Apesar de las medidas de seguridad habituales tomadas en

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1 Capítulo 3 POSIBLES MODIFICACIONES DE LOS COMPONENTES SANGUÍNEOS L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre. Clínica Corachan. Barcelona. Apesar de las medidas de seguridad habituales tomadas en todas las donaciones, la transfusión sanguínea tiene efectos desfavorables, consecuencia de las diferencias antigénicas entre donante y receptor, debidas a elementos sanguíneos contaminantes, como es el caso de los leucocitos en los CH o CP. En otras situaciones el efecto desfavorable está relacionado con la condición clínica del propio paciente: mayor probabilidad de desarrollar EICH, o infección por CMV en un enfermo inmunosuprimido que un paciente con inmunidad normal. Por último, otros son consecuencia de transmisión de enfermedades infecciosas por gérmenes contaminantes, (virus, bacterias o parásitos) y que no se detectan en las pruebas analíticas habituales. Finalmente, otros efectos desfavorables dependen de la situación clínica en que se lleva a cabo la transfusión sanguínea, de forma masiva y aguda (hipertransfusión) o crónica (sobrecarga de Fe, hemosiderosis). En algunos componentes sanguíneos (CS), debido a sus características y condiciones de conservación, se pueden aplicar técnicas para profilaxis de estos riesgos, siendo las principales las expuestas en la Tabla I. Cap. 3 IRRADIACIÓN GAMMA La EICH es una complicación de la TS debida a la presencia de linfocitos T del donante que prenden y proliferan en el 59

2 Posibles modificaciones de... Tabla I MODIFICACIONES DE LOS CS 1. Irradiación gamma 2. Irradiación uv 3. Leucorreducción - Obtención de CS libres de capa leucoplaquetaria - Filtración pre o post-almacenamiento 4. Técnicas para disminuir el riesgo de infecciones virales y bacterianas Virus - PFC: Solidario con CH transfundidos previamente Cuarentena Métodos físico-químicos: - Azul de metileno - Pasteurización - Solvente detergente Virus y bacterias - Inactivación con psoralenos: - PFC - CS celulares 5. Obtención de CS de mayor dosis en una sola donación 6. Almacenamiento de una donación en unidades fraccionadas receptor provocando lesión celular mediada por células NK. Es frecuente en individuos con inmunidad deprimida, aunque puede producirse en inmunocompetentes. Depende, entre otros mecanismos, del número y viabilidad de los linfocitos T del donante presentes en el CS, del estado inmune del receptor y de la disparidad HLA donante-receptor; incluso en sujetos inmunocompetentes, la identidad de un haplotipo HLA (familiares en primer grado) supone un riesgo importante para el receptor. La irradiación gamma produce 60

3 L. Barbolla, M.M. Pujol un freno en la proliferación de los linfocitos T. La interacción de la irradiación con los linfocitos genera electrones secundarios que dañan su DNA, bien directamente o mediante la formación de los radicales libres, de ahí que se utilice como inactivación de los linfocitos del donante y, por tanto, de su proliferación en el receptor, evitando la EICH asociada a transfusión (EICH-AT). Este tipo de irradiación es el único método demostrado eficaz para profilaxis de la EICH, siendo inadecuado el empleo de filtros celulares. La irradiación se puede hacer tanto en cámaras de 137 Cs o 60 Co o bien en equipos de telecobaltoterapia de uso clínico. La dosis necesaria para inactivar y frenar el crecimiento de los linfocitos T aconsejada por la FDA y el CE es de cgy en el centro del contenedor donde se colocan las bolsas, con un mínimo de 1500 cgy en cualquier otra área del recipiente. Los CS que se deben irradiar son los CH, los CP y los CG. Respecto a los efectos deletéreos en los CS irradiados, se encuentran la disminución en el rendimiento transfusional de los CH, por lo que se les da una caducidad de 28 días desde la extracción, y el incremento del nivel de K +, que no suele tener repercusión clínica en adultos, pero puede tenerla en niños, en nefrópatas o pacientes con traumatismos graves. Las principales indicaciones de los CS irradiados, congénitas o adquiridas, se exponen en la (Tabla II). Entre las enfermedades neoplásicas, se recomienda la irradiación en la enfermedad de Hodgkin, y en tratamientos que incluyan antagonistas de purinas (fludarabina, cladribina, 2-CDA ). Se incluyen dentro de las enfermedades congénitas todos los síndromes que cursan con defecto en la inmunidad celu- 61

