SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL SEGUNDO PREMIO AL ESFUERZO Y ENTUSIASMO DE LOS EQUIPOS COORDINADORES DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS 2015

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1 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL SEGUNDO PREMIO AL ESFUERZO Y ENTUSIASMO DE LOS EQUIPOS COORDINADORES DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS 2015 Nombre de los integrantes del Equipo Coordinador de Donación (ECD): Fecha de elaboración de la solicitud: 1.- Nombre: Edad: apellido paterno, materno, nombre(s). Nacionalidad: R.F.C. Fecha de ingreso al ECD: No. de teléfono: Correo electrónico: 2.- Nombre: Edad: apellido paterno, materno, nombre(s). Nacionalidad: R.F.C. Fecha de ingreso al ECD: No. de teléfono: Correo electrónico: 3.- Nombre: Edad: apellido paterno, materno, nombre(s). Nacionalidad: R.F.C. Fecha de ingreso al ECD: No. de teléfono: Correo electrónico: 4.- Nombre: Edad: apellido paterno, materno, nombre(s). Nacionalidad: R.F.C. Fecha de ingreso al ECD: No. de teléfono: Correo electrónico: Hospital o Instituto de Salud al que pertenecen: VALIDÓ PATRONATO AGOSTO 2015

2 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL SEGUNDO PREMIO AL ESFUERZO Y ENTUSIASMO DE LOS EQUIPOS COORDINADORES DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS 2015 Número de muertes encefálicas detectadas, en el período comprendido del 15 de agosto 2014, al 15 de agosto del Muertes Encefálicas Número de donaciones de órganos logradas en el período comprendido del 15 de agosto del 2014 al 15 de agosto del Donaciones de órganos NOTA: Acompañar con registro y/o reporte oficial del Instituto u Hospital, avalado por la jefatura de alguna de las siguientes áreas o direcciones: Urgencias, Terapia Intensiva, Dirección Médica. Resumen de prácticas exitosas y casos cuya notoriedad merezca ser difundida y/o replicable, en escrito libre con extensión máxima de dos cuartillas, con firma autógrafa de todos los integrantes del ECD. ANEXOS: Favor de incluir los siguientes documentos, en fotocopias legibles, con firma original del integrante del ECD que encabeza la postulación y firma del directivo responsable por parte del Instituto u Hospital: Resumen de Currículum Vitae de cada integrante del ECD con fotografía, (extensión máxima dos cuartillas). Copia de identificación oficial con fotografía de cada integrante del ECD. Copia de identificación oficial con fotografía del directivo y/o funcionario del Instituto u Hospital que respalda la promoción del ECD, junto con documento que avale su nombramiento. Copia del RFC del integrante del ECD a nombre de quien se emitirá la beca para asistir al Congreso, en caso de resultar ganadores. Documento(s) que indique(n) el número de muertes encefálicas en el período comprendido del 15 de agosto de 2014 al 15 de agosto del Reporte de efectividad lograda en el período previo (agosto 2013-agosto 2014) que sirva como referencia comparativa de mejora en la efectividad de las donaciones logradas. Consentimiento de familiares para la donación de órganos para fines de trasplante (formato institucional), en el período comprendido del 15 de agosto de 2014 al 15 de agosto del Constancia del CENATRA de la última capacitación de cada integrante del ECD. Registro del Instituto u Hospital ante CENATRA como institución registrada para la procuración de órganos y tejidos para fines de trasplante. Registro del Instituto u Hospital ante COFEPRISS como institución autorizada para la procuración de órganos y tejidos para fines de trasplante. Sólo se aceptarán las solicitudes que incluyan todos los requisitos y documentos. Fecha de recepción de solicitud: Nombre y firma de quien recibe la solicitud VALIDÓ PATRONATO AGOSTO 2015

3 Segundo PREMIO NACIONAL al Esfuerzo y Entusiasmo Equipos Coordinadores de Donación de Órganos y Tejidos 2015 Para MOTIVAR, RECONOCER y DIFUNDIR las experiencias y resultados efectivos de quienes promueven las condiciones idóneas para lograr donaciones de órganos y tejidos para fines de trasplante en México; el Patronato de Trasplante y Vida, Institución de Asistencia Privada C O N V O C A A TODOS los Equipos Coordinadores de Donación de Órganos y Tejidos B A S E S I. Podrán participar todos los Equipos Coordinadores de Donación (en adelante: ECD), que realicen su labor dentro de Hospitales e Institutos Federales y Estatales del Sector Salud y de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, con licencia para procurar órganos y/o tejidos de donadores fallecidos para fines de trasplante. II. Que el ECD se encuentre registrado en el Sistema de Información del Registro Nacional de Trasplantes del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) y el Hospital o Instituto de Salud sede operativa del ECD que participe en este premio, esté reconocido por la Comisión Federal de Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) para la realización de labores de procuración de órganos y tejidos para fines de trasplante, para lo que el ECD deberá informar su número de registro y modalidad de autorización. III. Serán seleccionados los Equipos que hayan logrado, de acuerdo al índice de calidad internacional, el mayor número de donaciones multiorgánicas logradas contra el número de muertes encefálicas detectadas en su respectivo Hospital o Instituto de Salud. Los resultados serán evaluados de conformidad al incremento anual en la detección de muertes encefálicas ( M.E ), contra donaciones

