Formulario para 2014

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1 Coventry Advantage (HMO) Advantra Advantage (HMO) Coventry Medicare Advantage Total Care (HMO) Advantra Total Care (HMO) Advantra Freedom (PPO) Advantra Freedom Plus (PPO) Coventry Total Care (PPO) Grupo de Empleador (HMO) Grupo de Empleador (PPO) De Coventry Health Care Formulario para 2014 (Lista de medicas cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN Este formulario está actualizado al 28/10/2014. Para conocer información más reciente o realizar consultas, comuníquese con Coventry Health Care al , (TTY/TDD 711), las 24 horas, los 7 días de la semana, o visite el sitio Coventry Health Care of Missouri, Inc., Coventry Health Care of Kansas, Inc. y Coventry Life and Health Insurance Company son planes de Atención Coordinada con contratos de Medicare. La inscripción en nuestro(s) plan(es) depende de la renovación del contrato. Y0022_PDPCCP_2014_1085_1921 aprobado el 8/2013 Identificación del formulario: 14265, Versión: 17 Última Actualización: 28/10/2014 RX-14-MOKS1

2 Nota a los afiliados: Este formulario cambió desde el año pasado. Consulte este docu para asegurarse de que aún contenga los medicas que usted toma. Cuando esta lista de medicas (formulario) dice nosotros, nos o nuestro(a) hace referencia a Coventry Health and Life Insurance Company, Coventry Health Care of Missouri, Inc. o Coventry Health Care of Kansas, Inc. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a Coventry Health Care. Este docu incluye una lista de los medicas (formulario) de nuestro plan, vigente al 28/10/2014. Para un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como la última fecha en que actualizamos el formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Generalmente usted debe usar las farmacias de la red para acceder a sus beneficios de medicas recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de Pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible disponer de este docu gratis en otras variantes de formato. Llame al (únicamente para usuarios de TTY/TDD: 711, Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, si necesita información plan en otro formato. Este docu puede estar disponible de forma gratuita en formatos alternativos. Por favor llame al (Los usuarios de TTY / TDD solamente: 711 Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones) 24 horas al día, 7 días a la semana si usted necesita información en otro formato Disponemos de esta información gratis en otros idiomas. Comuníquese con servicios para afiliados en el: Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711, Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones). Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al (TTY / TDD llame al 711 Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones), 24 horas al día, 7 días a la semana si usted necesita información en otro format. Cuál es el Formulario de Coventry Health Care? Un formulario es una lista de medicas cubiertos seleccionados por Coventry Health Care tras consultar a un equipo de proveedores de atención de salud, el cual representa las farmacoterapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Coventry Health Care cubrirá los medicas que aparecen en nuestro formulario siempre que el medica sea clínicamente necesario, la receta sea adquirida en una farmacia de la red de Coventry Health Care y se cumplan las demás reglas del plan. Para más información acerca de cómo adquirir sus medicas recetados, consulte su docu de Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de medicas)? Generalmente, si usted está tomando un medica incluido en nuestro formulario de 2014 que estaba cubierto a principios de año, no descontinuaremos ni reduciremos su cobertura de dicho medica durante el año de cobertura 2014, excepto cuando estuviera disponible un nuevo medica genérico más económico o si se divulgara información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medica. Otro tipo de cambios al formulario, como por ejemplo, la eliminación de un medica de nuestro formulario, no afectará a los afiliados que estén tomando actualmente el medica. Dichos A-3

3 medicas permanecerán disponibles al mismo nivel de gastos compartidos para aquellos afiliados que lo tomen en lo que resta del año de cobertura. Creemos que es importante que usted continúe teniendo acceso, durante el resto del año de cobertura, a los medicas del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o que podamos garantizar su seguridad. En caso de que eliminemos medicas de nuestro formulario, agreguemos la solicitud de una autorización previa, establezcamos límites en cuanto a la cantidad y/o apliquemos restricciones de terapia escalonada a un medica, o bien, traslademos el medica a un nivel de gastos compartidos más alto, debemos notificar a los afiliados que se vean afectados sobre este cambio al menos 60 días antes de la fecha en que el cambio entre en vigor, o bien, en el mo en que el afiliado solicite una reposición del medica, oportunidad en la que a dicha persona se le suministrará el medica en una cantidad suficiente para 60 días. Si la Administración de Alis y Medicas (FDA) considera que un medica de nuestro formulario no es apto para el consumo, o si el fabricante del medica retira el medica del mercado, nosotros inmediatamente sacaremos el medica de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman el medica. El formulario adjunto está actualizado al 28/10/2014. A fin de recibir información más reciente sobre los medicas cubiertos por Coventry Health Care, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la cubierta y en la contracubierta. En el caso de que a mediados del año se haga un cambio en el formulario (que no sea de rutina), tal como pasar un medica preferido del formulario a un nivel no preferido del formulario, añadir un requisito o límite de más a un medica, eliminar una dosis o cambiar un medica por una alternativa terapéutica añadiendo o eliminando un medica o modificando el nivel en que se encuentra a consecuencia de una alternativa terapéutica, notificaremos a usted por escrito el cambio (que no sea de rutina) en el formulario. Visite nuestro sitio web o consulte el informe mensual de Explicación de Beneficioss (EOB) en el caso de un cambio de formulario (que no sea de rutina). Además, actualizaremos el formulario nuestro que se puede buscar en línea. Cómo se usa el formulario? Hay dos formas de buscar su medica en el formulario: Problema de salud El formulario comienza en la página B-1. Los medicas en este formulario están agrupados por categorías, según el tratamiento de enfermedades en que se utilizan. Por ejemplo, los medicas utilizados para tratar una afección cardíaca aparecen en la categoría Agentes Cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza el medica, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página B-1. Después, busque su medica en la lista correspondiente a dicha categoría. Listado por orden alfabético Si no está seguro de cuál categoría buscar, deberá buscar su medica en el Índice que comienza en la página Índice-1. El Índice le ofrece una lista por orden alfabético de todos los medicas incluidos en este docu. En el Índice se relacionan tanto los medicas de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre allí su medica. Junto a su medica, verá el número de la página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medica en la primera columna de la lista. Qué son los medicas genéricos? Coventry Health Care cubre medicas tanto de marca como genéricos. Un medica genérico es un medica aprobado por la Administración de Alis y Medicas (FDA) que contiene el A-4

