Aviso Anual de Cambios para 2017

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1 Amerivantage Select (HMO) Ofrecido por Amerigroup Aviso Anual de Cambios para 2017 El próximo año habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le informa sobre esos cambios , TTY MUSSPMUB_040 Y0114_17_27769_U_SP_040 CMS Accepted H TX

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7 Amerivantage Select (HMO) Ofrecido por Amerigroup Aviso Anual de Cambios para 2017 Actualmente está inscrito como miembro de Amerivantage Select (HMO). El próximo año habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto informa sobre esos cambios. Usted podrá realizar cambios en su cobertura de Medicare para el próximo año desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Recursos adicionales: This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call 711). Hours are from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September 30. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Comuníquese con el número de nuestro Servicio de Atención al Cliente al para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1. de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. El Servicio de Atención al Cliente también ofrece los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés. Este documento está disponible en texto en letras grandes, Braille y en cintas de audio. Para solicitar este documento en formato alternativo, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al número de teléfono que figura en la contraportada de este folleto. Cobertura esencial mínima (Minimum essential coverage, MEC): La cobertura bajo este Plan califica como cobertura esencial mínima (MEC) y satisface la Protección al Paciente y el requisito de responsabilidad compartida individual de la Ley de Atención Asequible (Affordable Care Act, ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) en: para obtener más información acerca del requisito individual para MEC. Acerca de Amerivantage Select (HMO): AMERIGROUP Texas, Inc. es un plan HMO con contrato Medicare. La inscripción en AMERIGROUP Texas, Inc. depende de la renovación del contrato. En este folleto, "nosotros", "nos" o "nuestro" significa Amerigroup. Cuando se dice "plan" o "nuestro plan", significa Amerivantage Select (HMO) MUSSPMUB_040 Y0114_17_27769_U_SP_040 CMS Accepted H TX

8 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página i Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cobertura médica y medicamentos de Medicare durante el Periodo de inscripción anual. Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que el próximo año esta cubra sus necesidades. Cosas importantes que hacer: Consulte los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si lo afectarán. Estos cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante que revise los cambios en los costos y beneficios para asegurarse de que cubrirán sus necesidades para el año próximo. Consulte la Sección 1.1 y la Sección 1.5 para obtener más información acerca de los cambios en los beneficios y costos de nuestro plan. Consulte los cambios en nuestra cobertura de medicamentos recetados para saber si lo afectan. Sus medicamentos estarán cubiertos? Se encuentran en un nivel diferente? Puede seguir utilizando las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios para asegurarse de que la cobertura de medicamentos del próximo año cubra sus necesidades. Consulte la Sección 1.6 para obtener información acerca de los cambios en nuestra cobertura de medicamentos. Consulte si sus médicos y demás proveedores permanecerán en la red el próximo año. Están sus médicos en nuestra red? Qué sucede con los hospitales o los proveedores que utiliza? Consulte la Sección 1.3 para obtener información acerca de nuestro Directorio de Farmacias y Proveedores. Evalúe sus gastos generales de salud. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y los medicamentos recetados que usted utiliza regularmente? Cuánto gastará en su prima? Cómo resulta la comparación de sus costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare? Considere si nuestro plan le satisface. Si decide permanecer con Amerivantage Select (HMO): Si el año próximo desea permanecer con nosotros, es fácil: no tiene que hacer nada. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura se adaptará mejor a sus necesidades, puede cambiar a otro plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el 1.º de enero de Consulte la Sección 3.2 para obtener más información sobre sus opciones.

