Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera

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1 Documentos de Apoyo Requeridos para Asistencia Financiera Le agradeceremos proporcionar los documentos solicitados a continuación. Su solicitud se retrasará o denegará en el caso de que no incluya cualquiera de los documentos requeridos. Si no puede proporcionar un documento, le agradeceremos entregar una carta de explicación. Requerido: Documentos de Impuestos: Proporcionar su declaración de impuestos federales más reciente y el formulario W-2 o el formulario 4506-T del IRS para Verificación de No Presentación (formulario adjunto). Prueba de Residencia de Illinois: Proporcionar por lo menos uno de los siguientes documentos. Identificación con foto válida emitida por el estado o licencia de manejar Factura de servicios públicos reciente con dirección de Illinois Tarjeta de registro de votante Correo actual dirigido al solicitante de parte de una agencia gubernamental u otra fuente confiable Carta del albergue para personas sin hogar Prueba de Ingresos: Proporcione todos los documentos listados a continuación que aplican. Copias de sus últimos tres cheques o comprobantes más recientes de desempleo Copias de sus últimos tres cheques o comprobantes del empleador Copias de sus últimos tres cheques o comprobantes más recientes del Seguro Social Prueba de Bienes: Proporcione su estado de cuenta más reciente para todas las cuentas de cheques, ahorros y cooperativas de crédito. Complementario/Otros: Prueba de ingresos que no son sueldos: Proporcione los siguientes documentos que aplican únicamente si no presentó una declaración de impuestos por el año calendario anterior o si no habrá variación de ninguna de las siguientes fuentes de ingresos entre el año calendario pasado y este año. Declaración de ingresos por alquileres y regalías Declaración de ingresos por pensión alimenticia Declaración de ingresos por intereses Declaración de ingresos por negocios Declaración de ingresos por jubilación o pensiones Declaración de dividendos Si está Casado o en Unión Civil: Proporcione todos los documentos correspondientes relacionados con su cónyuge/pareja. Prueba de ingresos e ingresos que no son sueldos (tal como se describió anteriormente) Declaración de impuestos federales y formulario W-2 o formulario 4506-T del IRS para Verificación de No Presentación (formulario adjunto) Estado de cuenta más reciente para todas las cuentas de cheques, ahorros y cooperativas de crédito Complementario/Otros (si aplica): Si es extranjero, copia de su pasaporte y visa de los Estados Unidos Tarjeta de seguro médico (copia del frente y atrás) Carta de aprobación/negación de Medicaid Carta de apoyo (es decir, si sus gastos de manutención los paga un tercero) Si presentó una demanda relacionada con su lesión o enfermedad, completar la Autorización para Divulgar Información que se adjunta. Solicitud completa y firmada Office Use Only: EXPEDITE

2 Solicitud de Asistencia Financiera Northwestern Memorial Healthcare y Northwestern Medical Faculty Foundation Nota: Northwestern Memorial Healthcare y filiales y Northwestern Medical Faculty Foundation comparten entre sí la información que usted proporciona como parte de esta Solicitud Paso 1: Información General 1. Información del Paciente Nombre del Paciente Dirección Ciudad, Estado y Código Postal Fecha de Nacimiento del Paciente Número de Seguro Social Método de Contacto Preferido: Correo de EE. UU.: Dirección de Correo Electrónico: Número de Teléfono: No tengo hogar 2. Era usted residente de Illinois cuando recibió la atención médica? Sí No 3. Está tratando de conseguir asistencia financiera para la atención médica que recibió en nuestra sala de emergencias? Sí No 4. Actualmente recibe atención médica en una clínica de NMFF fuera del estado? Sí No 5. Es usted extranjero residiendo en Illinois con visa de EE. UU.? Sí, tipo de visa No 6. Si está casado o en unión civil, proporcione la siguiente información: Nombre del Cónyuge/Pareja Fecha de Nacimiento del Cónyuge/Pareja Número de Seguro Social del Cónyuge/Pareja 7. Si usted está divorciado o separado, su anterior cónyuge/pareja es responsable financieramente de la atención médica según el acuerdo de disolución o separación? Sí No No aplica 8. Está usted empleado actualmente? Sí No Nombre del Empleador: Teléfono: ( ) Dirección del Empleador: Si no tiene empleo, ha estado usted (o su cónyuge) empleado en los últimos 12 meses? Sí No Office Use Only: EXPEDITE Página 1 de 4 Versión: 11/5/2012

