NEW YORK 2010 RESUMEN DE BENEFICIOS

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1 NEW YORK 2010 RESUMEN DE BENEFICIOS S5580_10SB N7571

2 SECCIÓN UNA INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS PARA FIRST UA MEDICARE PART D - COBERTURA PARA RECETAS MÉDICAS (PDP) 1 DE ENERO DE DE DICIEMBRE DE 2010 ESTADOS: NEW YORK Gracias por su interés en el First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP). Nuestro plan es ofrecido por UNITED AMERICAN INSURANCE COMPANY, un Plan de cubertura con receta Medicare que contrata con el gobierno federal. Este Resumen de Beneficios le dice algunas características de nuestro plan. No lista cada droga que cubrimos, cada limitación, o la exclusión. Para conseguir una lista completa de nuestros beneficios, llamar por favor First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP) y pedir el Evidencia de Alcance. USTED TIENE ELECCIONES EN SU COBERTURA PARA RECETAS MÉDICAS DE MEDICARE Como un beneficiario de Medicare, usted puede escoger de opciones diferentes cobertura para recetas Médicas de Medicare. Una opción es de conseguir cobertura para recetas Médicas por un Plan Medicare de medicamentos recetado, como First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP). Otra opción es de conseguir su cobertura de farmacia por un Plan Medicare Advantage que ofrece cobertura de farmacia. Usted hace la elección. COMO PUEDO COMPARAR YO MIS OPCIONES? Los gráficos en en este de folleto listan importante beneficios de drogas. Usted puede utilizar este Resumen de Beneficios para comparar los beneficios que se of riecen por First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP) a los beneficios ofrecido por otros Planes medicamentos recetados de Medicare o Planes de Medicare Advantage que ofrecen cobertura para recetas Médicas. DONDE ESTA FIRST UA MEDICARE PART D - COBERTURA PARA RECETAS MÉDICAS (PDP) DISPONIBLE? El área de servicio para este plan incluye: Nueva York. Usted debe vivir en Nueva York para unir este plan. QUIEN TIENE DERECHO A UNIR? Usted puede unir este plan si usted tiene derecho a la Parte del Medicare UN y/o matriculado en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Si usted es matriculado en un MA coordinó el cuidado (SEGURO MEDICO GLOBAL o PPO) plan o un plan de MA PFFS que incluye Medicare de los medicamentos recetados, usted no puede matricularse en un PDP a menos que usted cancele del SEGURO MEDICO GLOBAL, PPO o plan de MA PFFS. Los enrolados en un honorario para servicio privado plan (PFFS) que no proporciona Cobertura de Medicare de los medicamentos recetados, ni un MA Cuenta de ahorros Médica (MSA) plan puede matricularse en un PDP. Los enrolados en un 1876 plan del Costo pueden matricularse en un PDP. CUBRE MI PLAN DROGAS DE PARTE O PARTE DE MEDICARE B D? First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP) no cubre drogas que son cubiertas bajo Parte B de Medicare recetado y distribido. Generalmente, nosotros sólo cubrimos drogas, las vacunas, productos biológicos y suministros médicos que son cubiertos bajo el Beneficio Medicamentos recetados de Medicare (Parte D) de y eso está en nuestro formulario. 2