9 Resumen de los costos importantes para 2017 Si tiene alguna pregunta, llame al Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página ii Resumen de los costos importantes para 2017 En la siguiente tabla se comparan los costos de 2016 y 2017 para Amerivantage Select (HMO) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso Anual de Cambios y revisar la Evidencia de Cobertura adjunta para ver si le afecta algún otro cambio en los beneficios o en los costos. Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Prima mensual del plan 1 Su prima puede ser superior o inferior a este monto. Consulte la Sección 1.1 para obtener más detalles. Monto máximo de gastos de bolsillo Este es el monto máximo que pagará en gastos de bolsillo por sus servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para obtener más detalles). Visitas al consultorio del médico $0.00 $3,400 Visitas de atención primaria: Dentro de la red, $0.00 por visita Consultas con un especialista: Dentro de la red, $25.00 por visita $0.00 $3,400 Visitas de atención primaria: Dentro de la red, $0.00 por visita Consultas con un especialista: Dentro de la red, $25.00 por visita Internaciones hospitalarias Incluye enfermos agudos, rehabilitación para pacientes internados, hospitales de atención a largo plazo y otro tipo de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención hospitalaria del paciente internado comienza el día en que es admitido formalmente en el hospital con orden médica. El día anterior al día del Dentro de la red. Días 1 a 5: $ por día / Días 6 a 90: $0.00 por día Dentro de la red. Días 1 a 5: $ por día, por internación / Días 6 a 90: $0.00 por día, por internación

10 Resumen de los costos importantes para 2017 Si tiene alguna pregunta, llame al Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página iii Costo alta se considera su último día como paciente internado (este año) 2017 (próximo año) Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (Consulte la Sección 1.6 para obtener más detalles). Deducible: N/A Copagos durante la etapa de cobertura inicial: Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos: $ (Suministro para 30 días en farmacias minoristas de la red que ofrecen distribución de costos preferidos) Nivel 2: Medicamentos Genéricos: $ (Suministro para 30 días en farmacias minoristas de la red que ofrecen distribución de costos preferidos) Deducible: N/A Copagos durante la etapa de cobertura inicial: Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos: $ (Suministro para 30 días en farmacias minoristas de la red que ofrecen distribución de costos preferidos) Nivel 2: Medicamentos Genéricos: $ (Suministro para 30 días en farmacias minoristas de la red que ofrecen distribución de costos preferidos) Nivel 3: Medicamentos Nivel 3: Medicamentos de de Marca Preferidos: Marca Preferidos: $ $ (Suministro para (Suministro para 30 días en 30 días en farmacias farmacias minoristas de la minoristas de la red que red que ofrecen ofrecen distribución de distribución de costos costos preferidos) preferidos) Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferidos: $ (Suministro para 30 días en farmacias minoristas de la red que ofrecen distribución de costos preferidos) Nivel 5: Medicamentos Especiales: 33 % 1 (Suministro para 30 días Nivel 4: Medicamento No Preferidos: $ (Suministro para 30 días en farmacias minoristas de la red que ofrecen distribución de costos preferidos) Nivel 5: Medicamentos Especiales: 33 % 1 (Suministro para 30 días en

11 Resumen de los costos importantes para 2017 Si tiene alguna pregunta, llame al Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página iv Costo 2016 (este año) en farmacias minoristas de la red que ofrecen distribución de costos preferidos) Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos: $ (Suministro para 30 días en farmacias minoristas de la red que ofrecen distribución de costos preferidos) 2017 (próximo año) farmacias minoristas de la red que ofrecen distribución de costos preferidos) Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos: $ (Suministro para 30 días en farmacias minoristas de la red que ofrecen distribución de costos preferidos) 1 El monto a pagar dependerá de si usted reúne los requisitos para el subsidio por bajos ingresos (LIS), también conocido como programa de Ayuda Extra (Extra Help) de Medicare. Para obtener más información sobre el programa de Ayuda Extra, consulte el Capítulo 2, Sección 7, de su Evidencia de Cobertura.