4 mismo ingrediente activo que el medica de marca. Por lo general, los medicas genéricos cuestan menos que los de marca. Qué son los medicas compuestos? Los medicas compuestos se componen de dos o más ingredientes y requieren una receta de un médico. Además, los medicas compuestos son preparados por un farmacéutico que mezcla varios ingredientes para personalizar el medica a fin de satisfacer sus necesidades médicas individuales. Los medicas compuestos generalmente tienen los mismos ingredientes activos que los medicas recetados genéricos y los medicas de marca, pero se diferencian en (a) la concentración, (b) los ingredientes inactivos, como conservantes, colorantes, azúcares y otros ingredientes inactivos que se encuentran en los medicas recetados normales y (c) la forma de presentación. El Plan solo cubre los compuestos cuando uno o más de los ingredientes del medica compuesto son reconocidos por Medicare como productos elegibles para medicas de la Parte D. El plan solo cubre un suministro para hasta 30 días por vez porque los medicas compuestos no tienen una fecha de vencimiento prolongada como los medicas de fabricación comercial. El gasto compartido del afiliado para un medica compuesto se basa en diversos factores. (1) Durante la fase de cobertura inicial del beneficio, el gasto compartido del afiliado se determina de acuerdo con el ingrediente individual del compuesto que se encuentre en el nivel más alto del formulario. (2) Durante la brecha de cobertura o la etapa catastrófica del beneficio, el gasto compartido del afiliado se basa en el diseño del beneficio y en los medicas individuales en el compuesto (para los detalles de beneficios vea el Aviso Anual de Cambios o el docu de Evidencia de Cobertura). Independientemente de la fase de beneficios, pueden aplicarse restricciones de medicas a los ingredientes individuales (ver abajo). Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicas cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden comprender: Autorización previa: Coventry Health Care exige que usted o su médico tengan autorización previa para adquirir determinados medicas. Esto significa que usted necesitará obtener una aprobación de Coventry Health Care antes de adquirir sus medicas recetados. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que Coventry Health Care no cubra los medicas. Límites en cuanto a la cantidad: Para determinados medicas, Coventry Health Care establece un límite en cuanto a la cantidad del medica que el plan cubrirá. Por ejemplo, Coventry Health Care no suministra más de 2 inhaladores por receta de ProAir HFA. Esto puede ser además del suministro estándar para un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Coventry Health Care exige que usted pruebe primero determinados medicas para tratar su problema de salud antes de cubrirle otro medica para ese padecimiento. Por ejemplo, si tanto el Medica A como el Medica B sirven para tratar su problema de salud, es posible que Coventry Health Care no cubra el Medica B a menos que usted pruebe primero el Medica A. Si el Medica A no da el resultado esperado, Coventry Health Care cubrirá entonces el Medica B. Usted puede averiguar si su medica tiene algún requisito o límite adicional consultando el formulario que comienza en la página B-1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicas cubiertos específicos visitando nuestra página en Internet. Nuestra información de contacto, así como la última fecha en que actualizamos el formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. A-5

5 Usted puede solicitar a Coventry Health Care que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedir una lista de otros medicas o medicas similares que pudieran tratar su problema de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Coventry Health Care? en la página A-5 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Se puede obtener un suministro a largo plazo prolongado hasta 90 días de todos los medicas en este formulario? Coventry Health Care solamente proporciona un suministro a largo plazo prolongado (hasta 90 días) de aquellos medicas en los que aparece la abreviatura 90D en la columna de Notas medica del formulario. Si en la columna Notas medica del formulario, el medica que usted necesita no tiene la abreviatura 90D, Coventry Health Care no proporcionará cobertura para el suministro prolongado. La cobertura de los medicas para los que no se indica 90D en la columna de Notas medica es la siguiente: Se cubrirá automáticamente un suministro de hasta 30 días por reposición de aquellos medicas de los cuales no se indique un límite con respecto a la cantidad. Los medicas que están normalmente restringidos a un suministro de 30 días incluyen las sustancias controladas por la FDA y los agentes de alto costo. Se cubrirá un suministro de hasta 30 días por reposición de aquellos medicas de los cuales se indique un límite respecto a la cantidad, salvo que se especifique otra cantidad de días en la nota límite de cantidad. Los medicas que normalmente están limitados a un suministro menor a 30 días incluyen medicas selectos usados para el dolor y algunos antibióticos ya que normalmente estos solamente se necesitan por un corto plazo para el tratamiento de un problema médico. Un ejemplo de un medica limitado a menos de 30 días por receta es vancomicina (nombre comercial Vancocin) en tabletas de 125 mg, el cual tiene un límite de cantidad de 56 cápsulas cada 14 días en la lista de medicas del formulario. Para más información sobre cómo leer este formulario, consulte la sección «Cómo leer la Lista de Medicas» en la página A-7. Qué son los medicas sin receta (OTC)? Los medicas OTC ( over-the-counter ) son aquellos que se venden sin receta, que generalmente no están cubiertos por un Plan de Medicas Recetados de Medicare. No obstante, Coventry Health Care cubre los medicas sin receta indicados en la siguiente tabla como parte de la Terapia Escalonada y cuando su médico u otro profesional le extienda una receta. Nosotros garantizamos un suministro de 30 días a todos los afiliados y un suministro de 31 días a los afiliados que están en cuidados prolongados. Su copago por estos medicas sin receta cubiertos es de $0, independientemente de la etapa en la que esté del beneficio de medicas recetados. El costo de estos medicas sin receta cubiertos no contará para el total de los costos en medicas de usted (o sea, el monto que usted paga no cuenta para la brecha de cobertura). Todos los medicas sin receta tienen límites en cuanto a la cantidad. A-6

