SOLICITUD DE PRE-KINDERGARTEN Distrito Escolar 241 de Albert Lea. Nombre de estudiante Apellido Nombre Segundo

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1 MATERIA CONFIDENCIAL SOLICITUD DE PRE-KINDERGARTEN Distrito Escolar 241 de Albert Lea Nombre de estudiante Apellido Nombre Segundo Fecha de Nacimiento (Mes/día/año) Sexo Dirección de casa Número Telefónico Número Celular Necesita usted intérprete? SI NO Correo Electrónico Nombre de persona llenando esta solicitud Relación con el estudiante: Madre Padre Madrastra Padrastro Madre Sustituta Padre Sustituto Tutor Femenina Tutor Masculino Abuela Abuelo Tía Tío Otro Pariente Femenina Otro Pariente Masculino Cuantos de Familia: El estudiante vive con: Ambos Padres Madre Solamente Padre Solamente Otro (explique): Quién tiene custodia legal del estudiante? Nombre del Padre Nombre de la Madre Favor de marcar todos los programas en que usted o su hijo hayan participado. Pre-Kinder del distrito 241 The Children s Center (Centro de Niños) (Albert Lea) Educación familiar De Temprana Edad de Padres/Hijo Guardería Familiar en el hogar Discovery Place Preschool (ECFE) St. Theodore Preschool Preschool on wheels (ECFE) Escuela Dominical Head Start Educación Básica de Adultos Educación Especial de Temprana Edad Hora de cuentos en la Biblioteca United Preschool (Albert Lea) 1

2 1. Describa el comportamiento emocional y social de su hijo. Por ejemplo, rasgos de personalidad y cómo juega o se lleva con otros. 2. Tiene preocupaciones en cuanto al comportamiento de su hijo? 3. Tiene alguna preocupación sobre la salud o el desarrollo de su hijo? 4. Ha sido hospitalizado su hijo o ha tenido alguna enfermedad grave o algún accidente? Describa 5. Está entrenado su hijo para usar el inodoro? Día Noche 6. Tiene significantes preocupaciones o estreses en su vida como padres ahora? Qué son? 7. Hay alguna historia previa de alcoholismo o dependencia de sustancias químicas en su familia? 8. Por qué cree usted que su hijo necesita un programa preescolar? Hay alguna otra información que nosotros debamos saber al considerar esta solicitud? 9. Recibe su hijo actualmente servicios de educación especial de temprana edad? Sí No Tipo de servicio 10. Ha tomado su hijo una evaluación preescolar? Sí No Fecha: Lugar: Hubo algún tipo de recomendaciones, remisión o una segunda evaluación de un evaluador respecto a la habilidad de aprendizaje de su hijo?? 2

3 ATENCIÓN: La evaluación de temprana edad es un requisito antes de participar en las clases Prescolares o de Pre-Kínder. Si su hijo no ha llenado este requisito, favor de llamar a Julie Sager al para hacer una cita para que su hijo tome esta evaluación. Abajo se encuentran horarios disponibles para que pueda hacer la cita para tomar la evaluación. Yo, doy mi permiso para que Las Escuelas del Área de Albert Lea den a conocer los resultados de las Evaluaciones de temprana edad a los programas de Pre-kinder. Firma de Padre/Tutor Fecha Por la presente certifico que toda la información proporcionada es correcta y verdadera de acuerdo a mi conocimiento. He recibido una copia de los Derechos de Privacidad de datos de los Solicitantes. (abajo) Firma de Padre/Tutor Date DERECHOS DE PRIVACIDAD DE INFORMACIÓN DE SOLICITANTE Las leyes Federales y del Estado protegen su derecho a la privacidad. Estamos pidiendo información privada de su hijo y familia. Legalmente no tiene que proporcionar esta información. El propósito de esta información es para determinar su elegibilidad para este programa. En ningún momento se revelara información que lo identifique a usted o cualquier miembro de su hogar al menos que usted de su autorización por escrito. Solo el personal del programa cuyos trabajos requieren acceso a esta información puede tener acceso. Junio 15-3:00pm-6:00pm 16-8:00am-11:00am 17-3:00pm-6:00pm 18-1:00pm-4:00pm Agosto 24-3:00pm-6:00pm 25-8:00am-11:00am 26-1:00pm-4:00pm Fechas de Evaluaciones de Temprana Edad 27-3:00pm-6:00pm 3