12 Amerivantage Select (HMO) Aviso anual de cambios para 2017 Aviso Anual de Cambios para 2017 Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año... i Resumen de los costos importantes para ii Sección 1. Cambios en los costos y beneficios para el próximo año... 1 Sección 1.1 Cambios en la prima mensual... 1 Sección 1.2 Cambios en el monto máximo de sus gastos de bolsillo... 1 Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores... 2 Sección 1.4 Cambios en la red de farmacias... 2 Sección 1.5 Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos... 3 Sección 1.6 Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D... 5 Sección 2. Otros cambios... 9 Sección 3. Decisión del plan a elegir Sección 3.1 Si desea permanecer en Amerivantage Select (HMO) Sección 3.2 Si decide cambiar de planes Sección 4. Plazo para cambiar de plan Sección 5. Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare Sección 6. Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados Sección 7. Tiene preguntas? Sección 7.1 Obtener ayuda de Amerivantage Select (HMO) Sección 7.2 Cómo recibir ayuda de Medicare... 14

13 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 1 Sección 1. Cambios en los costos y beneficios para el próximo año Sección 1.1 Cambios en la prima mensual Costo Prima mensual (Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B). $ (este año) $ (próximo año) Su prima mensual será mayor si usted debe pagar una multa por inscripción tardía de por vida de la Parte D por estar sin otra cobertura de medicamentos que sea al menos tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (también denominada como "cobertura acreditable") por 63 días o más. Si tiene un ingreso mayor, es posible que deba pagar directamente al gobierno un monto adicional mensual por su cobertura para medicamentos recetados de Medicare. Su prima mensual será menor si recibe "Ayuda Extra" (Extra Help) para afrontar los costos de los medicamentos recetados. Sección 1.2 Cambios en el monto máximo de sus gastos de bolsillo Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten lo que usted debe pagar en gastos de bolsillo durante el año. Este límite se denomina "monto máximo de gastos de bolsillo". Una vez que haya alcanzado este monto, por lo general no deberá pagar nada por los servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B por el resto del año. Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Monto máximo de gastos de bolsillo Sus costos por servicios médicos cubiertos (como copagos) se aplican al cálculo del monto máximo de gastos de bolsillo. Sus costos para medicamentos recetados no cuentan para su cantidad total de gastos de bolsillo. $3,400 $3,400 Una vez que haya pagado $3,400 de gastos de bolsillo por servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B, no pagará por los servicios de la Parte A y de la Parte B cubiertos por el resto del año calendario.

14 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 2 Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores El próximo año se realizarán cambios en nuestra red de proveedores. Puede consultar el Directorio de Farmacias y Proveedores actualizado en nuestro sitio web También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o solicitarnos que le enviemos un Directorio de Farmacias y Proveedores por correo postal. Revise el Directorio de Farmacias y Proveedores 2017 para conocer si sus proveedores (proveedores de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) están en nuestra red. Es importante que sepa que podemos realizar cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay distintas razones por las cuales su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista lo deja, usted tiene ciertos derechos y protecciones, que se resumen a continuación: Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le brindemos un acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados. Cuando sea posible, le enviaremos una notificación con al menos 30 días de antelación comunicándole que su proveedor dejará nuestro plan, para que disponga de tiempo para seleccionar un nuevo proveedor. Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe con la gestión de sus necesidades de atención médica. Si está bajo tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no sea interrumpido, y nosotros trabajaremos con usted para asegurarnos de que eso sea así. Si cree que no le hemos ofrecido un proveedor calificado para reemplazar a su anterior proveedor o que su atención no es administrada correctamente, tiene el derecho de apelar nuestra decisión. Si descubre que su médico o especialista está abandonando el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y gestionar su atención. Sección 1.4 Cambios en la red de farmacias Los montos que paga por sus medicamentos recetados pueden depender de la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de los casos, las recetas se cubren únicamente si se abastecen en una de las farmacias de nuestra red. Nuestra red incluye farmacias con distribución de costos preferidos, que pueden ofrecerle una distribución de costos menor que la distribución de costos estándar que ofrecen otras farmacias de la red. El próximo año se realizarán cambios en nuestra red de farmacias. Puede consultar el Directorio de Farmacias y Proveedores actualizado en nuestro sitio web También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o solicitarnos que le enviemos un Directorio de Farmacias y Proveedores por correo postal. Consulte el Directorio de Farmacias y Proveedores 2017 para ver qué farmacias se encuentran en nuestra red.

