ANEXO I MODELO DE SOLICITUD DE AYUDAS FINANCIERAS REGLAMENTO (UE) 508/2014 (ORDEN DE DE 2017) LINEA DE AYUDA SOLICITADA: Domicilio

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1 MINISTERIO DE AGRICULTURA Y PESCA, ALIMENTACIÓN Y MEDIO AMBIENTE Espacios para sellos de registro ANEXO I MODELO DE SOLICITUD DE AYUDAS FINANCIERAS REGLAMENTO (UE) 508/2014 (ORDEN DE DE 2017) LINEA DE AYUDA SOLICITADA: AYUDAS PARALIZACIÓN DEFINITIVA DESTINADAS A: AYUDAS PESCADORES DESTINADAS A: I. DATOS PERSONALES Y DOMICILIO DEL SOLICITANTE Nombre y Apellidos C.I.F., D.N.I. o N.I.E. Domicilio Teléfono y Fax Correo electrónico II. DATOS DEL REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE Nombre C.I.F., D.N.I. o N.I.E. Domicilio Teléfono III. IDENTIFICACIÓN DEL BUQUE Nombre Matrícula y Folio G.T. Puerto Base IV. NÚMERO DE TRIPULANTES (INCLUIDO EL ARMADOR O PROPIETARIO SI FIGURA ENROLADO COMO TAL

2 V. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA 1 a) AYUDAS PARALIZACIÓN DEFINITIVA Certificación registral actualizada de la propiedad del buque con indicación de la ausencia de cargas y gravámenes. Relación nominativa de pescadores enrolados y en alta, o en alguna de las situaciones asimiladas al alta, con letra de identificación fiscal y de afiliación a la Seguridad Social, en el momento de solicitar la ayuda a parada definitiva. En el caso de tratarse de personas jurídicas, deberá aportarse el original o copia compulsada de la escritura de constitución, así como el poder u otra documentación acreditativa de las facultades representativas de la persona física o jurídica que actúe en nombre de aquellas. En el caso de tratarse de personas jurídicas, NIF de la empresa. En el caso de tratarse de personas jurídicas, certificado de antecedentes penales a efectos de comprobar la veracidad de los datos incluidos en el punto 7 de la declaración responsable del Anexo II. Documentos justificativos del desguace (Documentación establecida en el apartado h) del art. 11 de las Bases Reguladoras y 6.6 de la convocatoria). Otros documentos: (indicar). - b) AYUDAS PESCADORES Certificado que acredite el alta en el régimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores del Mar o informe de la vida laboral expedido por el Instituto Social de la Marina. Certificado del Instituto Social de la Marina que acredite que el solicitante no ha cumplido la edad legal de jubilación. Se entenderá por edad legal de jubilación, a los efectos de la solicitud, la que corresponda después de aplicar los coeficientes reductores de la edad de jubilación en vigor. Copia compulsada de la libreta de inscripción marítima. Documentación acreditativa de la finalización de la actividad laboral en caso de no figurar el fin de la actividad en el informe de vida laboral. VI. ACEPTACIÓN EXPRESA DEL EMPLEO DE MEDIOS ELECTRÓNICOS PARA LAS NOTIFICACIONES (PARA LAS PERSONAS FÍSICAS). Aceptación expresa del empleo de medios electrónicos para las notificaciones, mediante comparecencia del interesado en la sede electrónica del Ministerio de Agricultura y Pesca, Alimentación y Medio Ambiente (señalar X) Sí / No DOMICILIO A EFECTOS DE OTRAS NOTIFICACIONES Y MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE CONTACTO País (si no es España) Teléfono Correo electrónico VII. SOLICITUD. El/la abajo firmante solicita la subvención pública a que se refiere la presente instancia, y declara responsablemente: Sí Declara que son ciertos los datos consignados en esta solicitud, que reúne los requisitos exigidos por la convocatoria, acepta las condiciones establecidas en las bases reguladoras y la convocatoria de estas ayudas, y se compromete a cumplir con las obligaciones generales y específicas para el tipo de ayuda solicitada, así como a aportar la documentación e información necesaria. Sí Declara conocer que la aceptación de la financiación supone la publicación, por vía electrónica u otra, de la lista de beneficiarios, los nombres de las operaciones y el importe de la financiación pública asignada a las operaciones, de acuerdo con el artículo 119 a) del reglamento (UE) Nº 508/2014, así como en el Sistema Nacional de Publicidad de Subvenciones. Sí Declara conocer la necesidad de mantener un sistema contable separado o código contable adecuado, según el artículo b) del reglamento de Disposiciones Comunes (UE) Nº 1303/2013, para garantizar la pista de auditoria. Sí Acepta el compromiso de aportar a la Subdirección General de Política Estructural, una vez concedida y pagada la ayuda, la justificación del pago y de su contabilización, de acuerdo con el artículo 125 del Reglamento de Disposiciones Comunes (UE) Nº 1303/2013, en el plazo de 30 días desde el cobro efectivo de dicha ayuda. 1 Cruzar con aspa la casilla correspondiente.

