Formulario para elegibilidad de subsidio de Kaiser Permanente

Transcripción

1 Formulario para elegibilidad de subsidio de Kaiser Permanente El subsidio de Kaiser Permanente se ofrece como parte del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente para ayudar a pagar la cobertura de salud del plan HMO Platinum 90 de Kaiser Permanente. La elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente se considerará para personas que no tienen seguro y: viven en el área de servicio de Kaiser Permanente son menores de 19 años viven en un hogar con ingresos de hasta el 300%del Nivel Federal de Pobreza no tienen acceso a ninguna otra cobertura de salud pública o privada, entre otras, Medi-Cal, Medicare, Covered CA o un plan de salud proveniente de un trabajo. Aun cuando tenga una exención de asequibilidad del gobierno federal usted debe de cumplir los criterios de elegibilidad indicados anteriormente para ser aprobado para el subsidio de Kaiser Permanente. Ser ciudadano americano no es un requisito de elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente. La inscripción en el Programa de Salud Infantil está disponible durante el período de inscripción abierto anual y puede cerrarse a nuevos solicitantes sin previo aviso. Cuando ya no cumpla con los requisitos de elegibilidad, se cancelará su inscripción en el Programa de Salud Infantil, que incluye el subsidio y la asistencia financiera médica de Kaiser Permanente, y usted será el responsable de las primas mensuales del seguro del plan HMO Platinum 90 de Kaiser Permanente y de cualquier desembolso en el que incurra. Si no es aceptado en el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente y aún desea comprar el plan HMO Platinum 90 de Kaiser Permanente por usted mismo, llame a nuestro Centro Nacional de Ventas Directas al , o visite Qué documentos son necesarios? Prueba de su ingreso familiar más reciente. Si recibe pago de un empleador incluya los últimos 3 talones de su cheque, forma W-2 o declaración de salarios y/o impuestos. Si trabaja por su cuenta incluya el anexo C y la página 1 (la página del ingreso bruto ajustado) de la declaración federal de impuestos el último año o llene el formulario de Declaración de Pérdidas y Ganancias de Kaiser Permanente. Si le pagan en efectivo incluya una carta firmada de su empleador en una hoja membretada de la compañía. Si recibe ingresos de otras fuentes, entre otros, seguro social, manutención de menores o de cónyuges, beneficios de desempleo, incluya una copia del comprobante. Si ha recibido una exención de asequibilidad del gobierno federal, se requiere la documentación. Tenga en cuenta que: La información incluida, entre otra: nombre, ingreso y dirección que proporcione en este formulario será usado por Kaiser Permanente solo para determinar la elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente. Si una organización de la comunidad le ayuda a llenar este formulario el personal de esa organización puede usar su información para determinar su elegibilidad para otro programa de servicio social o de atención médica. SKU CA CA 1

2 Cómo solicito para el Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente? Debe llenar 2 documentos diferentes: 1. Para cobertura de salud llene la solicitud de Kaiser Permanente para Individuos y Familias. 2. Para el subsidio de Kaiser Permanente llene este formulario Llene la solicitud para Individuos y Familias de Kaiser Permanente antes de llenar el formulario de Elegibilidad para el Subsidio de Kaiser Permanente. Cuánto pagaré cada mes? El pago será de $0, $10 o $20 mensuales dependiendo de su ingreso familiar y tamaño de la familia. Cuánto tiempo toma determinar la elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente? Los formularios llenos pueden tardar hasta 30 días hábiles para ser procesados siempre y cuando toda la documentación requerida se incluya. El llenado de este formulario no garantiza la inscripción en el Programa de Salud Infantil. Instrucciones para llenar este formulario: Use solo tinta negra o azul para llenar este formulario. Compruebe que ha completado los siguientes puntos: conteste todas las preguntas proporcione evidencia de su ingreso actual firme este formulario y la solicitud de Kaiser Permanente para Individuos y Familias. proporcione evidencia como guardián (si corresponde) Haga una copia de sus formularios llenos para sus archivos. Envíe por correo la solicitud llena para Individuos y Familias de Kaiser Permanente y el formulario de Elegibilidad para el subsidio de Kaiser Permanente a: Charitable Health Coverage Operations Kaiser Permanente PO Box Okland, CA Estamos para ayudarle. Si tiene alguna pregunta sobre cómo llenar este formulario, llámenos a la línea telefónica gratuita , En Español: Por favor llame gratis a nuestro centro de ayuda al Paso 1. Nombre del solicitante principal que tendrá cobertura por el plan de salud. El solicitante principal debe residir en nuestra área de servicio. Conteste las siguientes preguntas sobre el solicitante principal (marque sí o no abajo). El solicitante principal es el que tendrá cobertura por el plan de salud? Si No SKU CA CA 2

3 Proporcione la información que se pide abajo para cada dependiente que tendrá cobertura en el plan de salud. Nombre del dependiente 1 que tendrá cobertura por el plan de salud. El dependiente 1 debe residir en nuestra área de servicio. Conteste las siguientes preguntas sobre el dependiente 1 (marque sí o no abajo). El dependiente 1 es el que tendrá cobertura por el plan de salud? Si No Nombre del dependiente 2 que tendrá cobertura por el plan de salud. El dependiente 2 debe residir en nuestra área de servicio. Conteste las siguientes preguntas sobre el dependiente 2 (marque sí o no abajo). El dependiente 2 es el que tendrá cobertura por el plan de salud? Si No Nombre del dependiente 3 que tendrá cobertura por el plan de salud. El dependiente 3 debe residir en nuestra área de servicio. Conteste las siguientes preguntas sobre el dependiente 3 (marque sí o no abajo). El dependiente 3 es el que tendrá cobertura por el plan de salud? Si No Si está solicitando para que más de cuatro personas reciban el subsidio, haga una copia de esta página y proporcione la información que se pide arriba. SKU CA CA 3