15 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 3 Sección 1.5 Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos El próximo año cambiaremos nuestra cobertura de determinados servicios médicos. A continuación se describen estos cambios. Para obtener más detalles acerca de la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué debe pagar) de su Evidencia de Cobertura Costo Entrenamiento de autoadministración para la diabetes, servicios y suministros para la diabetes 2016 (este año) Usted paga el 20 % como su parte de los cargos cubiertos por capacitación para ayudarle a aprender cómo monitorear su diabetes (próximo año) $0 de copago por los cargos cubiertos por la capacitación para ayudarle a aprender cómo monitorear su diabetes. Servicios de audición Cubrimos hasta $1,000 en audífonos y suministros relacionados por año. Luego de que el plan pague los beneficios, usted es responsable del costo restante. Cubrimos hasta $3,000 en audífonos y suministros relacionados por año. Luego de que el plan pague los beneficios, usted es responsable del costo restante. Atención hospitalaria para pacientes internados El plan cubre 90 días durante cada Usted no paga un copago por los periodo de beneficios. días de internación adicionales. Este plan paga por 60 días adicionales a lo largo de su vida. Usted no paga un copago por estos días adicionales. El plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación. Atención de la salud mental para pacientes internados El plan cubre 90 días durante cada periodo de beneficios en una unidad psiquiátrica de un hospital general de atención aguda. Este plan paga por 60 días adicionales a lo largo de su vida en una unidad psiquiátrica de un hospital general de atención aguda. Usted no paga un copago por estos días adicionales. Usted no paga un copago por los días adicionales de internación por salud mental en un hospital general de atención aguda. El Plan cubre una cantidad ilimitada de días en la unidad psiquiátrica de un hospital general de atención aguda; sin embargo, se aplica un límite de 190 días de por vida para servicios de internación en un hospital psiquiátrico.

16 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 4 Servicios del médico/profesional, incluidas las visitas al consultorio del médico. $20 de copago por cada visita cubierta de atención dental que no se considere de rutina. $25 de copago por cada visita cubierta de atención dental que no se considere de rutina. Servicios de podología $25 de copago por cada visita de atención de los pies cubierta no por Medicare. Su plan cubre hasta 4 visitas para la atención rutinaria de los pies cubiertas no por Medicare por año. $0 de copago por cada visita de atención de los pies cubierta no por Medicare. Su plan cubre hasta 24 visitas para la atención rutinaria de los pies cubiertas no por Medicare por año. Atención en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Para internaciones en un SNF cubiertas: Días 1 a 14: $0 de copago por día. Días 15 a 20: $40 de copago por día. Para internaciones en un SNF cubiertas: Días 1 a 14: $0 de copago por día. Días 15 a 20: $20 de copago por día. Días 21 a 100: $150 de copago por Días 21 a 100: $150 de copago por día. día.