3 DONDE PUEDO CONSEGUIR YO MIS PRESCRIPCIONES? First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP) ha formado una red de farmacias. Usted debe utiliza una farmacia de la red para recibir los beneficios de plan. Nosotros no pagaremos por sus recetas si usted utiliza una farmacia buera de la red, menos en ciertos casos. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en tiempo. Usted puede pedir una Guía de Farmacia o visitarnos en Nuestro número del Servicio de atención al cliente es listado a fines de esta introducción. QUE ES UN FORMULARIO DE FARMACIA? First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP) utiliza un formulario. Un formulario es una lista de drogas cubrió por su plan para encontrar las necesidades de pacientes. Podemos agregar periódicamente, para poder quitar o podemos hacer cambios a limitaciones de alcance en ciertas drogas o el cambio cuánto usted paga por una droga. Si hacemos cualquier cambio de formulario que limita a nuestros miembros capacidad de llenar sus prescripciones, nosotros notificaremos a los enrolados afectados antes que el cambio sea hecho. Nosotros le enviaremos un formulario a usted y usted puede ver nuestro formulario completo en nuestro Sitio web en firstuamedicarepartd.com. Si usted toma actualmente una droga que no está en nuestro formulario ni sujeto a requisitos o límites adicionales, usted puede conseguir un suministro temporario de la droga. Usted nos puede contactar para solicitar que una excepción o el interruptor a una droga alternativa listaron en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si usted puede conseguir un suministro temporario de la droga o para más detalles acerca de nuestra poliza de transición de droga. QUE DEBO HACER YO SI TENGO OTRO SEGURO ADEMAS DE MEDICARE? Si usted tiene un Medigap (Seguro de Suplemento de Medicare) la poliza que incluye cobertura de medicamento recetados, usted debe contactar a su Emisor de Medigap para permitirles saber que usted ha unido un Plan de Medicamentos recetado de Medicare. Si usted decide mantener su poliza actual de Medigap, su Emisor de Medigap quitará la porción de alcane de farmacia de su poliza de Medigap. Esto ocurrirá al la fecha de vigencia de su alcance de Plan de Medicamentos recetado de Medicare. Su Emisor ajustará su prima. Llame a su Emisor de Medigap para detalles. Si usted o su esposo tiene, o puede conseguir, cobertura de grupo de empleador, usted debe hablar con su empleador para averiguar cómo sus beneficios serán afectados si usted une First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP). Consiga esta información antes que usted decida matricularse en este plan. COMO PUEDO CONSEGUIR YO AYUDA EXTRA CON MIS COSTOS DE PLAN DE FARMACIA? Si usted califica para la ayuda extra con sus costos de plan de Medicamentos recetados de Medicare, su prima y los costos en la farmacia serán más bajos. Cuándo usted une First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP), Medicare nos dirá cuánto exceso lo ayuda. Entonces permitiremos que usted sepa la cantidad que usted pagará. Si usted no consigue esta ayuda extra que usted puede ver si usted califica llamando Medicare ( ). Los usuarios de TTY/TTD deben llamar

4 CUALES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos Planes medicamentos recetados de Medicare concuerdan en permanecer en el programa por un año lleno a la vez. Cada año, los planes deciden si continuar para otro año. Incluso si un Plan de Medicamentos recetados de Medicare deje el programa, usted no perderá cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar, le debe enviar una carta por lo menos 60 días antes que su cobertura terminará. La carta explicará sus opciones para cobertura de Medicamentos recetados de Médicas de Medicare en su área. Cuando un miembro de First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP) usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura, que incluye el derecho de solicitar una excepción, el derecho de archivar una atracción si negamos cobertura para una farmacia, y el derecho de archivar una queja. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura si usted desea que nosotros cubramos una droga de Parte D que usted cree debe ser cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted nos puede preguntar para una excepción si usted cree que usted necesita una droga que no está en nuestra lista de cubrió drogas o cree que usted debe conseguir una droga no-preferido en un costo incurrido más bajo. Usted también puede pedir una excepción para costar utilización reglas, como un límite en la cantidad de una droga. Si usted piensa que usted necesita una excepción, usted nos debe contactar antes que usted trate de llenar su receta en una farmacia. Su médico debe proporcionar una declaración para apoyar su petición de excepción. Si negamos alcance para su fármacia (drogas), usted tiene el derecho de apelar y pedir que nosotros revisar nuestra decisión. Por último, usted tiene el derecho de archivar una queja si usted tiene ningún tipo del problema con nosotros ni con uno de nuestras farmacias de la red que no implican cobertura para un fármaco. Si su problema implica calidad del cuidado, usted también tiene el derecho de archivar una queja con la Organización de Mejora de Calidad (QIO) para su estado: Island Peer Review Organization - IPRO 1979 Marcus Avenue, Suite 105 Lake Success, NY Local: Tollfree: QUE ES UNA GESTION DE TERAPIA DE MEDICINA (MTM) PROGRAMA? Una Gestión de la Terapia de la Medicina (MTM) Programa es un servicio libre que podemos ofrecer. Usted puede ser invitado a tomar parte en un programa diseñado para sus necesidades específicas de la salud y la farmacia. Usted puede decidir no participar pero es recomendado que usted tomara ventaja llena de esto cubrió el servicio si usted es seleccionado. Contacte First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP) para más detalles. PLAN CALIFICACIONES El programa del Medicare valora cómo bien planes realizan en categorías diferentes (por ejemplo, discerniendo y para prevenir enfermedad, las calificaciones de pacientes y servicio de atención al cliente). Si usted tiene acceso a la web, usted puede utilizar los instrumentos web en y seleccionar Compara Medicare Planes de Fármaco o Compara la Salud Planes y Políticas de Medigap en Su Area comparar las calificaciones de plan para planes de Medicare en su área. Usted también nos puede llamar directamente en en obtener una copia de las calificaciones de plan para este plan. Los usuarios de TTY llaman