4 Posibles modificaciones de... Tabla II INDICACIONES DE IRRADIACIÓN GAMMA DE LOS CS - Fetos y neonatos sometidos a transfusión intraútero y exanguinotransfusión - Transfusión a recién nacidos prematuros (< g) - Transfusión de CP HLA compatibles y concentrados de granulocitos - Inmunodeficiencias celulares congénitas - TCPH alogénico: desde el comienzo del acondicionamiento hasta dos años del implante y en casos de EICH crónica mientras dure el proceso. - TCPH autólogo: desde dos semanas antes de la recogida del injerto hasta seis meses post-implante - Hemoterapia con CS de familiares consanguíneos - Enfermedad de Hodgkin - Tratamiento con antagonistas de las purinas (fludarabina, 2-CDA, cladribina) lar (con o sin defecto de la inmunidad humoral) con excepción de la candidiasis mucocutánea crónica. Otras indicaciones que están siendo consideradas, pero que todavía no han sido aceptadas, pueden ser pacientes con HIV, tumores sólidos, aplasia MO, transplante de órgano sólido y las leucemias. Dada la baja frecuencia de EICH transfusional en estos procesos, la irradiación sistemática de CS no está recomendada. En el caso de los trasplantes de CPH no existe acuerdo definitivo sobre el período durante el que se debe mantener esta medida, pero parece prudente mantenerla por lo menos dos años, y en 62

5 L. Barbolla, M.M. Pujol cualquier caso hasta la suspensión de la inmunosupresión con CyA, y en caso de EICH crónico durante todo el periodo mientras persista. Otra indicación es la administración de CS (CH y CP) de donantes relacionados consanguíneos con el receptor, así como las plaquetas HLA compatibles. IRRADIACIÓN ULTRAVIOLETA Representa un tipo de irradiación (uv-b longitud de onda nm) en la que se produce daño en los linfocitos y en los monocitos. Por este motivo se ha empleado como inactivadora de los monocitos del donante presentes en los CS para evitar su función de célula presentadora de antígeno y desarrollo de anticuerpos anti-hla en el receptor. Ha sido ensayada en CP, aún cuando con carácter restringido ya que no atraviesa el plástico utilizado habitualmente y es necesario el uso de plásticos especiales. Este tipo de irradiación se usa en la inactivación fotoquímica de virus y bacterias en los CS con psoralenos. En estos casos, dado que también se inactivarían los linfocitos, se podría prescindir de la irradiación gamma para profilaxis de la EICH. LEUCORREDUCCIÓN Los leucocitos residuales presentes en los CS celulares están implicados en numerosos efectos adversos de la transfusión: 1. La mayoría de las reacciones febriles transfusionales no hemolíticas, producidas por la presencia de leucocitos del donante o por citoquinas liberadas por ellos durante la conservación de la sangre. 63

6 Posibles modificaciones de La aloinmunización frente a antígenos HLA, que podría ser la responsable, en algunos pacientes, de la refractariedad a transfusiones de plaquetas y del rechazo de órganos y tejidos transplantados. 3. Transmisión de enfermedades infecciosas por ciertos virus, como el CMV (potencialmente peligroso en inmunosuprimidos), VEB, HTLV I / II, HHV6 y HHV8, que son intraleucocitarios y, por tanto, transmisibles por los mismos. Por idéntico mecanismo los leucocitos fagocíticos pueden contener bacterias, algunas aún viables, y liberarlas durante la conservación, causando contaminación bacteriana. 4. Otro posible efecto, aún no plenamente demostrado, es una teórica acción inmunomoduladora sobre el sistema inmune del receptor, disminuyendo su capacidad de respuesta en el control de la infección post-quirúrgica o de la recidiva tumoral. 5. Producción de la EICH. 6. En el terreno especulativo, se encuentra la posibilidad teórica de transmisión de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob. La leucorreducción de los CS puede ser de diversa magnitud, disminución del 99% de leucocitos, que evitaría las reacciones febriles no hemolíticas (CS libres de capa leucoplaquetaria), o leucodepleción, (menos de 10 6 /leucocitos unidad), que comporta la filtración en el prealmacenamiento de la unidad. Las indicaciones de filtración universal de CS se encuentran en debate. En el momento actual, no existen datos científicos concluyentes que aconsejen la leucodepleción universal de todos los CS celulares, debiendo aplicarse de modo inexcusable a los pacientes que tengan indicación 64