17 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 5 Atención de la visión $30 de copago por cada examen cubierto para tratar una afección ocular. $30 de copago por una prueba de retina con pupila dilatada con apoyo visual para comprobar si existen retinopatía diabética para las personas con diabetes, degeneración macular, glaucoma y otros. Su proveedor debe incluir el código 2022F para informar el uso de la dilatación durante la prueba. $30 de copago por diagnóstico por imagen remota para la detección de enfermedades de la retina (por ejemplo, retinopatía en pacientes con diabetes). Su proveedor le facturará con el código o $25 de copago por cada examen cubierto para tratar una afección ocular. $0 de copago por una prueba de retina con pupila dilatada con apoyo visual para comprobar si existen retinopatía diabética para las personas con diabetes, degeneración macular, glaucoma y otros. Su proveedor debe incluir el código 2022F para informar el uso de la dilatación durante la prueba. $0 de copago por diagnóstico por imagen remota para la detección de enfermedades de la retina (por ejemplo, retinopatía en pacientes con diabetes). Su proveedor le facturará con el código o Sección 1.6 Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D Cambios en nuestra Lista de Medicamentos Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario o Lista de Medicamentos. En este sobre encontrará una copia de nuestra Lista de Medicamentos. Hemos hecho cambios a esta Lista de Medicamentos, que incluyen cambios en los medicamentos que cubrimos y cambios en las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de determinados medicamentos. Consulte la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estén cubiertos el próximo año y para ver si habrá restricciones. Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, puede: Ponerse de acuerdo con su médico (u otro emisor de recetas) y solicitar que el plan haga una excepción para cubrir el medicamento. Alentamos a los miembros actuales a solicitar una excepción antes del próximo año. Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura, (Qué hacer si tiene un problema o reclamo [decisiones sobre la cobertura, apelaciones, reclamos]) o llame al Servicio de Atención al Cliente. Ponerse de acuerdo con su médico (u otro emisor de recetas) para encontrar un medicamento distinto que esté cubierto por el plan. Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica.

18 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 6 En algunas situaciones, estamos obligados a cubrir durante los primeros 90 días de cobertura del año del plan o de la cobertura un único suministro temporal de un medicamento que no se encuentre en la lista. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de Cobertura). Mientras obtenga el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué debe hacer cuando se termine el suministro temporal. Puede cambiar el medicamento por uno que cubra nuestro plan o solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento que toma. Se otorga una excepción al formulario durante un periodo de 12 meses. Si obtiene esta excepción al formulario, usted y su médico recibirán una carta con la fecha de finalización de la excepción. Si desea extender la excepción, debe presentar una nueva solicitud. Alentamos a los miembros actuales a solicitar una excepción antes del próximo año. Cambios en los costos de los medicamentos recetados Nota: Si está inscrito en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ("Ayuda Extra" (Extra Help)), es posible que la información sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no le corresponda. Le enviamos un folleto adicional denominado "Modificación de la Evidencia de Cobertura para personas que obtienen ayuda adicional para pagar los medicamentos recetados" (también denominado "Modificación del subsidio por bajos ingresos" o "LIS Rider"), que le explica los costos de los medicamentos. Si recibe Ayuda Extra y no recibe este folleto antes del 30 de septiembre de 2016, llame al Servicio de Atención al Cliente y solicite el LIS Rider. Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente aparecen en la Sección 7.1 de este folleto. Hay cuatro etapas de pago de un medicamento. Cuánto paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en la que se encuentre. (Puede obtener más información sobre estas etapas en el Capítulo 6, Sección 2 de la Evidencia de Cobertura). La información a continuación muestra los cambios para el próximo año en las dos primeras etapas: la etapa de deducible anual y la etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no alcanzan las otras dos etapas: la etapa sin cobertura o la etapa de cobertura en caso de catástrofe. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Sección 6 y Sección 7, en la Evidencia de Cobertura adjunta). Cambios en la etapa de deducible Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año) Etapa 1: Etapa de deducible anual Debido a que no existe un deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica a usted. Debido a que no existe un deducible para el plan, esta etapa de pago no se aplica a usted.

