Determinación de Elegibilidad para Asistencia Financiera

Transcripción

1 Our home. Our health. Our hospital. Determinación de Elegibilidad para Asistencia Financiera Fecha: Nombre de Paciente: Numero de Cuenta: Querido Paciente, Su solicitud de ayuda financiera ha sido revisada y concedió la siguiente determinación. Su solicitud de ayuda financiera ha sido aprobado por los servicios prestados en el anterior fecha de referencia (s) y usted tiene derecho a lo siguiente: Full Asistencia Financiera cancelar la suma de $ Su solicitud de asistencia financiera está pendiente de aprobación. Por favor, complete el siguiente formulario para que podamos evaluar sus necesidades correctamente: Su solicitud de ayuda financiera ha sido negado por el siguiente motivo(s): Si usted tiene alguna pregunta relacionada con esta determinación, por favor contactar con: Patient Financial Services Phone: (415) Fax: (415)

2 2 Solicitud para Asistencia Financiera Nombre: NUMERO DE CUENTA(S): Querido Paciente, Para poder procesar su solicitud de asistencia financiera porfavor de incluir la siguente informacion con su solicitud: Copia de su mas reciente talon de cheque (si es disponible) Si no es disponible mande copia de su declaracion de impuesto W-2 del ano pasado Si su cuenta es mas de $l0,000.00, tambien incluya: 2 meses de estado de cuenta bancaria Como parte del proceso, podriamos chequiar su credito 0 chequyir sus records publicos para pertencias en su nombre. Porfavor devuelva esta informacion dentro de 30 dias de la fecha indicada en esta carta y fax. Por correo a: Patient Accounting Department Marin General Hospital 300 A Drakes Landing Suite 130 Greenbrae, CA Fax: (415) Agradecerernos su envio Con tiempo y si tiene preguntas porfavo llame al (415) Sinceremente, Departmento de Servicios al cliente

3 3 Declaración De Situación Financiera Nombre de Paciente: Dirección: Cónyuge: Teléfono: NÚMERO DE CUENTA: NÚMERO DE SUGURO SOCIAL : COMPOSICIÓN FAMILIAR: Indique todos los dependientes que se encuentran a su cargo Nombre Edad Relación EMPLEO Y LA OCUPACIÓN: Empleador: Puesto: Persona de Contacto y Teléfono: Si Trabaja de Forma Independiente, Indique el Nombre del Comercio: Empleador Cónyuge: Puesto: Persona de Contacto y Teléfono: Si Trabaja de Forma Independiente, Indique el Nombre del Comercio: INGRESO ACTUAL: Sumar: Remuneración bruta (antes de deducciones) Ingreso del comercio que opera (si trabaja de form independente): Paciente Cónyuge

4 4 Declaración De Situación Financiera Sumar: Otros Ingresos: Intereses y dividendos De bienes raíces o bienes umebles Seguro Social Otros (especificar): Pensión alimenticia o pagos por manutención recibidos Paciente Cónyuge Restar: Pensión alimenticia o pagos por manutención pagados Igual: Ingreso mensual actual Ingreso mensual actual total (sumar el ingreso del paciente y el del cónyuge que aparecen más arriba) TAMAÑO DE LA FAMILIA: Cantidad total de integrantes de la familia (incluir paciente, cónyuge y dependientes que aparecen más arriba) Sí No Tiene seguro médico? Tiene seguro de que pueda aplicarse (por ejemplo, una póliza de automóvil)? Fueron sus lesiones causadas por un tercero (por ejemplo, durante un accidente automovilístico o por resbalones y caídas)? Por favor, envíe una copia del último talonario de pago y 2 meses de estados de cuenta bancarios junto con esta solicitud Al firmar este formulario, acepto permitir a MGH verificar el historial de empleo y crédito, a los fines de determinar mi elegibilidad para un descuento de financiero. Comprendo que es possible que se me pida dar una constancia de la información que proporciono. (Firma del Paciente o el Garante) (Fecha) (Firma del Cónyuge) (Fecha)

5 5 Guía de Elegibilidad a partir de Abril del 2010 Guía de Elegibilidad a partir de Abril del 2010: Identifique la Elegibilidad para el Descuento Financiero Utilizando el Promedio de Ingreso Familiar y Tamaño de la Familia como se Calcula en el Anexo A. TAMAÑO DE LA FAMILIA PERIODO INDICADOR FEDERAL DE POBREZA (FPG) 100% SI EL INGRESO ESTÁ POR DEBAJO DEL 400% DEL FPG (VER ABAJO), ES ELEG- IBLE AL DESCUENTO COMPLETO 1 $10, $ $43, $3, $14, $1, $58, $4, $18, $1, $73, $6, $22, $1, $88, $7, $25, $2, $103, $8, $29, $2, $118, $9, $33, $2, $133, $11, $37, $3, $148, $12, Para las familias con más de 8 miembros, agregar $3,740 por cada persona adicional en un 100% de nivel de pobreza y $14,960 en un 400% de nivel pobreza.