4 Paso 2. Tamaño de la familia Ingresos y gastos 1. De cuántos miembros se compone su familia? (solicitante, padres/tutores legales, cónyuge/pareja doméstica y niños) (Por ejemplo, un solo padre/tutor legal que vive con un niño se considera una familia de dos) 2. Cuál es su situación laboral? (marque una opción) Con qué frecuencia le pagan? (p.ej. todos los días, mensualmente, una vez a la semana, cada dos semanas, etc.). Para cada miembro de su familia, proporcione abajo la situación laboral y la frecuencia con la que le pagan. Cónyuge o pareja doméstica Situación laboral de su cónyuge o pareja doméstica (seleccione una opción): Con qué frecuencia le pagan a su cónyuge o pareja doméstica? (p.ej. todos los días, mensualmente, una vez a la semana, cada dos semanas, etc.). Miembro adicional de la familia Situación laboral del miembro 3 de la familia (seleccione una opción): Con qué frecuencia le pagan al miembro 3 de la familia? (p.ej. todos los días, mensualmente, una vez a la semana, cada dos semanas, etc.). Miembro adicional de la familia Situación laboral del miembro 4 de la familia (seleccione una opción): Con qué frecuencia le pagan al miembro 4 de la familia? (p.ej. todos los días, mensualmente, una vez a la semana, cada dos semanas, etc.). Si hay más miembros de la familia que trabajan, haga una copia de esta página e incluya su situación laboral y la frecuencia con la que le pagan (como se solicita arriba). 3. Indique su ingreso familiar bruto total durante el último mes calendario en la siguiente tabla. No deje espacios en blanco. Si no aplica, escriba N/C (No corresponde). Adjunte copias del comprobante de ingresos más reciente para los ítems incluidos a continuación (ejemplos: talones de pago, cartas de aprobación del Seguro Social, manutención del cónyuge/hijo, o beneficios por desempleo; una 1040 del año fiscal anterior, W-2 de su actual empleador, carta del empleador en hoja membretada o un estado bancario). Ingreso familiar total bruto (del último mes calendario) Ingreso bruto por salarios, propinas $ Seguro de discapacidad $ Beneficios de seguro social $ Beneficios de veteranos $ Ayudas o regalos de familiares/amigos $ Ingresos por pensión/jubilación $ Manutención del cónyuge/hijo $ Ingresos por alquiler que recibe de propiedades que posee y alquila Beneficios por desempleo $ Ingresos por intereses $ Seguro de los trabajadores (Workers compensation) $ Ayuda económica para estudiantes $ Otros ingresos $ 4. Trabajo por cuenta propia Si cualquier miembro de su hogar trabaja por su cuenta, presente copias de lo siguiente por cada negocio Anexo C y la página 1 (la página del ingreso bruto ajustado) de la declaración federal de impuestos del último año o llene el formulario de Declaración de Pérdidas y Ganancias de Kaiser Permanente. $ SKU CA CA 4

5 Alguien en su hogar tiene cualquier deducción de ingresos? Si No. Estas deducciones le pueden ayudar a calificar para obtener el subsidio de Kaiser Permanente. Ejemplos de deducción de ingresos incluyen: pensión alimenticia, manutención de hijos y guardería. Quién recibe la deducción? Tipo de deducción Cantidad pagada Frecuencia del pago Paso 3. Certificación Al firmar este formulario, usted certifica que la información en este formulario es correcta y exacta. Si proporciona cualquier información incorrecta o incompleta en este formulario o en otra correspondencia relacionada con este formulario, se puede cancelar cualquier subsidio de Kaiser Permanente para pagar los costos relacionados con la cobertura de salud. No se garantiza la aprobación para la membresía del Programa de Salud Infantil de Kaiser Permanente ya que se basa en disponibilidad. Nombre en letra de imprenta (solicitante principal o parte responsable financieramente, padre o tutor legal para solicitantes menores de 18 años) Firma Fecha Puede elegir un socio de la comunidad/agencia representante, familiar o amigo para que lo represente en los asuntos relacionados con este formulario, inclusive como obtener información sobre este formulario y firmarlo por usted. Si alguna vez necesita cambiar su representante, comuníquese con nosotros. Nombre del representante autorizado: Nombre Inicial del segundo nombre Apellido Nombre de la organización Número de inscripción de la entidad de Kaiser (si corresponde) Dirección física (no ponga apartados de correo) Ciudad Estado Código postal Número de teléfono Firma que autoriza al representante (que se menciona anteriormente) para firmar el formulario de Elegibilidad para el Subsidio de Kaiser Permanente, obtener información oficial sobre este formulario y a representarlo a usted en todos los asuntos relacionados con este formulario. Nombre en letra de imprenta (solicitante principal o parte responsable financieramente, padre o tutor legal para solicitantes menores de 18 años) Firma Fecha SKU CA CA 5

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