3 Sí Declara no ser deudor por resolución de procedencia de reintegro de las causas recogidas en el artículo 37 de la Ley 38/2003 de 17 de noviembre, General de subvenciones, ni encontrarse incurso en ninguna de las prohibiciones establecidas en el artículo 13.2 de la misma Ley. Sí Declara no haber sido sancionado con la inhabilitación temporal o definitiva para recibir ayudas o subvenciones públicas por infracciones administrativas en materia de pesca marítima. Sí Declara no haber sido sancionado con la pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones por incumplimiento de la normativa que resulte de la aplicación en materia de igualdad entre hombre y mujeres. Sí Declara no haber sido sancionado con la imposibilidad de obtención de préstamos, subvenciones o ayudas públicas de acuerdo con lo previsto en el título V de la Ley 3/2001, de 26 de marzo, de Pesca Marítima del Estado y en su caso, por la normativa de las comunidades autónomas. Sí Declara que se dispone de la totalidad de las posibilidades de pesca originales, tal y como vienen definidas en el artículo 6.6 del Real decreto1173/2015, de 29 de diciembre y de aquellas otras que pudieran adquirirse con posterioridad. DECLARACIÓN RESPONSABLE SOBRE OTRAS AYUDAS SOLICITADAS/CONCEDIDAS El abajo firmante declara bajo su responsabilidad: 1. No haber recibido ni solicitado otras subvenciones, ayudas, ingresos o recursos para la misma finalidad, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales, de la Unión Europea o de organismos internacionales. 2. Sí / No He solicitado ayuda por paralización temporal, ayuda a los jóvenes pescadores para la adquisición de su primer barco de pesca, inversiones a bordo o equipamiento, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales, de la Unión Europea o de organismos internacionales en los últimos cinco años. En caso afirmativo relacionar las ayudas solicitadas: FECHA DE LA SOLICITUD 3. Sí / No He percibido ayuda por paralización temporal, ayuda a los jóvenes pescadores para la adquisición de su primer barco de pesca, inversiones a bordo o equipamiento, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales, de la Unión Europea o de organismos internacionales en los últimos cinco años. En caso afirmativo relacionar las ayudas percibidas: FECHA DE LA RESOLUCIÓN 4. Sí / No He solicitado ayuda por construcción, proyecto piloto o exportación, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales, de la Unión Europea o de organismos internacionales en los últimos doce años. En caso afirmativo relacionar las ayudas solicitadas: FECHA DE LA SOLICITUD 5. Sí / No He percibido ayuda por construcción, proyecto piloto o exportación, procedentes de cualesquiera Administraciones o entes públicos o privados, nacionales, de la Unión Europea o de organismos internacionales en los últimos doce años. En caso afirmativo relacionar las ayudas percibidas: FECHA DE LA RESOLUCIÓN