19 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 7 Cambios en su distribución de costos en la etapa de cobertura inicial Para conocer cómo funcionan los copagos y coseguros, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por los medicamentos cubiertos de su Evidencia de Cobertura. Etapa 2016 (este año) 2017 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Los costos en esta fila son para el suministro de un mes (30 días) cuando abastezca su receta en una farmacia de la red. Para obtener más información sobre los costos de un suministro a largo plazo o para recetas de venta por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de Cobertura. Cambiamos el nivel de algunos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos. Para consultar si alguno de sus medicamentos cambiará a otro nivel, búsquelo en la Lista de Medicamentos. Su costo por un suministro de un mes en una farmacia de la red: Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos estándar: Usted paga $7.00* por preferidos: Usted paga $2.00* por Nivel 2: Medicamentos Genéricos estándar: Usted paga $13.00* por preferidos: Usted paga $8.00* por Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos estándar: Usted paga $47.00* por preferidos: Usted paga $42.00* por Su costo por un suministro de un mes en una farmacia de la red: Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos estándar: Usted paga $7.00* por preferidos: Usted paga $2.00* por Nivel 2: Medicamentos Genéricos estándar: Usted paga $13.00* por preferidos: Usted paga $8.00* por Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos estándar: Usted paga $47.00* por preferidos: Usted paga $42.00* por Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferidos estándar: Usted paga $100.00* por Nivel 4: Medicamento No Preferidos estándar: Usted paga $100.00* por

20 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 8 Etapa 2016 (este año) preferidos: Usted paga $95.00* por 2017 (próximo año) preferidos: Usted paga $95.00* por Nivel 5: Medicamentos Especiales Nivel 5: Medicamentos Especiales estándar: Usted paga 33 %* del costo total. estándar: Usted paga 33 %* del costo total. preferidos: preferidos: Usted paga 33 %* del costo total. Usted paga 33 %* del costo total. Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos estándar: Usted paga $0.00* por preferidos: Usted paga $0.00* por Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos estándar: Usted paga $0.00* por preferidos: Usted paga $0.00* por Una vez que su costo total de medicamentos haya llegado a $3,100.00, pasará a la próxima etapa (la Etapa sin Cobertura). Una vez que su costo total de medicamentos haya llegado a $3,700, pasará a la próxima etapa (la Etapa sin Cobertura). *El monto a pagar dependerá de si usted reúne los requisitos para el subsidio por bajos ingresos (LIS), también conocido como programa de Ayuda Extra (Extra Help) de Medicare. Para obtener más información sobre el programa de Ayuda Extra, consulte el Capítulo 2, Sección 7, de la Evidencia de Cobertura. Cambios en la etapa sin cobertura y en la etapa de cobertura en caso de catástrofe Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos (la etapa sin cobertura y la etapa de cobertura en caso de catástrofe) están destinadas a personas con costos elevados de medicamentos. La mayoría de los miembros no alcanza la etapa sin cobertura o la etapa de cobertura en caso de catástrofe. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, Sección 6 y Sección 7, de su Evidencia de Cobertura.

21 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 9 Sección 2. Otros cambios Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Red de farmacias Nuestras farmacias con distribución de costos preferidos incluyen Bartell Drug, CVS Pharmacy, Food Lion, Giant Eagle Pharmacy, Hannaford, Harris Teeter Pharmacy, Kroger, Roundy s, Shopko y Walmart. La red de farmacias también incluye algunas farmacias independientes que ofrecen distribución de costos preferidos. Para 2017 agregamos farmacias preferidas a nuestra red. Hemos agregado a McKesson (una organización de administración de servicios de farmacia [pharmacy service administration organization, PSAO] que tiene miles de farmacias independientes), H-E-B Pharmacy y DaVita Rx a nuestra red. Las farmacias participantes de CVS Pharmacy que ofrecen distribución Aunque se han agregado algunas farmacias independientes, algunas de costos preferidos incluyen CVS han abandonado la red de Pharmacy en Target, Longs Drug distribución de costos preferidos. Stores y Navarro Discount Utilice la herramienta en línea Find Pharmacies. a Pharmacy (Buscar una Farmacia) Las farmacias participantes de Kroger o llame al Servicio de Atención al que ofrecen distribución de costos Cliente (los números telefónicos preferidos incluyen Kroger, Fred aparecen en la contraportada de Meyer, King Soopers, City Market, este folleto) para conocer si su Fry s Food Stores, Smith s Food & farmacia ofrece una distribución Drug Centers, Dillon Companies, de costos preferidos o estándar. Ralphs, Quality Food Centers, Baker, Puede abastecer una receta en una Owen, Payless, Gerbes, Jay-C, farmacia minorista de la red con Mariano s, Metro Market, Copps y distribución de costos estándar, Pick n Save. Las farmacias participantes de Walmart que ofrecen distribución de costos preferidos incluyen Walmart, Neighborhood Market y Sam s Club. Puede abastecer una receta en una farmacia minorista de la red con distribución de costos estándar, pero es posible que su monto de distribución de costos sea más alto. pero es posible que su monto de distribución de costos sea más alto.