5 Llame por favor Servicio de atención al cliente para más información sobre First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP). Visítenos en o, nos llama: Las Horas del Servicio de cliente: 8:00am - 8:00pm miembros Orientales, Actuales y futuros deben llamar (TTY/TDD ) Para más información sobre Medicare, llama por favor Medicare en MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar Usted puede llamar las 24 horas del día, 7 días una semana. O, visita en la web. Si usted tiene las necesidades especiales, este documento puede estar disponible en otros formatos. LA SECCIÓN DOS - RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIO FIRST UA MEDICARE PART D CATEGORIA COBERTURA DE MEDICAMENTOS CON RECETA La mayor parte de los medicamentos no está cubierta por Medicare original. Puede agregar cobertura de medicamentos con receta a Medicare original si se afilia al Plan de recetas médicas de Medicare o puede obtener toda la cobertura de Medicare, incluyendo cobertura de medicamentos con receta si se afilia a un plan Medicare Advantage o a un plan Medicare Cost que ofrezca cobertura de medicamentos con receta. Fármacias Las primas mensuales para Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP) es $ Medicamentos cubiertos por Medicare Part D General Este plan utiliza un formulario de medicamentos aprobados. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en Se pueden aplicar costos de desembolso personal distintos para las personas que - tienen ingresos limitados, - viven en instituciones de atención a largo plazo o - tienen acceso a instituciones indígenas/tribales/urbanas (Servicio de salud indígena). El plan ofrece cobertura nacional para recetas médicas dentro de la red (es decir, esto incluiría los 50 estados y DC). Esto significa que pagará el mismo costo compartido por un medicamento con receta si lo obtiene en una farmacia de la red, fuera del área de servicio del plan (por ejemplo, cuando viaja). Los costos anuales totales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos pagados por usted y su plan. El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su afección antes de cubrir un medicamento distinto para la misma afección. 5