4 IV. multiorgánicas logradas (consentimientos comprobados), mediante un comparativo de un año a otro respecto al mismo grupo al que pertenezca el Hospital o Instituto de Salud que se registre en el Premio. Se considerarán únicamente las donaciones multiorgánicas logradas durante el periodo comprendido del 15 de Agosto de 2014 al 15 de agosto de 2015.

5 V. Los premios consisten en la entrega de becas de participación, traslado y hospedaje para asistir al XXIII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante que se fusionará con el XIX Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Trasplantes, a realizarse los días 14 al 17 de Octubre de 2015 en la ciudad de Cancún, Quintana Roo, distribuidos de la siguiente manera: CUATRO becas (*) para asistir al XXIII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante, que se fusionará con el XIX Cancún, Q.R. para las Coordinaciones de Donación que hayan obtenido los cuatro primeros lugares de productividad entre los Hospitales e Institutos de Salud que dependen de Secretaria de Salud Federal o Estatal, registrados en la Convocatoria. DOS becas (*) para asistir al XXIII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante, que se fusionará con el XIX Cancún, Q.R. para las Coordinaciones de Donación que hayan obtenido los dos primeros lugares de productividad entre los Hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), registrados en la Convocatoria. UNA beca (*) para asistir al XXIII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante, que se fusionará con el XIX Cancún, Q.R. para la Coordinación de Donación que haya obtenido el mejor lugar de productividad entre los Hospitales que dependen de la Secretaria de Salud del Gobierno del Distrito Federal, registrados en la Convocatoria. UNA beca (*) para asistir al XXIII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante, que se fusionará con el XIX Cancún, Q.R. para la Coordinación de Donación que haya obtenido el mejor lugar de productividad entre los Hospitales que dependen del Instituto de Seguridad y Servicio Social para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), registrados en la Convocatoria. (*) La beca consiste en el derecho de acceso a los eventos de ambos Congresos, así como gastos de traslado y hospedaje en paquete, saliendo de la Ciudad de México, con tres noches/4 días de hospedaje en Cancún, en hotel distinto a la sede del Congreso. La salida desde la Ciudad de México a la ciudad de Cancún será el martes 13 de Octubre de 2015 en horario vespertino y el regreso desde la ciudad de Cancún a la Ciudad de México será el viernes 17 de Octubre de 2015 en horario nocturno.

6 Los trabajos serán recibidos hasta las 14:59 horas, del 11 de septiembre Consulta las bases completas en: Informes: (55) y (55) , lun - vie, horario de 9 a 14:00 hrs.