7 L. Barbolla, M.M. Pujol Tabla III PACIENTES QUE DEBEN RECIBIR CS LEUCODEPLECIONADOS - Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas recurrentes - Anemias congénitas en programa de transfusión crónica: Talasemia Drepanocitosis A. aplásica: Blackfan Diamon - Anemias crónicas adquiridas: A. refractaria/s. mielodisplásicos HPN - Receptores y posibles receptores de TCPH alogénico y autólogo - Receptores de trasplante de órgano sólido: riñón, hígado, corazón - Enfermos oncohematológicos en periodo de aplasia - Enfermos susceptibles de infección por CMV: Trans. intrauterina, RN prematuros, inmunodeficiencias congénitas, embarazadas CMV (-) probada (Tabla III). Otra indicación es en pacientes CMV (-) con riesgo de infección por CMV cuando no se dispone de CH y CP CMV (-) o estudiados serológicamente, ya que los CS filtrados parecen tener la misma efectividad. A pesar de las controversias existentes, en España y otros países de la CE se aplica la filtración con carácter casi universal. Los CS con indicación estricta de filtración son los CH y CP, mientras que el PFC se encuentra todavía en discusión.. Entre los efectos adversos asociados a la filtración, además de una reducción en el contenido de Hb de los CH y de plaquetas de los CP, se han descrito reacciones de hipoten- 65

8 Posibles modificaciones de... sión grave en pacientes con tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) con el uso de algunos filtros, por activación del sistema de contacto y conjuntivitis por mecanismo no conocido. TÉCNICAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE INFECCIONES VIRALES Y BACTERIANAS El riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas por transfusión se evita mediante medidas de seguridad que incluyen la donación voluntaria y altruista, el fomento de los donantes de repetición, que implican mayor seguridad, así como la obtención de unidades dobles de un solo donante, o el fraccionamiento múltiple (casos de una unidad para varias transfusiones a un mismo receptor, generalmente pediátrico), y el análisis de las donaciones de forma sistemática para la detección de determinados virus importantes desde el punto de vista de la morbimortalidad. A pesar de estas precauciones, existe un riesgo residual debido a la posibilidad de no detección de alguna enfermedad, generalmente viral, al no ser analizada o incluso si se analiza, tener resultados negativos por encontrarse el donante en periodo ventana, falta de sensibilidad de la técnica empleada, fallos técnicos y el error humano (Tabla IV). Con objeto de evitar alguno de estos riesgos, se ha propugnado llevar a cabo algunas medidas que reducen las posibilidades de esta transmisión, fundamentalmente en el PFC, debido a que es un producto acelular, con un especial sistema de conservación, -30ºC, que tiene un largo periodo de caducidad, y, por tanto, se pueden aplicar procedimientos que actualmente no son posibles en CS lábiles como el CH y CP. 66

9 L. Barbolla, M.M. Pujol Tabla IV DISMINUCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES EN TRANSFUSIÓN - Actuación sobre la donación : Donación reiterada de donantes voluntarios y altruistas Medidas de asepsia en donación Normas de seguridad en conservación: temperaturas correctas - Obtención de varias unidades de una donación (aféresis de CP, doble donación de hematíes ) - Análisis sistemático de cada donación por métodos fiables - Actuación sobre el producto: PFC cuarentenado o solidario Reducción viral en PFC: - Pasteurización - Azul de metileno - Solvente detergente - Psoralenos Reducción viral en CP : - Psoralenos Filtración Los principales son: 1. La cuarentena, que consiste en transfundir PFC de unidades extraídas con un periodo previo de 3-6 meses, siendo el donante, entonces y en una determinación actual, negativo en las pruebas virales habituales. Con ello se evita la posible transmisión infecciosa debida al periodo ventana en los virus analizados. 2. El reducir la carga viral de determinados virus del plasma, aquellos que poseen envuelta lipídica, sometiéndolo a la acción de agentes físicos, (pasteurización) o fisicoquímicos, como pueden ser los solventes detergentes, o el azul de meti- 67