6 Nombre del medica Forma Concentración Loratadina Tabletas 10 mg Loratadina Tabletas solubles 10 mg Loratadina Jarabe 5 mg/5 ml Loratadina y sulfato de pseudoefedrina Tabletas de 12 horas 5 mg/120 mg Loratadina y sulfato de pseudoefedrina Tabletas de 24 horas 10 mg/240 mg Cetirizina Tabletas 5 mg Cetirizina Tabletas 10 mg Cetirizina Tabletas masticables 5 mg Cetirizina Tabletas masticables 10 mg Cetirizina Jarabe 1 mg/ml Hidrocloruro de cetirizina y pseudoefedrina Tabletas de 12 horas 5 mg/120 mg Qué puedo hacer si mi medica no está en el formulario? Si su medica, la concentración del medica o la forma de dosificación del medica (ejemplos de formas de dosificación incluyen entre otras, tabletas de liberación prolongada, suspensión o inyección) no están incluidos en este formulario (lista de medicas cubiertos), usted deberá comunicarse primero con Servicio para Afiliados y confirmar que su medica, la concentración o la forma de dosificación no estén cubiertos. Si tiene preguntas sobre la cobertura, llame a Servicio al Afiliado. Nuestra información de contacto, así como la última fecha en que actualizamos el formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Si resulta que Coventry Health Care no cubre su medica, usted tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios para Afiliados que le proporcionen una lista de medicas similares que estén cubiertos por Coventry Health Care. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico o a la persona que extiende la receta y pídale que le recete un medica similar que esté cubierto por Coventry Health Care. Si lo prefiere, también puede llevar este formulario impreso a su próxima cita con el médico o con la persona que extiende la receta y preguntar a ellos si es posible usar otro medica en la lista del formulario para su afección. Usted puede solicitar a Coventry Health Care que haga una excepción y cubra su medica. Consulte a continuación cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de Coventry Health Care? Usted puede solicitar a Coventry Health Care que haga una excepción a sus reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos. Puede solicitar que cubramos su medica incluso si el mismo no está en nuestro formulario. De aprobarse su solicitud, este medica será cubierto a un nivel de gasto compartido predeterminado, y usted no podría pedirnos que le proporcionáramos el medica a un nivel más bajo de gasto compartido. Nos puede solicitar que cubramos un medica del formulario a un nivel más bajo de gasto compartido si dicho medica no está en el nivel de especialidad. De aprobarse su solicitud, esto reduciría el monto que usted tendría que pagar por su medica. A-7

7 Puede solicitar que renunciemos a las restricciones o límites de la cobertura en el caso de su medica. Por ejemplo, para algunos medicas, Coventry Health Care establece un límite en cuanto a la cantidad del medica que el plan cubrirá. Si su medica tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que no hagamos valer el límite y cubramos una mayor cantidad del medica. De aprobarse su solicitud, este medica será cubierto a un nivel de gasto compartido predeterminado, y usted no podría pedirnos que le proporcionáramos el medica a un nivel más bajo de gasto compartido. En general, Coventry Health Care solo aprobará su solicitud para una excepción si los medicas alternativos están incluidos en el formulario del plan, los medicas de gasto compartido más bajo o las restricciones adicionales en su uso no tuvieran la misma eficacia en el tratamiento de su padecimiento y/o pudieran causarle efectos clínicos adversos. Usted deberá comunicarse con nosotros para solicitar que tomemos una decisión inicial sobre la cobertura para hacer una excepción de restricción de uso, formulario o cambio de nivel de un medica. Cuando solicite una excepción de restricción de uso, formulario o de cambio de nivel de un medica, usted deberá presentar una declaración de su médico, o de quien extiende la receta, que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de quien extiende la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted, su médico o quien extiende la receta opina que la salud de usted podría dañarse gravemente si espera hasta 72 horas por una decisión. Si se le concede su solicitud para acelerar el proceso, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico o de quien extiende la receta. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar de medicas o solicitar una excepción? Como afiliado, nuevo o no, a nuestro plan, usted podría estar tomando medicas que no están en nuestro formulario. O es posible que esté tomando un medica que está en nuestro formulario, pero que la posibilidad suya de adquirirlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite una autorización previa nuestra para adquirir su medica recetado. Deberá hablar con su médico o con quien extiende la receta para decidir si le convendría cambiar a otro medica adecuado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario de modo que cubramos el medica que usted toma. Mientras no hable con su médico o con la persona que extiende la receta para decidir lo que más le conviene a usted, en determinados casos podemos cubrir sus medicas los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Cubriremos un suministro temporal a los nuevos afiliados (aquellos en el plan por menos de 90 días) o a los actuales afiliados sometidos a una terapia cuyo medica se retire del formulario o requiera de una nueva Autorización Previa o una modificación de la Terapia Escalonada con el nuevo año de beneficio. De cada uno de sus medicas que no aparezcan en el formulario o para los que su posibilidad de adquirirlos sea limitada, le cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta extendida por menos días, en cuyo caso autorizaremos despachos múltiples para suministrarle el medica por un total de hasta 30 días), al acudir a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días no pagaremos estos medicas aunque usted se hubiera afiliado al plan hace menos de 90 días. Cubriremos un suministro temporal a los nuevos afiliados (aquellos en el plan por menos de 90 días) o a los actuales afiliados sometidos a una terapia cuyo medica se retire del formulario o requiera de una nueva Autorización Previa o una modificación de la Terapia Escalonada con el nuevo año de beneficio. Si usted reside en una instalación de cuidados prolongados, le permitiremos la reposición de su A-8

8 medica recetado hasta recibir un suministro de transición de 91 días, coherente con el au del despacho (a menos que tenga una receta extendida por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicas durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si necesita un medica que no aparece en nuestro formulario, o si su posibilidad de adquirir los medicas es limitada, pero ya pasaron los 90 primeros días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medica (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. En el caso de los afiliados que estén cambiando de una rutina de tratamiento a otra (por ejemplo, al ser dado de alta de un hospital para ingresar en una instalación de cuidados prolongados o regresar a su domicilio), tanto el afiliado como el proveedor necesitarán utilizar nuestro proceso de excepción y apelación si los medicas no están en nuestro formulario. A los afiliados que ingresen en, o se les dé de alta de, una instalación de cuidados prolongados, se les autorizará un único suministro de emergencia de 31 días de aquellos medicas para los que el afiliado no haya recibido ya un suministro de transición. Además, el farmacéutico a cargo de despachar podrá anular las correcciones de reposiciones anticipadas, donde sea adecuado, a los afiliados que ingresen o sean dados de alta de una instalación de cuidados prolongados donde a los beneficiarios no se les permita llevarse a su nueva ubicación los medicas que les hayan despachado previamente. Para más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicas recetados de Coventry Health Care, consulte su docu de Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Coventry Health Care, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, así como la última fecha en que actualizamos el formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicas recetados, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las personas que utilizan dispositivos TTY/TDD deberán llamar al O visite Formulario de Coventry Health Care El formulario que comienza en la página B-1 le ofrece información de cobertura sobre los medicas cubiertos por Coventry Health Care. Si usted tiene alguna dificultad para encontrar su medica en la lista, consulte el Índice que comienza en la página Índice-1. Cómo leer la Lista de Medicas La lista de medicas del formulario, que comienza en la página B-1, se muestra en forma de tabla para facilitar su lectura. Los encabezamientos de columnas se ven así: A Nombre del medica B Notas medica C Coventry Health Care D Nivel E Notas plan A. La primera columna de la tabla es para el Nombre del medica. Esta columna incluirá la lista de medicas. Los medicas de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, COUMADIN) y los genéricos en cursivas minúsculas (por ejemplo, warfarina). A-9

