lamictal XR (azul) Lamictal XR (verde) Lamictal XR (naranja) Namenda Nuvigil Orap Oxistat Soft Touch Softclix Targretin Voltaren Xenazine Zyvox, suspensión Zyvox, comprimidos Addyi Adipex-P Alli Belviq benzphetamine Bontril PDM Bravelle Caverject Cetrotide chorionic gonadotropin Cialis clomiphene citrate rosuvastatin phenoxybenzamine darifenacin ER Narcan nasal frovatriptan miglitol paliperidone Repatha (requiere autorización previa) memantine armodafinil pimozide oxiconazole, crema bexarotene diclofenac 1%, gel tetrabenazine (requiere autorización previa) linezolid, suspensión linezolid, comprimidos 5

6 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Plus, cont. Contrave Crinone Didrex diethylpropion diethylpropion ER Edex Endometrin Follistim AQ Ganirelix Acetate Gonal-F Gonal-F RFF Gonal-F RFF Redi-ject Levitra Menopur Muse Novarel Ovidrel phendimetrazine tartrate phentermine Pregnyl Qsymia Regimex Saxenda Serophene Staxyn Stendra Suprenza ODT Xenical Medicamentos que requieren Autorización previa Carbaglu Cayston Daraprim Farydak Kuvan 500 mg, paquete en polvo Relistor Sirturo Medicamentos de Tratamiento escalonado Cimzia Hable con su médico sobre la posibilidad de cambiar por un medicamento alternativo cubierto. dextroamphetamine-amphetamine ER, methylphenidate CD/ER/LA, dexmethylphenidate ER, dextroamphetamine ER Humira (requiere autorización previa), Enbrel (requiere autorización previa), Remicade (requiere autorización previa) 6

7 Lista de medicamentos que requieren receta médica de Cigna Rx Plus, cont. Medicamentos de Tratamiento escalonado Myrbetriq Opana ER Toviaz Zetonna Medicamentos con límites de cantidad almotriptan malate Axert Brisdelle D3-50 Decara softgel Decara vegicap dihydroergotamine mesylate Exalgo Fosamax Plus D hydromorphone ER Imitrex Migranal Onmel optimal D3 oxycodone ER Oxycontin Sancuso sumatriptan vitamin D3 zolmitriptan ODT Zomig Zomig ZMT Zuplenz Granix, Zarxio Corticoesteroides nasales genéricos (p. ej., fluticasone) En estos medicamentos se agregaron o se modificaron límites de cantidad. Si su médico desea emitir una receta por una cantidad que supera lo que permite el plan, estará cubierta únicamente si su médico solicita y recibe la aprobación de Cigna. 7

8 Listas de medicamentos que requieren receta médica del plan de 4 niveles de Cigna Rx Essential y del plan de 5 niveles de Cigna Rx Essential Medicamento de marca no preferida Medicamentos no cubiertos* Productos ACCU-CHEK Accutrend Glucose Aggrenox Dibenzyline Evzio Juxtapid Namenda Orap Soft Touch Softclix Targretin Xenazine Addyi Adipex-P Alli Belviq benzphetamine Bontril PDM Bravelle Caverject Cetrotide chorionic gonadotropin Cialis clomiphene citrate Contrave Crinone Didrex diethylpropion diethylpropion ER Edex Endometrin Follistim AQ Ganirelix Acetate Gonal-F Gonal-F RFF Gonal-F RFF Redi-ject dextroamphetamine-amphetamine ER Granix, Zarxio aspirin-dipyridamole phenoxybenzamine Narcan nasal Repatha (requiere autorización previa) memantine pimozide bexarotene tetrabenazine (requiere autorización previa) 8

9 Listas de medicamentos que requieren receta médica del plan de 4 niveles de Cigna Rx Essential y del plan de 5 niveles de Cigna Rx Essential, cont. Levitra Menopur Muse Novarel Ovidrel phendimetrazine tartrate phentermine Pregnyl Qsymia Regimex Saxenda Serophene Staxyn Stendra Suprenza ODT Xenical Medicamentos que requieren Autorización previa Carbaglu Cayston Farydak Kuvan 500 mg, paquete en polvo Relistor Sirturo Medicamentos de Tratamiento escalonado Cimzia Myrbetriq Opana ER Toviaz Zetonna Hable con su médico sobre la posibilidad de cambiar por un medicamento alternativo cubierto. dextroamphetamine-amphetamine ER, methylphenidate CD/ER/LA, dexmethylphenidate ER, dextroamphetamine ER Humira (requiere autorización previa), Enbrel (requiere autorización previa), Remicade (requiere autorización previa) Granix, Zarxio Corticoesteroides nasales genéricos (p. ej., fluticasone) 9

10 Listas de medicamentos que requieren receta médica del plan de 4 niveles de Cigna Rx Essential y del plan de 5 niveles de Cigna Rx Essential, cont. Medicamentos con límites de cantidad almotriptan malate Axert Brisdelle D3-50 Decara softgel Decara vegicap dihydroergotamine mesylate Exalgo Fosamax Plus D hydromorphone ER Imitrex Migranal Onmel optimal D3 oxycodone ER Oxycontin Sancuso sumatriptan vitamin D3 zolmitriptan ODT Zomig Zomig ZMT Zuplenz En estos medicamentos se agregaron o se modificaron límites de cantidad. Si su médico desea emitir una receta por una cantidad que supera lo que permite el plan, estará cubierta únicamente si su médico solicita y recibe la aprobación de Cigna. * Estos medicamentos no están cubiertos en su lista de medicamentos. Su plan de medicamentos que requieren receta médica exige la aprobación de Cigna para que estos medicamentos estén cubiertos. Si su médico considera que un medicamento alternativo no es adecuado para usted, podrá pedirle a Cigna que evalúe la posibilidad de aprobar la cobertura de su medicamento. Todos los productos y servicios de Cigna se brindan exclusivamente por subsidiarias operativas de Cigna Corporation, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company, Connecticut General Life Insurance Company, Cigna HealthCare of Arizona, Inc., Cigna HealthCare of Illinois, Inc., Cigna HealthCare of North Carolina, Inc. y Cigna HealthCare of Texas, Inc. El nombre de Cigna, el logo y otras marcas de Cigna son propiedad de Cigna Intellectual Property, Inc SP Cambios en la Lista de medicamentos de IFP con vigencia a partir del 10 de enero de 2017_Publicados en línea 09/16