4 AUTORIZACIONES EXPRESAS Sí / No Autorizo al órgano gestor para solicitar las certificaciones que deban emitir a la Agencia Estatal de Administración Tributaria y de la Tesorería General de la Seguridad Social, así como otras administraciones tributarias de las comunidades autónomas, a fin de comprobar que el solicitante está al corriente en el pago de las obligaciones tributarias con el Estado y con las comunidades autónomas y con la Seguridad Social y no tiene pendiente de pago ninguna deuda, por ningún concepto. En caso contrario dichos certificados se deberán aportar por el solicitante junto con la solicitud. Sí / No Autorizo al órgano gestor órgano para comprobar los datos de identidad de acuerdo con el Real Decreto 522/2006 de 28 de abril, por el que se suprime la aportación de fotocopias de documentos de identidad en los procedimientos administrativos de la Administración General del Estado y de sus organismos públicos vinculados o dependientes. En caso contrario, aportar copia compulsada del DNI, CIF o NIE. Sí / No Autorizo al órgano gestor a solicitar al Instituto Social de la Marina, el informe sobre la vida laboral, a efectos de comprobar la situación de alta/baja durante el periodo de 2 años a contar desde la fecha de esta solicitud, en el régimen especial de la seguridad social de los trabajadores del mar. En caso contrario deberá tachar la casilla correspondiente y aportar dicho certificado personalmente ante el órgano concedente, a requerimiento del mismo. Sí / No Autorizo al órgano gestor a comprobar la existencia del poder que acredite la representación a través del Registro Electrónico de Apoderamientos. En caso contrario deberá tachar la casilla correspondiente y aportar dicho certificado personalmente ante el órgano concedente, a requerimiento del mismo. A efectos de comprobar la veracidad de los datos incluidos en el punto 7 de la declaración responsable del Anexo II que acompaña esta solicitud: Sí / No Autorizo al órgano gestor a solicitar el certificado de antecedentes penales al Registro Central de Penados. En caso contrario deberá tachar la casilla correspondiente y aportar dicho certificado personalmente ante el órgano concedente. En el caso de haber autorizado al órgano gestor a solicitar el certificado de antecedentes penales, se deberá cumplimentar la siguiente información: NÚMERO DE N.I.F. NOMBRE Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO PAÍS DE NACIMIENTO SI EL LUGAR DE NACIMIENTO ES ESPAÑA: COMUNIDAD AUTÓNOMA PROVINCIA MUNICIPIO NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS PROGENITORES SI EL LUGAR DE NACIMIENTO ES EN EL EXTRANJERO: NOMBRE DE LA POBLACIÓN DE NACIMIENTO En el caso de personas jurídicas, al no estar disponible el certificado de antecedentes penales por medios electrónicos, deberá aportarlo junto con la solicitud. En.., a... de de 20 (FIRMA) Sra. Ministra de Agricultura y Pesca, Alimentación y Medio Ambiente Secretaría General de Pesca MADRID

5 INFORMACIÓN PARA EL SOLICITANTE DE LA AYUDA RESPECTO A LOS DATOS DECLARADOS EN ESTA SOLICITUD Y EN EL RESTO DE LOS DOCUMENTOS INCORPORADOS AL EXPEDIENTE. De acuerdo con lo previsto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa a los solicitantes de la ayuda de lo siguiente: a).- Que los datos declarados en esta solicitud y en el resto de los documentos existentes en el expediente, se incorporan a ficheros informáticos situados en todo momento bajo la responsabilidad de la Subdirección General de Política Estructural. b).- Que estos datos se utilizarán para la gestión, control, evaluación y pago de la ayuda solicitada. c).- Que la información podrá ser cedida, en el marco de la utilización antes citada, a otras administraciones públicas, o a empresas privadas a las que las administraciones públicas les encarguen trabajos en relación con la gestión, control, evaluación y pago de la ayuda solicitada. d).- Todos los datos que se solicitan para la gestión, control, evaluación y pago de la ayuda, son de carácter obligatorio. e).- Respecto de los citados datos, el interesado podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación, en los términos previstos en la citada Ley Orgánica 15/1999. f) El incumplimiento de las condiciones establecidas, así como la inexactitud u ocultación de datos, podría ser calificado como fraude. INFORMACIÓN SOBRE LAS OBLIGACIONES FISCALES DE LOS BENEFICIARIOS RESPECTO A ESTAS AYUDAS A la presente subvención/ayuda le será de aplicación lo dispuesto en: - La Disposición adicional quinta de la Ley 35/2006, de 28 de diciembre, del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas y de modificación parcial de las leyes de los Impuestos sobre Sociedades, sobre la Renta de no Residentes y sobre el Patrimonio (cuando se trate de una persona física). - La disposición adicional tercera de la Ley 27/2014, de 27 de noviembre, del Impuesto sobre Sociedades (cuando se trate de una persona jurídica). Sra. Ministra de Agricultura y Pesca, Alimentación y Medio Ambiente Secretaría General de Pesca MADRID