9 B. La segunda columna se llama Notas medica. Esta columna incluirá los requisitos de cobertura del medica. Remítase a la columna de Notas plan para cualquier requisito adicional. C. Las columnas restantes son específicas del plan donde usted esté inscrito. El nombre y tipo del Plan aparecerán encima de las columnas de Nivel y Notas plan. Remítase a la cubierta del docu de Evidencia de Cobertura o a su tarjeta de identificación como afiliado para saber el nombre de su plan. D. La columna de Nivel define el tipo de medica y el nivel de copago y/o coaseguro. Remítase a la Explicación de los niveles de gastos compartidos en la página A-9 para informarse sobre los niveles de gastos compartidos y los niveles de cobertura. Además, para saber la cantidad exacta que usted paga por los medicas en cada nivel de gastos compartidos, consulte el Capítulo 6 Lo que usted paga por sus medicas recetados de la Parte D en su docu de Evidencia de Cobertura. E. La columna de Notas plan incluye los requisitos adicionales de cobertura del medica bajo un plan específico. Los requisitos que aparecen bajo las Notas plan se suman a aquellos relacionados bajo Notas medica. NOTAS SOBRE EL MEDICAMENTO La siguiente lista explica las abreviaturas que usted verá en la columna de Notas medica. Estos son los requisitos especiales que corresponden al medica en todos los casos donde el medica esté cubierto en el formulario. Parte B de Medicare v. Part D de Medicare B v D Este medica requiere de autorización previa para determinar si está cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. Para hacer la determinación, es posible que haya que presentar información que describa el uso del medica, cómo se adquirirá el medica y dónde será administrado. Medicas de alto riesgo HRM El plan reconoce que hay determinados medicas que son considerados de alto riesgo. Es posible que no sean convenientes para pacientes mayores o que puedan causar efectos secundarios perjudiciales. Lo alentamos a que hable con su médico o con quien extiende la receta, si se le receta uno de estos medicas para ver si hay otras alternativas disponibles para usted. Límites en cuanto a la cantidad QL El plan solo cubrirá una determinada cantidad de estos medicas para un copago/coaseguro o por un número de días definido. Por ejemplo, un medica cubierto hasta una tableta por día dirá «30 QY 30 DY», lo cual indica que se cubrirá una cantidad de 30 tabletas cada 30 días. Estos límites pudieran estar vigentes para asegurar un uso seguro y eficiente del medica. Si su médico o quien extiende la receta, le receta más de esta cantidad o piensa que el límite no es el correcto para la situación de usted, usted, su médico o quien extiende la receta puede pedirle al plan que cubra la cantidad adicional. Suministro prolongado de 90 días 90D El plan proporciona un suministro a largo plazo (prolongado) de hasta 90 días de estos medicas. A-10

10 NOTAS SOBRE EL PLAN La siguiente lista explica las abreviaturas que usted verá en la columna de Notas plan. Estos son los requisitos especiales que corresponden al medica en el formulario de su plan donde la nota está relacionada. Autorización previa PA Usted, su médico o la persona que extiende la receta debe proporcionar información adicional al plan antes de que el plan dé cobertura a este medica. El plan usa esta información para garantizar que el medica esté cubierto adecuadamente para problemas de salud elegibles por Medicare. En algunos casos, es posible que a usted se le pida probar otro medica del formulario antes de que el plan cubra el medica que usted está solicitando. Si usted no obtiene la aprobación, su medica pudiera no estar cubierto por el plan, y usted sería responsable de todo el costo. No incluido en el formulario NF Este medica no está incluido en el formulario. El plan no incluye este medica en el formulario. Usted, su médico o la persona que extiende la receta podría solicitar una excepción. Su médico o la persona que extiende la receta necesitará proporcionar una declaración de apoyo para una excepción. Terapia escalonada ST Hay alternativas a este medica que son de bajo costo, efectivas y clínicamente comprobadas para tratar el mismo problema de salud. El plan podría exigir que usted pruebe un medica alternativo para su problema de salud antes de que el plan cubra el medica que usted está solicitando. Si usted ya ha probado otros medicas o su médico o quien extiende la receta considera que otros medicas no son correctos para la situación de usted, usted, su médico o quien extiende la receta puede pedir al plan que cubra estos medicas solicitando una excepción mediante el proceso descrito en la página A-5. Explicación de los niveles de gastos compartidos Cada medica del formulario está en uno de los 5 niveles de gastos compartidos según el plan en que usted esté inscrito. Cuando revise la lista de medicas en la página B-1, la columna Nivel le indicará si el medica está en el Nivel 1, 2, 3, 4 o 5. En general, mientras más alto sea el nivel de gastos compartidos, más alto será también el costo del medica. He aquí cómo el plan define sus niveles de gastos compartidos: Planes de cinco (5) niveles - Coventry Health Care Nivel 1: Medicas genéricos preferidos Los medicas genéricos preferidos tienen los gastos directos más bajos para usted. Usted y su médico o quien extiende la receta debe decidir si los medicas del Nivel 1 son los adecuados para su tratamiento. Nivel 2 - Medicas genéricos no preferidos Algunos medicas del Nivel 2 tienen opciones de menor costo del Nivel 1 que usted podría considerar con su médico o quien extiende la receta. Nivel 3 - Medicas de marca preferidos Los medicas de marca preferidos tienen un menor gasto compartido que los medicas genéricos no preferidos y los medicas de marca no preferidos. Podría considerar pedirle a su médico o a quien extiende la receta que revise los medicas del Nivel 3 de la lista del formulario A-11