22 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 10 Costo Cambio de nombre del Nivel 4 Nivel 6 medicamentos de cuidados selectos Cambio de copagos 2016 (este año) En 2016, este nivel se denominó Medicamentos de Marca No Preferidos. El Nivel 4 cubre medicamentos no preferidos que en general son de más alto costo. El Nivel 6 incluye medicamentos para afecciones como la diabetes, la presión arterial y el colesterol. Si recibe dos o más servicios del mismo proveedor en la misma fecha, será responsable del copago más alto (próximo año) En 2017, el nombre de este nivel cambiará a Medicamentos No Preferidos. El tipo de medicamentos cubiertos en el Nivel 4 sigue siendo el mismo: medicamentos de marca no preferidos y genéricos que en general son de más alto costo. Hemos ampliado el Nivel 6 para incluir más medicamentos. También incluirá medicamentos para la osteoporosis. Si recibe dos o más servicios del mismo proveedor en la misma fecha, tendrá que pagar el copago para cada servicio. Sección 3. Decisión del plan a elegir Sección 3.1 Si desea permanecer en Amerivantage Select (HMO) Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no se inscribe en un plan diferente o no se cambia a Original Medicare antes del 7 de diciembre, automáticamente permanecerá inscrito en nuestro plan de Sección 3.2 Si decide cambiar de planes Esperamos que permanezca como miembro el próximo año, pero si desea cambiarse de plan para el año 2017, siga estos pasos: Paso 1: Infórmese sobre sus opciones y compárelas Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente, O BIEN, puede cambiarse a Original Medicare. Si se cambia a Original Medicare, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare o si comprará una póliza complementaria de Medicare (Medigap). Para obtener más información sobre Original Medicare y los distintos tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2017, llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Médicos (State Health Insurance Assistance Program) (consulte la Sección 5), o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2).

23 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 11 También puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área a través del buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite y haga clic en Find health & drug plans (Encontrar planes de salud y de medicamentos). Allí podrá encontrar información sobre costos, cobertura y las calificaciones de calidad de los planes de Medicare. Paso 2: Cambie su cobertura Para cambiarse a otro plan de salud de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Se anulará automáticamente su inscripción en Amerivantage Select (HMO). Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Se anulará automáticamente su inscripción en Amerivantage Select (HMO). Para cambiarse a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados, debe: Enviarnos por escrito una solicitud para cancelar la inscripción. Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números telefónicos aparecen en la Sección 7.1 de este folleto). o bien, comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicitar que se anule su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4. Plazo para cambiar de plan Si desea cambiarse a un plan diferente o al plan Original Medicare para el año siguiente, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Estos cambios entrarán en vigor el 1.º de enero de Existen otros periodos en el año para realizar cambios? En determinadas situaciones, también se permiten cambios en otros periodos del año. Por ejemplo, las personas con Medicaid, aquellas que obtienen Ayuda Extra (Extra Help) para pagar sus medicamentos, las que hayan abandonado o estén abandonando la cobertura del empleador y las que se mudan fuera del área de servicios pueden realizar cambios en otros periodos del año. Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3, de la Evidencia de Cobertura. Si se inscribió en un plan de Medicare Advantage para el 1. de enero de 2017, y no está conforme con el plan que eligió, puede cambiarse a Original Medicare entre el 1. de enero y el 14 de febrero de Para obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2, de la Evidencia de Cobertura. Sección 5. Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados.

