SOLICITUD / CUESTIONARIO RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES

Transcripción

1 1. RECOMENDACIONES PREVIAS Se ruega leer estas notas orientativas antes de rellenar el cuestionario. El cuestionario se refiere a una cobertura de responsabilidad civil profesional en base a reclamaciones. El contrato de seguro ampara las reclamaciones que se formulen contra el asegurado por primera vez durante el periodo de vigencia del seguro de acuerdo a los términos y condiciones que se establezcan y acuerden entre las partes. El cuestionario deberá ser rellenado, firmado y fechado por una persona que esté legalmente capacitada y autorizada para la solicitud de seguro de responsabilidad civil profesional para la empresa que actúa como solicitante. Es deber del solicitante aportar toda la información que en el cuestionario se indica así como dar a conocer cualquier hecho relevante. Un hecho relevante es aquel hecho y/o circunstancia conocido que pueda influir en la valoración del riesgo por parte del asegurador. Si le queda duda de qué constituye un hecho relevante que deba ser comunicado al asegurador, por favor no dude en consultar con su corredor de seguros o asegurador. Este cuestionario no obliga a la formalización del seguro pero formará parte de cualquier contrato de Seguro que pueda emitirse como consecuencia. Es imprescindible contestar a todas las preguntas contenidas en este cuestionario. 2. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA Razón Social: Dirección: Población: Fecha de Creación de la Empresa: / / CIF: Código Postal: Provincia: 3. ACTIVIDAD Descripción completa y detallada acerca de la actividad de su Empresa: 4. FACTURACIÓN POR HONORARIOS Volumen de por Honorarios a cierre del ejercicio económico anterior, y estimados para el ejercicio en curso: Ejercicio Anterior: Estimado Presente Ejercicio: 5. DESGLOSE DE ACTIVIDADES Marque con una X la actividad que desarrolla su empresa: Servicio ajeno de prevención de riesgos laborales, tal y como se regula en el Real Decreto 337/2010, de 19 de marzo, por el que se modifica el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, y demás normativa aplicable a este tipo de empresas. Entidad auditora de Sistemas de Prevención de Riesgos Laborales, tal y como se regula en el Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención, y demás normativa aplicable a este tipo de empresas. Actividad Oficinas Industria en General (no pertenecientes Anexo I) de Anexo I Pág. 1 de 5

2 6. DESGLOSE DE EMPRESAS DE ANEXO I DEL RD 39/1997 Anexo I del RD 39/1997 Exposición a radiaciones ionizantes Exposición a agentes tóxicos, muy tóxicos o sustancias peligrosas Intervienen productos químicos de alto riesgo Anexo I del RD 39/1997 (Continuación) Exposición a agentes biológicos de grupos 3y 4 Fabricación, manipulación y utilización de explosivos / productos pirotécnicos Minería a cielo abierto y de interior, sondeos en superficie terrestre o en plataformas marinas Inmersión bajo el agua Construcción, excavación, movimientos de tierras y túneles Industria siderúrgica y construcción naval Gases comprimidos, licuados o disueltos Concentraciones de polvo silíceo Riesgos eléctricos en Alta Tensión 7. DISCIPLINAS PREVENTIVAS PRESTADAS Disciplinas Preventivas Prestadas Seguridad Higiene Ergonomía / Psicosociología Vigilancia de la Salud Coordinación en Materia de Seguridad y Salud Laboral Porcentaje de facturación 8. INFORMACIÓN ADICIONAL Realiza trabajos fuera de la Unión Europea? Sí. No. En caso Afirmativo, Realiza trabajos en Estados Unidos y/o Canadá? Sí. No. Empleados l número de empresas, volumen de trabajadores y sectores en los que tiene capacidad para extender su actividad preventiva: Pág. 2 de 5