11 para ver si hay una alternativa de los medicas de marca no preferidos del Nivel 4. Nivel 4: Medicas de marca no preferidos Los medicas en este nivel incluyen aquellos de marca no preferidos junto con algunos genéricos no preferidos del plan. El costo de estos medicas generalmente es mayor que los medicas en los Niveles 1, 2 y 3. Al discutir sus necesidades de medicas recetados con su médico o con quien extiende la receta y mostrarle una copia de este formulario, usted y su médico o quien extiende la receta podrían encontrar alternativas de igual eficacia entre los medicas de marca de menor costo en el Nivel 3 y los genéricos de menor costo en los Niveles 1 y 2. Si usted, junto al médico o quien extiende la receta, solicita una excepción al formulario para un medica no incluido en el formulario (lista de medicas) y su solicitud es aprobada, el medica no incluido en el formulario será considerado del Nivel 4 y usted será responsable de pagar el costo del medica no incluido en el formulario como si fuera un medica del Nivel 4. Nivel 5 - Medicas de especialidad Los medicas en este nivel son de muy alto costo/exclusivos e incluyen tanto medicas de marca como genéricos. El plan no reduce el monto de gasto compartido para medicas en este nivel. Dónde puedo ver los costos reales correspondientes a los niveles de gastos compartidos? Para saber la cantidad exacta que usted paga por los medicas en cada nivel de gastos compartidos, consulte el Unidítulo 6 Lo que usted paga por sus medicas recetados de la Parte D en su docu de Evidencia de Cobertura. Si usted está en un programa que ayuda a pagar sus medicas, le enviaremos por correo postal un inserto titulado Cláusula adicional al docu de Evidencia de Cobertura para aquellas personas que reciben ayuda adicional para costear sus medicas recetados (Cláusula LIS) que le explica sobre su cobertura de medicas. Esta cláusula adicional también incluye el monto que usted paga por sus medicas en cada nivel de gastos compartidos. También puede comunicarse con Servicios al Afiliado a los teléfonos que aparecen en la cubierta del presente formulario para conocer sus gastos en esta situación. Farmacias preferidas de la red Ofrecemos un menor gasto compartido cuando usted elige comprar sus medicas recetados en una de nuestras farmacias preferidas de la red. Una lista de nuestras farmacias preferidas de la red aparece en nuestro Directorio de Proveedores/Farmacias de Coventry Health Care y en nuestro sitio web Farmacias no preferidas de la red Tenemos más de 65,000 farmacias en nuestra red en todo Estados Unidos y el Distrito de Columbia. Esto significa que usted puede adquirir sus medicas recetados cubiertos en cualquier farmacia de la red en el área incluso si está en viaje de negocios o de placer. Puede comprar sus medicas recetados en cualquier farmacia no preferida de la red, pero el monto que usted paga por dichos medicas recetados será levemente mayor que si los comprara en una farmacia preferida de la red. Consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias de Coventry Health Care para ver una lista completa de nuestras farmacias no preferidas o visite nuestro Directorio de Farmacias en nuestro sitio de Internet en Distribución limitada de algunos medicas Algunos medicas pudieran estar sujetos a una distribución limitada o a un acceso restringido. Esto significa que un medica pudiera solo estar disponible en determinadas farmacias. Tales farmacias A-12

12 despachan medicas restringidos por la FDA a determinadas localidades o que requieren de una manipulación, coordinación con el proveedor o capacitación para el uso que sean especiales. (Nota: Esta situación se presenta con muy poca frecuencia). Si tiene dificultad para encontrar una farmacia de la red donde adquirir un medica limitado por la FDA a farmacias selectas, comuníquese con Servicios al Afiliado a los números de teléfono que aparecen en la cubierta de este formulario. Medicas empaquetados para proporcionar un suministro por más días Algunos medicas son empaquetados por el fabricante para proporcionar un suministro mayor de 30 días, tal como la inyección de acetato de medroxiprogesterona. En tales casos, es posible que usted sea responsable de pagar múltiples copagos por una sola receta al adquirir un medica empaquetado que normalmente proporcionaría un suministro para más de 30 días. Para más información, llame sin cargo al número de Servicio al Afiliado que aparece en la cubierta. Reposiciones anticipadas Tenemos directrices en relación con la reposición demasiado anticipada de sus medicas recetados. Estas directrices están concebidas para su seguridad y para minimizar el uso excesivo, el desperdicio y la acumulación de los medicas recetados. En general, el plan no cubre las reposiciones anticipadas. Si intenta reponer una receta varios días antes (por ejemplo más de 7 días antes de cumplir los 30 días del suministro anterior) es posible que la reposición sea demorada debido al suministro del medica que usted ya tiene en su poder. Si usted habitualmente obtiene una receta unos días antes todos los meses, puede acumular un suministro adicional de su medica recetado. Nosotros hacemos un seguimiento de las recetas que usted habitualmente adquiere en un período de 6 meses para determinar si se está acumulando una cantidad excesiva de un medica recetado. Si hay acumulación, la reposición de su medica recetado puede ser demorada. Demoramos la reposición porque nos preocupa que haya afiliados que no puedan obtener sus medicas y también que haya casos en que el afiliado tiene una cantidad excesiva de su medica según lo que el médico indicó en la receta. Para evitar que la reposición de un medica se retrase, sería conveniente que siguiera las siguientes directrices: Tenga en cuenta que estas son simplemente directrices. Para una receta adquirida en farmacias minoristas para 30 días, pida la reposición cuando le quede un suministro para no más de siete (7) días. Para una receta pedida por correo para 30 días, pida la reposición varios días antes, para que reciba la reposición antes de que se le agote el medicamiento que usted tiene. Para una receta adquirida en farmacias minoristas o pedida por correo para 90 días, pida la reposición cuando le quede un suministro para no más de 14 días. La determinación de si su receta se despacha demasiado temprano se basa en varios factores, tales como: La receta original de su médico o de quien extiende la receta, incluyendo sus instrucciones de dosificación; Las reposiciones que haya comprado previamente del mismo medica recetado; y La cantidad de medica recetado que aún debe tener a mano, según sus reposiciones previas y las instrucciones de su médico o de quien extiende la receta sobre dosificación. A-13