6 Algunos medicamentos tienen límites de cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de la cobertura de medicamentos con receta de Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP) para ciertos medicamentos con receta. Debe acudir a determinadas farmacias para un número muy limitado de medicamentos, debido a los requisitos especiales de manipulación, coordinación de proveedores o educación de los pacientes de estos medicamentos que no pueda cubrir la mayor parte de las farmacias en su red. Estos medicamentos están indicados en el sitio Web del plan, en el formulario y en el material impreso, así como en el Medicare Prescription Plan Finder en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que el monto del costo compartido normal para ese medicamento, usted pagará el costo real y no el monto más alto del costo compartido. Si usted solicita una excepción de formulario para una droga y First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP) aprueba la excepción, usted pagará costo-compartiendo No-Preferido de Marca para esa droga. En-red $0 Deducible. Cubertura inicial Usted paga el siguiente hasta que los costos anuales totales de droga alcancen $2.830: Farmacia - $10 copago por un un-mes (34 días) suministro de drogas en este nivel minorista - $28 copago por un tres-mes (90 días) suministro de drogas en este nivel Genéricos Marca preferida - $39 copago por un un-mes (34 días) suministro de drogas en este nivel - $98 copago por un tres-mes (90 días) suministro de drogas en este nivel Marca nopreferida - $195 copago por un tres-mes (90 días) suministro de drogas en este nivel - $78 copago por un un-mes (34 días) suministro de drogas en este nivel Medicamentos - 33% el coaseguro por un un-mes (34 días) suministro de drogas en este nivel Farmacia de atención a largo plazo Genéricos Marca preferida - 33% el coaseguro por un tres-mes (90 días) suministro de drogas en este nivel - $10 de copago por un suministro de drogas para un mes (34 días) en este nivel - $39 copago por un un-mes (34 días) suministro de drogas en este nivel Marca nopreferida Medicamentos Venta por correo Genérico Marca preferida - $78 copago por un un-mes (34 días) suministro de drogas en este nivel - 33% el coaseguro por un un-mes (34 días) suministro de drogas en este nivel - $26 copago por un tres-mes (90 días) suministro de drogas en este nivel - $78 copago por un tres-mes (90 días) suministro de drogas en este nivel 6

7 Marca nopreferida - $156 copago por un tres-mes (90 días) suministro de drogas en este nivel Medicamentos - 33% el coaseguro por un tres-mes (90 días) suministro de drogas en este nivel Vacío de cobertura Después de que el costo anual total de sus medicamentos alcance los $2,830, usted pagará el 100% hasta que los gastos de desembolso personal anuales lleguen a los $4,550. Cobertura para Después de que sus costos anuales de medicamentos de desembolso personal alcancen los $4,550, usted situaciones pagará la cantidad mayor entre: catastróficas - $2.50 de copago por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se tratan como genéricos) y $6.30 de copago por todos los demás medicamentos, o un 5% de coaseguro. Fuera de la red Los medicamentos del plan pueden estar cubiertos en circunstancias especiales; por ejemplo, si se enferma mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no haya farmacias de la red. Es posible que deba pagar más del importe normal del costo compartido si adquiere los medicamentos en una farmacia que esté fuera de la red. Además, es probable que deba pagar el precio completo del medicamento en la farmacia y enviar documentación para recibir un reembolso del First UA Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP). Cobertura inicial Usted será reembolsado hasta el costo completo de la droga menos el siguiente para drogas compradas fuera de la red fuera de red hasta que los costos anuales totales de droga alcancen $2.830: Fuera de la red - $10 copago por un un-mes (34 días) suministro de drogas en este nivel Genéricos Marca preferida - $39 copago por un un-mes (34 días) suministro de drogas en este nivel Marca nopreferida - $78 copago por un un-mes (34 días) suministro de drogas en este nivel Medicamentos - 33% el coaseguro por un un-mes (34 días) suministro de drogas en este nivel Vacío de cobertura fuera de la red Cobertura para situaciones catastróficas fuera de la red Una vez que sus costos anuales totales de los medicamentos alcancen los $2,830, pagará el 100% del precio completo de los medicamentos adquiridos fuera de la red hasta que sus costos personales anuales en medicamentos alcancen los $4,550. La cobertura para recetas médicas de Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP) no le reembolsará las compras fuera de la red cuando se encuentre en el vacío de cobertura. Sin embargo, debe enviar de todas formas documentación para la cobertura para recetas médicas de Medicare Part D - Cobertura para recetas Médicas (PDP) para que podamos sumar las cantidades que gasta fuera de la red a sus costos personales totales durante el año. Después de que sus costos personales anuales de medicamentos alcancen los $4,550 se le reembolsará por los medicamentos adquiridos fuera de la red hasta el importe completo del medicamento menos lo siguiente: - un copago de $2.50 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca que se tratan como genéricos) y $6.30 de copago por todos los demás medicamentos, o un 5% de coaseguro. 7