4 Opciones de Clases Se ofrecerán varias secciones de las clases de pre-kínder. Puede encontrar el horario abajo. Qué sección prefiere? DEBE marcar en orden de preferencia: 1, 2, 3 Las siguientes selecciones están disponibles solamente a los niños que tengan por lo menos 4 años de edad antes de 1 de septiembre de Clases De Edades De 4-5 Años Escuela Primaria Halverson No hay transportación de autobús en este sitio. Lunes Jueves 8:30-11 AM Lunes Jueves 12-2:30 PM Centro Educativo Brookside * Lunes Jueves 8:30-11 AM * Lunes - Jueves 12-2:30 PM Las siguientes selecciones de clases estarán disponibles a los niños que tengan por lo menos 3 años de edad antes de 1 de septiembre de Clases de edad de 3 años Centro Educativo Brookside * Lunes Jueves 8:30-11 AM * Lunes/Miércoles 8:30-11AM * Martes/Jueves 8:30-11AM Necesita su hijo transporte de autobús? SI (Vea el asterisco de arriba) NO Parada de Autobús (para subir): Parada de Autobús (para bajar): *El costo del transporte será determinado por la compañía de autobús de Albert Lea. Tiene que esperar hasta se le notifique que fue aceptado su hijo al pre-kínder para comunicarse con la compañía de autobús. La transportación disponible de autobús es limitado al sitio de Brookside 4

5 Verificación De Ingresos Usted tiene dos opciones para verificar sus ingresos. ESCOJA UNA de las siguientes opciones. Opción 1 Provea comprobante de que su niño/s está/n participando en uno de los siguientes programas públicos o de asistencia pública abajo: Minnesota Family Investment Program (MFIP) Child Care Assistance Program (CCAP) Food Support (SNAP) Free and Reduced-Price Lunch Program (CACFP) Head Start Foster Care Food Distribution Program on Indian Reservations Usted tiene que proveer documentación escrita que sirve de comprobante de participación en cualquier programa. Opción 2 Haga una lista de todas sus fuentes de ingresos en la tabla abajo. Hay que enumerar CADA persona que vive en la casa (Incluyendo usted, su pareja, o tutores legales). Hay que proveer comprobantes para todas las fuentes de ingresos. (evidiencia) Miembro de Familia Fuente de Ingresos Cantidad Recibida(escriba lo que se pueda verificar) Qué tan seguido es la entrada? TOTAL: Hay que proveer comprobante para CADA persona en la tabla arriba. Los comprobantes pueden incluir: Un formulario de impuestos reciente Formulario W-2 Dos talones de cheque de pago recientes Formularios de Ayuda Financiera Una carta de su gerente en membrete oficial de la compañía 5

6 Tabla de Costos del Programa de Pre-Kindergarten Favor de llenar el formulario abajo con la información requerida y su firma. Se exige comprobante de ingresos. Por ejemplo: Una copia del formulario de impuesto W-2 del año pasado, o una carta de su empleador con sus ingresos imprimida en el membrete de la compañía, o un talón de cheque con sus ingresos del año entero (year-todate), MFIP, TANF, GA, CCA, Seguro Social, SSI, manutención de niño, Pensión alimenticia, Pagos de discapacitación, Beneficios de veterano, Indemnización por accidentes laborales(worker s Compensation) u Otros Trabajos o cualquier otro ingreso que usted reciba. Tamaño de Familia 2 Menos de $19,999 20,000-24,999 25,000-29,999 30,000-39,999 40,000-49,999 50,000 y 3 Menos de $24,999 25,000-29,999 30,000-34,999 35,000-44,999 45,000-54,999 55,000 y 4 Menos de $29,999 30,000-34,999 35,000-39,999 40,000-49,000 50,000-59,000 60,000 y 5 Menos de $34,999 35,000-39,999 40,000-44,999 45,000-54,999 55,000-64,999 65,000 y 6 Menos de $39,999 40,000-44,999 45,000-49,999 50,000-59,999 60,000-69,999 70,000 y Categoría A B C D E F Recipiente de beca- 4 Días por semana Para calcular el costo: Se puede pagar los costos por mes o en su total. 1. Determine el tamaño de su familia (Puede calcular el costo total multiplicando el Costo Mensual por 9 meses) 2. Encuentre su ingreso anual antes de los impuestos 3. Mire a la columna correspondiente para encontrar el costo Ingreso Anual Total de la Familia $ Nota: Tabla de Costos de Pre-Kindergarten Ingreso Anual total (antes de los impuestos) Costos Mensuales de Clases Categoría (Indique cuál) A B C D E F Si su familia está en la categoría A,B,C o D puede calificar para una beca, la beca Pathway I o la beca Pathway II. Se requiere información adicional. Para obtener más información comuníquese con Megan al días por semana $40 $52 $63 $81 $92 $115 3 días por semana $30 $39 $47 $60 $69 $86 Categoría A B C D E F Yo confirmo que esta información es correcta y verdadera. Entiendo que los oficiales del distrito escolar pueden verificar la información, y tergiversación deliberada puede resultar en acusación legal bajo las leyes pertinentes. Voy a notificar inmediatamente si: (1) Nuestro ingreso total aumenta a más de $100 por mes. Firma de miembro adulto de familia (requerido) Nombre Nombre de estudiante Dirección Número Telefónico. 6

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