13 Si usted pide una reposición en una farmacia de la red con mucha anticipación, se le dirá que espere hasta la fecha en que se permite la reposición. Si pide la reposición a través de nuestro servicio de pedidos por correo con mucha anticipación, dicho servicio podría retener la reposición hasta la fecha en que se permite. Si se le dice que es demasiado pronto para reponer su receta pero usted se quedó sin medicas (o ya casi no le queda) debido a un cambio en la forma en que su médico o la persona que extiende la receta le dijo que tomara el medica, tendrá que pedirle a su médico o a la persona que extiende la receta que le proporcione a su farmacia una nueva receta con las nuevas instrucciones. Qué hago si necesito reponer mi medica recetado antes de haber usado todo el suministro que tengo en casa porque voy a viajar? Si necesita reponer un medica recetado anticipadamente debido a un viaje dentro del país, recuerde que, para su comodidad, este plan tiene farmacias de la red en todos los estados. Puede transferir su receta, en conformidad con la legislación del estado, a una farmacia de la red cuando viaja dentro del país o puede presentar su tarjeta de seguro de medicas recetados y una nueva receta en la nueva farmacia cuando deba volver a reponer su medica. Cuando tenga planes de viajar dentro o fuera del país, asegúrese de aprovechar las opciones de suministro prolongado para los medicas elegibles para suministros de 90 días; es posible que con esto tenga un suministro de sus medicas que le dure todo el viaje. Sin embargo, si viaja a un destino internacional por un período prolongado de tiempo y ha agotado otras opciones incluyendo la reposición para 90 días, pida a su farmacia que se comunique con Servicio al Afiliado para solicitar asistencia. Consulte la página A-1 de este formulario para ver cómo comunicarse con Servicio al Afiliado. Vacunas Su beneficio de medicas recetados cubre las vacunas contra la meningitis, el herpes zóster (culebrilla), la difteria, el tétanos y otras. Algunas vacunas, como aquellas contra la gripe y la neumonía, están cubiertas por la Parte B de Medicare. El costo de las vacunas depende de dónde se las administren. Para la mejor cobertura, le recomendamos que se vacune en una farmacia de la red, si el estado donde usted reside lo permite. El cargo por administración (el costo del servicio que cobra el profesional de la salud por poner la vacuna) posiblemente sea menor, de modo que le podría ahorrar dinero a usted. Consulte en su docu de Evidencia de Cobertura la descripción de otros métodos de cobertura para las vacunas, así como información sobre cómo se paga por estas vacunas. Si no ve la vacuna que necesita en la lista de medicas, llame a Servicio para Afiliados a los números telefónicos indicados en la página A-1 de este formulario. Ellos pueden ver si la vacuna está cubierta y enviarle un formulario de reembolso si usted lo necesita. Pedido por correo Nos complace ofrecer servicios de pedidos por correo a todos nuestros afiliados. En general, nuestro servicio de pedido por correo está concebido para aquellos medicas que los afiliados deben tomar de manera constante. Es una excelente manera de comprar y recibir sus medicas. Mediante el pedido por correo, puede adquirir un suministro de 90 días de aquellos medicas indicados como 90D en la lista de medicas del formulario. Observe que la cantidad y/o los días de suministro real podrían variar para cada receta. Las instrucciones de su médico o de quien extiende la receta respecto a cómo tomar los medicas, las directrices estatales y federales para el suministro, o la manera en que se empaqueta el medica, pudieran afectar la cantidad y/o los días de suministro que usted puede recibir. Cuando pasa de su farmacia local al servicio de pedido por correo, asegúrese de tener en su poder un suministro suficiente de sus A-14

14 medicas recetados antes de enviar su próxima solicitud de reposición a la farmacia de pedido por correo. Plazo de entrega del pedido por correo El pedido hecho por primera vez generalmente se le entregará en el curso de 8 a 11 días después de que se reciba su pedido. Generalmente las reposiciones llegan en menos tiempo. Las reposiciones pedidas en Internet generalmente se entregan en el curso de 5 a 8 días después de que se reciba su pedido. Las recetas nuevas y renovadas que se envían por fax desde el consultorio de su médico o de la persona que extiende la receta generalmente se entregarán en 5 a 8 días. Cómo se envían los medicas? La mayoría de los medicas se envían a través del Servicio Postal de los Estados Unidos sin ningún cargo para usted. La mayoría de los medicas se envían a través del Servicio Postal de los Estados Unidos sin ningún cargo para usted. Los medicas que contienen determinadas sustancias controladas se envían a través de United Parcel Service (UPS). De ser necesario, usted puede solicitar un servicio de envío rápido por un cargo adicional. Qué sucede si necesito hablar con un farmacéutico? Nuestros farmacéuticos certificados están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana, para contestar cualquier pregunta acerca de sus medicas. Comuníquese con Servicio al Afiliado a los números de teléfono que aparecen en la página A-1 de este formulario. Cuánto debo pagar por el pedido por correo? El monto que usted paga por los medicas cubiertos a través de nuestro servicio de pedido por correo pudiera ser menor al de una compra efectuada en una farmacia de la red. Para conocer sus gastos compartidos en medicas comprados a través del pedido por correo, consulte el Unidítulo 6 Lo que usted paga por sus medicas recetados de la Parte D en su docu de Evidencia de Cobertura. Cancelación de su pedido Si desea cancelar su pedido, debe llamar inmediatamente a los números gratuitos de Servicio al Afiliado que aparecen al dorso de su tarjeta de identificación de afiliado. Solo puede cancelar un pedido antes de que su medica sea despachado. Si no llama y solicita que cancelemos su pedido, se le enviará su medica y se le cobrará el copago/coaseguro correspondiente. Tenga en cuenta además que los medicas correctamente despachados y enviados no pueden ser devueltos a la farmacia de pedidos por correo para recibir un reembolso o crédito, excepto si el envío fue nuestro error. Esta política se basa en parte en determinadas leyes federales y estatales sobre la forma correcta de despachar medicas recetados. Para más información sobre la política de cancelación de pedido por correo, comuníquese con Servicio al Afiliado al número de teléfono que aparece al dorso de su tarjeta de identificación. Puedo devolver mi medica y recibir un reembolso o crédito? Los medicas correctamente despachados y enviados no pueden ser devueltos a la farmacia de pedido por correo para recibir un reembolso o crédito, excepto si el envío fue nuestro error. Esta política se basa en parte en determinadas leyes federales y estatales sobre la forma correcta de despachar medicas recetados. Hacemos excepciones en caso de que el plan haya cometido un error. En dichos casos, podríamos solicitarle que nos devuelva el medica (asumiendo nosotros los gastos de envío), de modo que podamos destruirlo y reembolsarle o acreditarle cualquier cargo en que haya incurrido. A-15