3 dotaciones de personal para el desempeño de la actividad preventiva; cualificación profesional y dedicación: Técnicos Superiores:. Técnicos Intermedios:. Médicos / ATS:. Otros:. Actividades que tienen previsto subcontratar con otras entidades: 9. FRANQUICIA DE LA PÓLIZA Sin franquicia 10. INFORMACIÓN ADICIONAL Tienen actualmente seguro de Responsabilidad Civil Profesional? Sí. No E En caso afirmativo Ámbito Temporal en base a:jhkjh Ocurrencias. Reclamaciones. Compañía Aseguradora: Límite de Indemnización: Franquicia: Prima: Desde cuándo está asegurado con su actual Compañía Aseguradora? Fecha de la Renovación: Fecha Retroactiva: 11. INFORMACIÓN SOBRE SINIESTRALIDAD Le ha sido realizada alguna reclamación por negligencia, error u omisión en los últimos 5 años? Sí. No En caso afirmativo, facilite información completa y detallada, importe reclamado, reservas pendientes y pagos efectuados: E Existe alguna circunstancia o hecho que razonablemente pueda dar lugar a una reclamación contra La compañía o alguno de sus socios? Sí. No En caso afirmativo, facilite información completa y detallada: NOTA: Un hecho, circunstancia o incidente que pueda dar lugar a una Reclamación debe interpretarse en el sentido más amplio posible. Por favor consulte con su Mediador de Seguros para que le asesore en este punto En todo caso para que no haya dudas sobre el sentido de la pregunta, debe Ud. Declarar cualquier incidencia relacionada con su actividad que exceda de la más estricta normalidad o habitualidad. En particular, cualquier notificación, incidencia o intervención ante cualquier Tribunal o Autoridad, judicial, arbitral o administrativa o en cualquier procedimiento o expediente, cualquiera que sea la calidad en la que Ud. Se vea afectado por la incidencia, reciba la notificación o intervenga ante el Tribunal o Autoridad, o en el procedimiento o expediente, puede constituir un hecho relevante que debe ser declarado.* Pág. 3 de 5