3 8. Número de personas en el hogar: (Mismo que está anotado en la declaración de impuestos) 9. Está cubierto por alguna póliza de seguro médico, incluyendo cobertura extranjera, Medicaid y Medicare? Sí No En caso afirmativo, proporcione la siguiente información: Titular de la Póliza: Titular de la Póliza: Aseguradora: Aseguradora: Número de la Póliza: Número de la Póliza: 10. Está buscando asistencia financiera para un tratamiento relacionado con: Lesión en el trabajo Accidente Crimen Cáncer Otro 11. Presentó ya una demanda relacionada con su lesión o enfermedad? Sí No Nombre del Abogado: Número de Teléfono: 1. Propiedades. Proporcione información relacionada con cualquier tipo de bienes raíces (edificios o tierra) que sean de su propiedad y que no sea su residencia principal. Indique si la propiedad se usa como fuente de ingresos. Valor de todos los edificios menos monto adeudado $ Propiedad fuente de ingresos? Sí No Valor de toda la tierra menos monto adeudado $ Propiedad fuente de ingresos? Sí No 2. Cuentas de Bancos/Inversiones. Anote el saldo actual de cada una de las siguientes. Si no tiene una de las siguientes cuentas, anote "NA" en las líneas correspondientes. Cheques/Ahorros/Cuentas de Cooperativas de Crédito $ Otras Inversiones (no anote las cuentas IRA ni de jubilación) $ Solicitó Medicaid? Sí, esperando aprobación Sí, no soy elegible No Si todavía no ha solicitado Medicaid, puede ser necesario que lo haga. Marque todo lo siguiente que aplica para usted: Paso 2: Bienes Paso 3: Medicaid Usted tiene 19 años de edad o menos Tiene 65 años de edad en adelante Tiene hijos menores de 19 años de edad que viven con usted. Está embarazada. Está discapacitado según lo determina la Administración del Seguro Social. Está ciego. Está tomando medicamentos para control de la diabetes, presión arterial alta o convulsiones. Página 2 de 4

4 Paso 4: Certificación Entiendo que esta solicitud de Asistencia Financiera es por servicios proporcionados por NMHC a las Filiales Northwestern Memorial Hospital, Northwestern Lake Forest Hospital o Northwestern Memorial Physician Group y en Northwestern Medical Faculty Foundation. Entiendo y acepto que proporcionar información incorrecta intencionalmente o negarme a cooperar con NMFF/NMHC para evaluar mi elegibilidad (incluyendo que proporcione documentación adicional según lo requiera NMFF/NMHC) tendrá como resultado que determinen que no soy elegible para recibir asistencia. Doy fe de que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta y que declaré todos los bienes, responsabilidades y fuentes de ingreso según lo solicitado. Al firmar a continuación autorizo a NMFF/NMHC a obtener un informe de la oficina de crédito. Doy mi consentimiento adicional a NMFF/NMHC para realizar una verificación de empleo o ingresos. Firma del Paciente: Firma del Cónyuge/Pareja: Fecha: Fecha: Favor de enviar o entregar la solicitud completa a la entidad donde recibió la atención médica: Northwestern Medical Faculty Foundation Northwestern Memorial Hospital Attention: Financial Counseling Department 680 N. Lake Shore Drive, Suite 1000 Prentice Pavilion Chicago, IL E. Superior, LC Chicago, IL (fax) o (fax) Northwestern Lake Forest Hospital Northwestern Memorial Physicians Group 660 North Westmoreland Road 680 N. Lake Shore Drive, Suite 818 Lake Forest, IL Chicago, IL (fax) (fax) Página 3 de 4

5 APÉNDICE Completar esta sección ÚNICAMENTE si no ha presentado su declaración de impuestos del año calendario anterior o si cualquiera de las siguientes fuentes de ingresos va a ser diferente entre el año calendario actual y el año calendario anterior 1. Documentar los ingresos anuales y sujetos a impuestos del año en curso. Paciente: Ingresos (sueldos, salarios, propinas): Ingresos por Discapacidad: Ingresos por Alquileres y Regalías: Ingresos del Seguro Social: Ingresos por Pensión Alimenticia: Ingresos por Intereses: Ingresos por Negocios: Ingresos de Jubilación o Pensiones: Compensación por Desempleo: Dividendos Reembolsos/créditos/compensaciones sujetas a impuestos: Ganancias de Capital u otras Ganancias: Otro: Ingresos Totales: Cónyuge/Pareja: (si aplica) Ingresos (sueldos, salarios, propinas): Ingresos por Discapacidad Ingresos por Alquileres y Regalías: Ingresos del Seguro Social: Ingresos por Pensión Alimenticia: Dividendos de Ingresos por Intereses: Ingresos por Negocios: Ingresos de Jubilación o Pensiones: Compensación por Desempleo: Dividendos Reembolsos/créditos/compensaciones sujetas a impuestos: Ganancias de Capital u otras Ganancias: Otro: Ingresos Totales: 2. Anote cualquier regalo en efectivo o apoyo mayor de $1,000 que recibió de amigos o familiares en los últimos doce meses. Página 4 de 4