15 Qué debo hacer con mis medicas vencidos o sin usar? Comuníquese con Servicio al Afiliado para recibir instrucciones generales sobre cómo deshacerse de sus medicas vencidos o sin usar. Colaboración con su médico o con quien extendió la receta Si recibimos una receta directamente de su médico u otro profesional que extiende recetas, colaboraremos con ellos para despacharle sus medicas. En algunos casos, si tenemos preguntas sobre su receta, podríamos comunicarnos con su médico o con quien la extendió, antes de que se la despachemos y enviemos. Para que usted esté bien informado de cualquier cambio en su receta hecho por su médico o por quien la extienda, comuníquese con su médico o con quien le recete antes de que se le despache y envíe el medica, de modo que sepa si hicieron cambios en su receta con los que usted no está de acuerdo. Si ya le enviaron el medica, no podremos aceptarlo si usted nos lo devuelve. No podemos aceptar la devolución de medicas recetados despachados adecuadamente a cambio de un crédito o reembolso. Sustitución del genérico Si su médico u otro profesional que recete le extiende una receta por un medica de marca, podríamos sustituirlo por uno genérico cuando sea adecuado y en cumplimiento de las leyes estatales. Por ejemplo, si su médico o quien recete le extiende una receta por un medica de marca (y se dispone de un genérico equivalente), pero no indicó "despáchese tal como fue indicado" ni "sólo medica de marca", podríamos despacharle en cambio el medica genérico equivalente, de estar permitido hacerlo. Para más información, consulte además el Unidítulo 5 "Utilizar la cobertura del plan para adquirir sus medicas recetados de la Parte D", Sección 4.2, " Qué tipo de restricciones son estas?", en su docu de Evidencia de Cobertura. Opciones disponibles de pago Usted puede pagar con tarjeta de crédito, cheque personal, transferencia electrónica de fondos o giro postal. No envíe dinero en efectivo. Si desea pagar con tarjeta de crédito, hay dos formas de configurar su cuenta para usar una tarjeta de crédito: Pago por única vez Si su pedido es mayor a $ y usted no incluyó su pago en su pedido, la farmacia de pedidos por correo le llamará por teléfono y le solicitará el pago antes de enviar su pedido. Si decide usar una tarjeta de crédito, esta se usará solo para este pago, salvo que usted nos conceda permiso para facturar sus pedidos futuros a dicha tarjeta. Cobro automático Con esta opción, todos los pedidos de medicas que no excedan los $ serán cobrados automáticamente a su tarjeta de crédito antes de enviarlos si usted ha solicitado la reposición automática de sus medicas. La farmacia de pedidos por correo se comunicará con usted y solicitará su autorización para pedidos que exceden los $ Tenga en cuenta que el envío será retenido hasta que el servicio de pedido por correo haya recibido su autorización para el pago de su pedido. Tramitación de solicitudes de pedido por correo al final del año de beneficios A menos que usted nos notifique lo contrario, las solicitudes de pedido por correo recibidas hacia el final del año de beneficios se procesarán para el año de beneficios en curso y sus montos de gastos directos reales (TrOOP) y de medicas se aplicarán a su actual año de beneficios. Si quiere que le procesemos su solicitud para el siguiente año de beneficios y no para el actual, nos debe notificar por escrito sobre su solicitud y pondremos su receta en espera para una fecha futura que no exceda de 90 días a partir de la fecha de su solicitud. A-16

16 My Online Services My Online Services es una herramienta segura basada en Internet con funciones que le permiten ver, estar al tanto y guardar la información personal de salud. A través de My Online Services, usted puede encontrar una farmacia cercana, dar seguimiento a sus medicas actuales y a su historial de recetas, dar seguimiento a sus reclamaciones y autorizaciones, tener acceso a información sobre sus beneficios de salud, buscar información clínica y relacionada con la salud, solicitar una tarjeta de identificación, actualizar su dirección y mucho más. Para inscribirse en My Online Services, usted debe ser un afiliado inscrito y el proceso de inscripción es fácil. Visite y haga clic en My Online Services en la parte superior de la pantalla. Usted necesitará su número de identificación de afiliado (al dorso de su tarjeta), su código postal, su fecha de nacimiento y su dirección de correo electrónico. A-17

17 Le interesa saber por qué nuestras farmacias de la red le dan automáticamente la versión genérica de un medica de marca? Aquí está la respuesta! La Administración de Alis y Medicas (FDA) se asegura de que todos los medicas genéricos son seguros y efectivos. La FDA somete cada medica genérico a un riguroso proceso de aprobación de múltiples etapas. La FDA exige el cumplimiento de estrictas normas de calidad y rendimiento, así como de fabricación y etiquetado. La FDA se encarga de que sea difícil llegar a ser un medica genérico en EE.UU., de modo que usted puede estar tranquilo que los medicas genéricos son seguros, efectivos y una opción de menor costo que los medicas de marca. Si usted actualmente toma medicas de marca, hable con su médico o con quien extiende la receta para ver si hay equivalentes genéricos disponibles para usted. No solo descubrirá que son seguros para usted e igualmente efectivos que los medicas de marca, sino también que su gasto compartido será menor. Visite llame al INFO-FDA ( ) para obtener más información. A-18

18 Nombre del medica Analgesics Analgesics butalbital/acetaminophen 50mg-325mg tab QL-360 QY 30 DY butalbital/acetaminophen/caffeine 50mg-325mg-40mg cap QL-360 QY 30 DY butalbital/acetaminophen/caffeine 50mg-325mg-40mg tab QL-360 QY 30 DY butalbital/asa/caffeine 50mg-325mg-40mg cap QL-180 QY 30 DY butalbital/aspirin/caffeine 50mg-325mg-40mg tab QL- Notas medica HRM; QL HRM; QL HRM; QL HRM; QL HRM; QL Comprehensive Formulary Nivel 180 QY 30 DY Opioid Analgesics, Long-acting fentanyl 100mcg/hr patch QL-15 PATCHES 30 DY QL 2 fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr patch QL 2 QL-10 PATCHES 30 DY methadone 10mg/ml conc oral 2 methadone 10mg/ml vial 3 methadone 5mg, 10mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 methadone 5mg/5ml, 10mg/5ml oral son 3 methadose 10mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 morphine sulfate 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, Notas plan 80mg, 100mg cap, 24hr QL-60 QY 30 DY QL 2 morphine sulfate er 15mg, 30mg, 60mg, 100mg, 200mg tab QL-120 QY 30 DY QL 2 OPANA ER 5MG, 7.5MG, 10MG, 15MG, 20MG, 30MG, 40MG TAB QL-60 QY 30 DY QL 3 OXYCONTIN 10MG, 15MG, 20MG, 30MG, 40MG, 60MG TAB12 QL-60 QY 30 DY QL 4 PA OXYCONTIN 80MG TAB12 QL-120 QY 30 DY QL 5 PA oxymorphone hcl er 7.5mg, 15mg, 30mg tab12 QL-60 QY 30 DY QL 2 Opioid Analgesics, Short-acting ABSTRAL 100MCG TAB, SUBL QL-120 QY 30 DY QL 4 PA ABSTRAL 200MCG, 300MCG, 400MCG, 600MCG, 800MCG TAB, SUBL QL-120 QY 30 DY QL 5 PA apap/codeine mg/5ml elixir QL-4950ML 30 DY QL 2 apap/codeine 300mg/15mg; 300mg/30mg; 300mg/60mg tab QL-390 QY 30 DY QL 2 ascomp/codeine 325mg-50mg-40mg-30mg cap HRM 4 butalbital/apap/caffeine/codeine 50mg-325mg-40mg- HRM; 30mg cap QL-180 QY 30 DY QL 4 butorphanol tart 10mg/ml aero 4 CAPITAL/CODEINE 120MG-12MG/5ML SUSP QL- 4950ML 30 DY QL 4 codeine sulfate 15mg, 30mg, 60mg tab 4 duramorph 0.5mg/ml; 1mg/ml ampul 2 B-1

