Notificación de cambio del suplemento de la lista de medicamentos para 2017

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1 Estamos en esto juntos: Cuidado de la salud de calidad Notificación de cambio del suplemento de la lista de medicamentos para 2017 (Planes de Medicamentos con Receta) WellCare Prescription Insurance, Inc. WellCare Classic (PDP) WellCare Extra (PDP) Esta es una lista de los cambios que han ocurrido en nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y llame a WellCare al número de teléfono indicado en su Lista Amplia de Medicamentos si tiene alguna pregunta. Usted puede obtener una determinación de cobertura actualizada o una excepción a una determinación de cobertura visitando nuestro sitio web en o llamando al número de teléfono indicado en su Lista Amplia de Medicamentos. Para información sobre los costos compartidos, por favor consulte su Evidencia de Cobertura. Y0070_NA028274_WCM_FOR_SPA_FINAL_02 CMS Approved WellCare 2017 NA_04_17 PD7V02FOR81469S_0417

2 ID de la lista de medicamentos: Fecha de vigencia: 4/1/2017 Versión de la lista de medicamentos: 11 Nombre del medicamento A-HYDROCORT, SOLUCIÓN INYECTABLE Medicamento retirado / Discontinuado por el fabricante / El RECONSTITUIDA, 100 MG SOLU-CORTEF, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 250 MG, en el Nivel 4 ASACOL HD, TABLETA DE LIBERACIÓN RETARDADA, 800 MG AZILECT, TABLETA, 0.5 MG AZILECT, TABLETA, 1 MG CAFERGOT, TABLETA, MG CERVARIX, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR EPZICOM, TABLETA, MG NILANDRON, TABLETA, 150 MG NITROSTAT, TABLETA SUBLINGUAL, 0.3 MG mesalamine, tableta de liberación retardada, 800 mg, en el Nivel 4 rasagiline mesylate, tabletas, en el Nivel 3 rasagiline mesylate, tabletas, en el Nivel 3 ergotamine-caffeine, tableta, mg, en el Nivel 4 Medicamento retirado / Discontinuado por el fabricante / El GARDASIL 9, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR, en el Nivel 3; NM abacavir sulfate-lamivudine, tableta, mg, en el Nivel 5^ nilutamide, tableta, 150 mg, en el Nivel 5^ 2

3 Nombre del medicamento NITROSTAT, TABLETA SUBLINGUAL, 0.4 MG NITROSTAT, TABLETA SUBLINGUAL, 0.6 MG PLASMA-LYTE-56 EN D5W, SOLUCIÓN Medicamento retirado / Discontinuado por el fabricante / El INTRAVENOSA NORMOSOL-R EN D5W, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, en el Nivel 4 PROLONGADA, 150 MG PROLONGADA, 200 MG PROLONGADA, 300 MG PROLONGADA, 400 MG PROLONGADA, 50 MG quetiapine fumarate, tableta de liberación prolongada, 150 mg, en el Nivel 4; QL (30 tabletas por 30 días) quetiapine fumarate, tableta de liberación prolongada, 200 mg, en el Nivel 4; QL (30 tabletas por 30 días) quetiapine fumarate, tableta de liberación prolongada, 300 mg, en el Nivel 4; QL (60 tabletas por 30 días) quetiapine fumarate, tableta de liberación prolongada, 400 mg, en el Nivel 4; QL (60 tabletas por 30 días) quetiapine fumarate, tableta de liberación prolongada, 50 mg, en el Nivel 4; QL (120 tabletas por 30 días) stavudine, solución reconstituida, 1 mg/ml Medicamento retirado / Discontinuado por el fabricante / El medicamento genérico se retirará de la lista de medicamentos ZERIT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA, 1 MG/ML, en el Nivel 5^ 3

4 Nombre del medicamento TAMIFLU, CÁPSULA, 30 MG TAMIFLU, CÁPSULA, 45 MG TAMIFLU, CÁPSULA, 75 MG XOPENEX HFA, AEROSOL PARA INHALACIÓN, 45 MCG/ACT ZETIA, TABLETA, 10 MG levalbuterol tartrate, aerosol para inhalación, 45 mcg/act, en el Nivel 3; QL (30 g por 30 días) ezetimibe, tableta, 10 mg, en el Nivel 3 Medicamentos de marca- LETRA MAYÚSCULA, Medicamentos genéricos- letra minúscula, PA = Autorización previa, B/D = Cubierto por la Parte B o D de Medicare, QL = Límites de cantidad, ST = Terapia escalonada, LA = Acceso limitado, NM = No disponible para servicio por correo, ^ = El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días 4

5 ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). WellCare (PDP) es un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en WellCare (PDP) depende de la renovación del contrato. La lista de medicamentos, red de farmacias y/o red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá una notificación cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. P.O. Box Tampa, FL