10 Posibles modificaciones de... Tabla V INDICACIONES DE CS DE DONANTES CMV NEGATIVOS O FILTRADOS 1. Establecidas - Mujeres embarazadas seronegativas - Transfusión intrauterina y exanguinotransfusión - Recién nacidos de < g - Pacientes CMV negativos, con infección por HIV - Prematuros de peso inferior a g con madre CMV negativa - Trasplante de CPH: receptor CMV (-) con inóculo CMV (-) - Trasplante de órgano sólido CMV (-) con inóculo CMV (-) 2. Controvertidas - Pacientes CMV negativo y esplenectomizados - Receptor CMV negativo de trasplante de órgano sólido con inóculo - CMV positivo - Receptor de trasplante autólogo de MO leno. Los dos primeros son de aplicación en mezclas de PFC de varios donantes, y el último lo es en unidades individuales. En los dos últimos, se produce un descenso de los factores de coagulación, y, por tanto, de la capacidad hemostásica del PFC. 3. La aplicación de psoralenos, que inactiva virus, bacterias y otros elementos con ácidos nucleicos, por lo que sería también aplicable a algunos componentes celulares como los CP. Con relación al CMV, constituye un problema en pacientes inmunodeprimidos, neonatos, trasplantados, etc. En estos pacientes, si son negativos serológicamente para este virus, se deben transfundir CS negativos, o si no es posible, CS filtrados con filtros de tercera generación (Tabla V). 68

11 L. Barbolla, M.M. Pujol Con respecto a otros virus, EBV, VTT, HTLV-1, parvovirus B19 etc, algunos de ellos intracelulares, no existe un criterio unánime, debiéndose adoptar medidas específicas en los casos que así se requiera. OBTENCIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS DE DOBLE DOSIS DE UN SOLO DONANTE Hay algunas situaciones clínicas especiales que, debido a sus características, deben ser tenidas en cuenta para obtener CS adecuados a su condición. Tal es el caso de la transfusión pediátrica, sobre todo en cirugía. Debido al tamaño de los receptores, las dosis efectivas para transfundir son menores, por lo que se puede utilizar el procedimiento de fraccionar una unidad de adulto, tanto de CH como de CP de aféresis, en bolsas adecuadas en sistema estéril, (pedipack) con contenido de ml de CH, y usar para un receptor varias veces fracciones de un solo donante, lo que reduce el riesgo por exposición a distintos donantes, siendo importante en estos pacientes dada su larga expectativa de vida. Otra técnica consiste en utilizar un solo donante, siempre que ello no suponga un riesgo, para la obtención, bien de varios CS, o bien de doble dosis de un componente, por ejemplo 2 U de CH por donación, un mayor número de plaquetas por aféresis, para ser transfundidas a un mismo receptor (cirugía programada pediátrica, etc. ) CH LAVADOS Algunos pacientes presentan reacciones transfusionales importantes, con fiebre y malestar general, incluso a veces prurito, sin que se pueda determinar la causa con exactitud. En estos casos se han utilizado los CH y CP lavados con solu- 69

12 Posibles modificaciones de... ción salina fisiológica, con objeto de retirar algún posible componente (proteína, CPD) causante de estas reacciones. CONCENTRADO DE PLAQUETAS CON REDUCCIÓN DE VOLUMEN En determinados casos de transfusiones repetidas de CP no isogrupo con incompatibilidad menor (receptor A o B/donante 0), el aporte pasivo de Ac puede dar origen a un cuadro de anemia inmune. En estos casos es importante la reducción del volumen plasmático del CP, simplemente por centrifugación y adición de salino con ACD. Componentes celulares con modificación de sus antígenos De forma excepcional, se puede disponer de CP con plaquetas a las que se les ha disminuido la expresión de Ag HLA por elución mediante un tratamiento con una solución ácida a ph 3, lo que sería de utilidad en determinados pacientes refractarios por Ac HLA. 70