19 Nombre del medica medica Nivel Notas plan endocet 325mg/5mg, 325mg/7.5mg, 325mg/10mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 endodan 325mg/4.835mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 fentanyl cit 200mcg, 400mcg, 600mcg, 800mcg, 1200mcg, 1600mcg oral buccal lpop QL-120 QY 30 DY QL 5 PA FENTORA 100MCG, 200MCG, 400MCG, 600MCG, 800MCG TAB QL-120 QY 30 DY QL 5 PA hydrocodone bit/apap 10mg/750mg tab QL-150 QY 30 DY QL 2 hydrocodone bitartrate/acetaminophen 2.5mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 hydrocodone/apap 5mg/325mg; 7.5mg/325mg; 10mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 hydrocodone/apap 5mg/500mg; 7.5mg/500mg; 10mg/500mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 hydrocodone/apap 7.5mg-500mg/15ml soln oral QL- 3600ML 30 DY QL 2 hydrocodone/apap 7.5mg/650mg; 10mg/650mg; 10mg/660mg tab QL-180 QY 30 DY QL 2 hydrocodone/apap 7.5mg/750mg tab QL-150 QY 30 DY QL 2 hydrocodone/ibuprofen 7.5mg/200mg tab 4 hydromorphone 1mg/ml, 2mg/ml syringe 2 hydromorphone 1mg/ml, 4mg/ml, 10mg/ml ampule 2 hydromorphone 2mg, 4mg, 8mg tab 2 HYDROMORPHONE HCL 1MG/ML SOLN 2 LAZANDA 100MCG, 400MCG SOLN QL-30 QY 30 DY QL 5 PA levorphanol tartrate 2mg tab 4 morphine sulfate 0.5mg/ml; 1mg/ml; 5mg/ml vial 2 morphine sulfate 10mg/5ml; 20mg/5ml; 100mg/5ml soln oral 2 morphine sulfate 15mg, 30mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 morphine sulfate 2mg/ml syr 2 morphine sulfate 5mg, 10mg, 20mg, 30mg supp rectal 2 nalbuphine 10mg/ml; 20mg/ml vial 4 ONSOLIS 200MCG, 400MCG, 600MCG, 800MCG, 1200MCG FILMTAB QL-120 QY 30 DY QL 5 PA oxycodone 10mg, 20mg, 30mg tab QL-180 QY 30 DY QL 2 oxycodone 20mg/ml conc oral 2 oxycodone 5mg, 15mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 oxycodone 5mg/5ml soln 2 oxycodone/apap 10mg/650mg tab QL-180 QY 30 DY QL 2 oxycodone/apap 2.5mg/325mg; 5mg/325mg; 7.5mg/325mg; 10mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 oxycodone/apap 5mg/500mg cap QL-240 QY 30 DY QL 2 oxycodone/apap 7.5mg/500mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 B-2

20 Nombre del medica medica Nivel Notas plan oxycodone/aspirin 4.835mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 oxycodone/ibuprofen 5mg/400mg tab QL-28 QY 7 DY QL 4 roxicet 5mg-325mg/5ml oral soln QL-1800ML 30 DY QL 3 roxicet 5mg/325mg tab QL-360 QY 30 DY QL 2 stagesic 5mg/500mg cap QL-240 QY 30 DY QL 2 tramadol 50mg tab 90D 2 tramadol/apap 37.5mg/325mg tab QL-240 QY 30 DY QL 4 Anesthetics Local Anesthetics lidocaine 2% jelly 2 lidocaine 2% soln 2 lidocaine 20mg/ml viscous soln 2 lidocaine 40mg/ml soln 2 lidocaine 5% oint 90D 2 lidocaine 5% patch QL-90 PATCHES 30 DY QL 2 lidocaine 5mg/ml, 10mg/ml vial 2 lidocaine/prilocaine 2.5%/2.5% cream 2 LIDODERM 5% PATCH QL-90 PATCHES 30 DY QL 3 Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr 333mg tab QL-180 QY 30 DY QL 4 CAMPRAL 333MG TAB QL-180 QY 30 DY QL 4 depade 50mg tab 2 disulfiram 250mg, 500mg tab 1 naltrexone 50mg tab 90D 2 VIVITROL 380MG SUSPENSION 5 PA Opioid Antagonists EVZIO 0.4MG/0.4ML AUTO-INJECTOR QL-0.80 QY 365DY QL 4 PA naloxone 0.4mg/ml; 1mg/ml syringe 1 SUBOXONE 2MG/0.5MG, 4MG/1MG, 8MG/2MG, 12MG/3MG FILM, SUBL QL-90 QY 30 DY QL 4 PA Smoking Cessation Agents buproban 150mg tab 90D 1 CHANTIX 0.5MG(11)-1MG(42) DOSE PACK QL-53 QY 30 DY QL 4 PA CHANTIX 0.5MG, 1MG TAB QL-60 QY 30 DY QL 4 PA NICOTROL NS 10MG/ML SPRAY QL-4 BOTTLES 30 DY QL 3 Anti-inflammatory Agents Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs CELEBREX 100MG CAP QL-30 QY 30 DY QL 4 B-3