4 12. FECHA DE EFECTO DE LA PÓLIZA / / 13. OBSERVACIONES La cumplimentación de todos los datos personales facilitados en la solicitud / cuestionario es totalmente voluntaria, pero necesaria para la formalización de la póliza y el mantenimiento de la relación contractual. El Solicitante declara que las respuestas y afirmaciones que anteceden en las cuatro hojas de esta solicitud, tras haber realizado las averiguaciones e investigaciones pertinentes y necesarias, son verdaderas y correctas, y que todas las cuestiones e información que puedan ser relevantes a efectos del presente Cuestionario han sido reveladas y además no ha omitido ninguna información que de haber sido conocida por la aseguradora habría de influir en la prima de seguro o en la negativa a formalizar la contratación de la póliza. El Solicitante acepta que esta declaración que consta de cuatro hojas firmadas todas ellas por el solicitante, junto con las respuestas que anteceden, además de cualesquiera otros datos facilitados por escrito por el mismo o por cualquier persona que actúe en su representación, formarán la base del contrato entre el Asegurado y el Solicitante. El Solicitante se compromete a informar de la conclusión de cualquier contrato de seguro, de cualquier cambio material en la información ya proporcionada o de cualquier nuevo hecho o información que pueda surgir y sea relevante a efectos del presente Cuestionario. Por medio de la presente, se le informa de que los datos personales del tomador/asegurado facilitados se incorporarán a un fichero titularidad de QBE Underwriting Ldt., gestor del Sindicato QBE Casualty Syndicate 386/QBE Syndicate 1886 de LLOYD S, quien los tratará de acuerdo con los términos de la Ley inglesa de Protección de Datos (UK Data Protection Act 1998), al objeto de la suscripción, celebración y gestión de contratos de seguro y, en especial, para la prestación de servicios, tramitación de propuestas, tramitación de reclamaciones y pago de prestaciones. CUA 2007 Agencia de Suscripción, S.A., actuando en su condición de agencia de suscripción, tratará los datos relativos al tomador/asegurado por cuenta del Asegurador, de acuerdo con la ley inglesa de protección de datos de 1988 y únicamente para los fines previstos en su autorización para contratar ( binding authority ) otorgada por ciertos Sindicatos de LLOYD S. En caso de que se faciliten datos personales de personas físicas o jurídicas distintas del Tomador, la responsabilidad de informar previamente a los mismos será de éste. Si el Tomador / Asegurado no consintiera la inclusión de los datos en estos ficheros o su posterior tratamiento informático, el contrato de seguro no podrá llevarse a efecto. De conformidad con lo dispuesto en el Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de Octubre, por el que se aprueba la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y en el Reglamento de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, el Asegurador a quien se solicita cobertura manifiesta: 1. Que el contrato de seguro se celebrará con ciertos suscriptores de Lloyd s, con domicilio en 1 Lime Street, Londres, EC3M 7HA, Reino Unido. Lloyd s es una sociedad de miembros suscriptores constituida por ley. El asegurador será el miembro(s) del/los Sindicatos de Lloyd s mencionado(s) en el contrato de seguro. Lloyd s Sucursal en España está domiciliada en C/ José Ortega y Gasset, 7, Edificio Serrano 49, 1ª planta, Madrid, España. 2. Que el Estado miembro a quien corresponde el control de la Entidad Aseguradora es el Reino Unido y que, dentro de dicho Estado, la autoridad a quien corresponde dicho control es la Prudential Regulation Authority, con domicilio en 20 Moorgate, Londres, EC2R 6DA, Reino Unido. 3. Que la legislación aplicable al presente contrato será la Ley 50/1980 de 8 de octubre, del Contrato de Seguro, el Real Decreto Legislativo 6/2004 de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados, la Ley 30/1995 de 8 de noviembre (en lo que resulte de aplicación y esté en vigor) y demás normativa española de desarrollo y/o complemento. No será de aplicación la normativa española en materia de liquidación de entidades aseguradoras. 4. Que las disposiciones relativas a las quejas y reclamaciones serán las siguientes:: INSTANCIAS INTERNAS: Cualquier reclamación o queja debe dirigirse en primer lugar al mediador de la póliza o al coverholder/agencia de suscripción en España : CUA 2007 Agencia de Suscripción, S.A. C/ Núñez de Balboa, nº 116, 3º, of Madrid. España. Tel: / info@cua2007.com Si no estuviera satisfecho con la manera en que su queja o reclamación ha sido tramitada, puede dirigirla, por escrito, a: Representante General de Lloyd s en España. (Lloyd s Iberia Representative, SLU) C/ José Ortega y Gasset, 7. Edificio Serrano 49, 1ª planta Madrid España Tel: / fax: Pág. 4 de 5

5 quien podrá, sin perjuicio de los derechos que le asisten legalmente, referir el asunto al Departamento de Asistencia al Tomador y al Mercado (Policyholder & Market Assistance) de Lloyd s en Londres. INSTANCIAS EXTERNAS: 1) En caso de que las instancias internas hubieran sido insatisfactorias, Ud. podrá someter voluntariamente sus divergencias a decisión arbitral en los términos previstos en la Ley General para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y sus normas de desarrollo, sin perjuicio de lo establecido en la Ley de Arbitraje, para el caso de que las partes sometan sus diferencias a decisión de uno o varios árbitros. 2) Ud. está legitimado para dirigir su queja o reclamación a la Dirección General de Seguros en España a: Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones Paseo de la Castellana, Madrid España Tel: Todo lo anterior, sin perjuicio de los derechos que le asisten por ley. 3) Ud. podrá reclamar, en virtud del Artículo 24 de la Ley del Contrato de Seguro, ante el Juzgado de Primera Instancia correspondiente a su domicilio. En, a de de. Firma del Solicitante Nombre: Cargo: Pág. 5 de 5