7 Tus Doacioes so i oportuidad de vida R CONVOCATORIA PREMIO PARA LOS EQUIPOS COORDINADORES DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS 2015 El Patronato de Trasplante y Vida, Institución de Asistencia Privada (TyVIAP), consciente de la valiosa e imprescindible colaboración de los Equipos Coordinadores de Donación (en adelante: ECD) para favorecer a los pacientes que están en una larga lista de espera para recibir un órgano y/o tejido que les permita recuperar su salud y contar con una nueva oportunidad de vida, como parte fundamental de las actividades de su Programa Pro-Donación, ratifica su compromiso con los Equipos Coordinadores de Donación y abre esta SEGUNDA CONVOCATORIA para otorgar el PREMIO NACIONAL AL ESFUERZO Y ENTUSIASMO DE LOS EQUIPOS COORDINADORES DE DONACIÓN DE HOSPITALES E INSTITUTOS DE SALUD PÚBLICOS EN MÉXICO. El premio se otorgará considerando a los mejores Equipos Coordinadores de Donación agrupados en cuatro categorías, mediante la entrega de premios bajo la modalidad de becas para asistir al XXIII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante que se fusionará con el XIX Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Trasplantes, que se llevará a cabo en la Ciudad de Cancún, Quintana Roo los días 14 al 17 de Octubre de 201, de la siguiente manera: CUATRO becas (*) para asistir al XXIII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante, que se fusionará con el XIX Cancún, Q.R. para las Coordinaciones de Donación que hayan obtenido los cuatro primeros lugares de productividad entre los Hospitales e Institutos de Salud que dependen de Secretaria de Salud Federal o Estatal, registrados en la Convocatoria. DOS becas (*) para asistir al XXIII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante, que se fusionará con el XIX Cancún, Q.R. para las Coordinaciones de Donación que hayan obtenido los dos primeros lugares de productividad entre los Hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), registrados en la Convocatoria. UNA beca (*) para asistir al XXIII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante, que se fusionará con el XIX Cancún, Q.R. para la Coordinación de Donación que haya obtenido el mejor lugar de productividad entre los Hospitales que dependen de la Secretaria de Salud del Gobierno del Distrito Federal, registrados en la Convocatoria. UNA beca (*) para asistir al XXIII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante, que se fusionará con el XIX Cancún, Q.R. para la Coordinación de Donación que haya obtenido el mejor lugar de productividad entre los Hospitales que dependen del Instituto de Seguridad y Servicio Social para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), registrados en la Convocatoria. (*) La beca consiste en el derecho de acceso a los eventos de ambos Congresos, así como gastos de traslado y hospedaje en paquete, saliendo de la Ciudad de México, con tres noches/4 días de hospedaje en Cancún, en hotel distinto a la sede del Congreso. La salida desde la Ciudad de México a la ciudad de Cancún será el martes 13 de Octubre de 2015 en horario vespertino y el regreso desde la ciudad de Cancún a la Ciudad de México será el viernes 17 de Octubre de 2015 en horario nocturno.

8 Tus Doacioes so i oportuidad de vida R La notificación de los ganadores se hará durante la Reunión anual de Trasplante y Vida, I.A.P. a celebrarse el lunes 21 de Septiembre de 2015 a partir de las 18 horas, en las instalaciones del Centro de Capacitación e Información del Sector Social de la Junta de Asistencia Privada del D.F. (CECAPISS), ubicado en calle Hidalgo No. 61, Col. Del Carmen, Delegación Coyoacán, en la Ciudad de México, D.F. La entrega de los premios se hará personalmente el 25 de septiembre de 2015, en el marco del Día Nacional del Trasplante Renal (sede por definir). Los ganadores que radiquen fuera de la Ciudad de México recibirán sus becas de participación al XXIII Congreso Latinoamericano y del Caribe de Trasplante que se fusionará con el XIX Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Trasplantes mediante confirmación electrónica del paquete del viaje. Se otorgará reconocimiento a todos los ECD participantes, haciendo énfasis en la difusión de las mejores prácticas y las aportaciones de los integrantes de los ECD para la promoción de la cultura de trasplantes.

9 Tus Doacioes so i oportuidad de vida R Los OBJETIVOS del Programa Pro-Donación de Trasplante y Vida, I.A.P. son: Promover la Cultura de Donación de Órganos y Tejidos para fines de trasplante, en México. Reconocer y estimular a los integrantes que conforman los ECD que se esfuerzan para lograrlo en sus respectivos Hospitales e Institutos de Salud. Fortalecer a los ECD mediante este reconocimiento público ante la sociedad. Impulsar la labor de los ECD dentro de sus propias instituciones de salud. Incentivar acciones de los ECD con la sociedad civil, que logren fomentar e incrementar la cultura de donación de órganos y tejidos para fines de trasplante en nuestro país. BASES DEL PREMIO: Podrán participar todos los Equipos Coordinadores de Donación (en adelante: ECD) que realicen su labor dentro de Hospitales e Institutos Federales y Estatales del Sector Salud y de la Secretaría de Salud del Gobierno del Distrito Federal, que cuenten con licencia para procurar órganos y/o tejidos de donadores fallecidos para fines de trasplante y que se encuentren registrados en el Sistema de Información del Registro Nacional de Trasplantes del Centro Nacional de Trasplantes (CENATRA) y por la Comisión Federal de Riesgos Sanitarios (COFEPRIS). Es importante que los ECD presenten sus reportes habiendo sido del conocimiento del Centro Estatal de Trasplantes o representante del Consejo Estatal de trasplantes del Estado y de la Coordinación Institucional de trasplantes, a través de una carta o los reportes regulares. Se premiará a los OCHO Equipos Coordinadores de Donación que hayan logrado el mayor número de donaciones multiorgánicas contra el número total de muertes encefálicas detectadas en su respectivo Hospital o Instituto de Salud de conformidad con el índice de calidad internacional, en el período comprendido del 15 de Agosto de 2014 al 15 de agosto de 2015, con el comparativo del índice de productividad logrado en el periodo 2013 a Se buscará un comparativo de mejora en la efectividad respecto del trabajo logrado por la propia Institución y no en comparativo entre los ECD de diferentes instituciones. Sólo será aceptada una solicitud por Hospital o Instituto de Salud, con independencia que en el período convocado haya tenido cambios la integración del ECD. REQUISITOS Los Equipos Coordinadores de Donación deberán presentar la solicitud debidamente requisitada, con los anexos que ahí se indica: 1. Nombre del Hospital o Instituto de Salud al que pertenecen. 2. Nombres de los integrantes del Equipo Coordinador de Donación: apellido paterno, materno, nombre (s), edad, nacionalidad y antigüedad en esta actividad. Resumen de curriculum vitae (de acuerdo al formato de la solicitud). Copia de identificación oficial. Asimismo, se requieren los números de teléfono y correos electrónicos de todos los integrantes del ECD. 3. Constancia emitida por CENATRA de su última capacitación como Coordinadores de Donación. 4. Documento que indique el número de muertes encefálicas en su Hospital o Instituto de Salud, así como los que evidencien el número de donaciones multiorgánicas (consentimientos comprobados) logradas de órganos y tejidos por parte del ECD en el período comprendido del 15 de Agosto de-2014 al 15 de agosto de Toda la información relacionada con las donaciones multiorgánicas logradas, será validada por los registros de CENATRA. 5. Reporte de efectividad lograda en el período previo (agosto 2013-agosto 2014) que sirva como referencia comparativa de mejora en la efectividad de las donaciones logradas. 6. Carta y/o constancia de la Dirección del Hospital o Instituto de Salud, así como de su Coordinación Regional según sea el caso, que avale la información de resultados de las muertes encefálicas registradas y el reporte de productividad del período Agosto Agosto 2014.

10 Tus Doacioes so i oportuidad de vida R 7. Todas las solicitudes deberán enviarse vía correo electrónico a contacto@trasplanteyvida.iap.org.mx, con copia a la dirección electrónica trasplanteyvidaiap@gmail.com, a más tardar el 11 septiembre de 2015 a las 14:59 horas. No se considerarán las solicitudes que ingresen con fecha u horario posterior al que aquí se señala. Se considerará el horario de la Ciudad de México y que sea registrado por el portal electrónico del correo electrónico. Las solicitudes que se reciban y que cumplan con todos los requisitos, serán notificadas con acuse de recibo a la misma cuenta de correo electrónico que haya generado el envío. SELECCIÓN DE GANADORES: Las propuestas serán evaluadas por el Patronato y el de Consejo Consultivo de Trasplante y Vida, I.A.P. Su decisión será inapelable. Las propuestas que no estén completas o no cubran los requisitos aquí indicados, serán descalificadas. A los ECD premiados se les notificará telefónicamente y por correo electrónico a más tardar el 17 de septiembre de El 18 de septiembre se publicarán los resultados definitivos en las páginas siguientes: así como en los portales electrónicos de los Hospitales e Institutos de Salud de los ECD ganadores y como apoyo a nuestra iniciativa también se publicará en la página de la Junta de Asistencia Privada de Distrito Federal. La notificación de los ganadores se hará durante la Reunión anual de Trasplante y Vida, I.A.P. a celebrarse el lunes 21 de Septiembre de 2015 a partir de las 18 horas, en las instalaciones del Centro de Capacitación e Información del Sector Social de la Junta de Asistencia Privada del D.F. (CECAPISS), ubicado en calle Hidalgo No. 61, Col. Del Carmen, Delegación Coyoacán, en la Ciudad de México, D.F. La entrega de los premios se hará personalmente el 25 de septiembre de 2015, en el marco del Día Nacional del Trasplante Renal (sede por definir). La participación en esta convocatoria mediante el envío de documentación, implica la aceptación de todos sus términos. Cualquier asunto no previsto en esta convocatoria será resuelto exclusivamente por el Patronato de Trasplante y Vida, I.A.P. INFORMES Para resolver dudas relacionadas con esta Convocatoria, los interesados podrán comunicarse con Lic. Ana Elena Gómez Guerrero, Coordinadora General de Trasplante y Vida, I.A.P. a los teléfonos (55) y (55) , en un horario de 9 a 14 horas o escribir un mensaje a la dirección de correo electrónico contacto@trasplanteyvida.iap.org.mx O bien a la dirección electrónica trasplanteyvidaiap@gmail.com Muchas gracias por su participación para promover la cultura de donación de órganos y tejidos para fines de trasplante en México!