24 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 12 Los SHIP son independientes (no están relacionados con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Los SHIP son programas estatales que obtienen dinero del Gobierno Federal para ofrecer asesoramiento local y gratuito sobre seguros médicos a las personas con Medicare. Los asesores de SHIP pueden ayudarlo si tiene preguntas o problemas relacionados con Medicare. Le pueden ayudar a entender las opciones de su plan de Medicare y responder preguntas sobre cómo cambiar de planes. Puede llamar al SHIP de su estado al número de teléfono que figura a continuación. Usted puede obtener más información sobre el SHIP en su estado visitando su sitio web En Texas: Health Information Counseling and Advocacy Program (HICAP) Información de contacto Llame al: TTY: 711 Para llamar a este número, es necesario contar con un equipo de teléfono especial y es únicamente para las personas que tengan dificultades para oír o hablar. Escriba a: Health Information Counseling and Advocacy Program (HICAP) 701 W 51st Street Austin, TX Sección 6. Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados Usted puede reunir los requisitos para obtener ayuda para pagar sus medicamentos recetados. A continuación se detallan los diferentes tipos de ayuda: "Ayuda Extra" (Extra Help) de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden reunir las condiciones para recibir "Ayuda Extra" para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75 % o más de sus costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales para medicamentos recetados, los deducibles anuales y coseguros. Además, las personas que reúnan los requisitos no tendrán una etapa sin cobertura ni multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y no lo saben. Para saber si reúne los requisitos, llame: al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana; a la Oficina del Seguro Social al , de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al (solicitudes); o a la oficina estatal de Medicaid (solicitudes). Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado. Muchos estados cuentan con un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP), que ayuda a las personas a pagar medicamentos recetados conforme a sus necesidades financieras, su edad o su afección médica. Para obtener más información sobre el programa, consulte con su Programa

25 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 13 Estatal de Asistencia sobre Seguros de Médicos (el nombre y los números telefónicos de esta organización se encuentran en la Sección 5 de este folleto). En Texas: El Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP) de servicio completo no está disponible en este estado. Asistencia para la distribución de costos en recetas para personas con VIH/SIDA. El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a garantizar que las personas con VIH/SIDA que reúnen los requisitos para ADAP tengan acceso a los medicamentos contra el SIDA que pueden salvar sus vidas. Las personas deben cumplir con ciertos criterios, incluidos la evidencia de residencia de estado, la condición de enfermo de SIDA, bajos ingresos según lo defina el estado, y el estado de no asegurado o con seguro insuficiente. Los medicamentos recetados de Medicare de la Parte D que también están cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de la distribución de costos en recetas a través de ADAP en su estado. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame a ADAP en su estado. En Texas: Texas HIV Medication Program Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Sección 7. Tiene preguntas? Sección 7.1 Obtener ayuda de Amerivantage Select (HMO) Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarlo. Llame al Servicio de Atención al Cliente al (Los usuarios de TTY únicamente deben llamar al 711). Estamos disponibles de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1. de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Evidencia de Cobertura 2017 (contiene detalles sobre los beneficios y costos para el año próximo) Este Aviso Anual de Cambios le brinda un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura 2017 para Amerivantage Select (HMO). La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. En ella se explican sus derechos y las normas que debe respetar para obtener los servicios y los medicamentos recetados cubiertos. Este sobre incluye una copia de la Evidencia de Cobertura. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Recuerde que nuestro sitio web tiene la información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores (Directorio de Farmacias y Proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario o Lista de Medicamentos).

26 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Select (HMO) para 2017 Página 14 Sección 7.2 Cómo recibir ayuda de Medicare Para obtener información de Medicare en forma directa: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare en ( Contiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad, que lo ayudarán a comparar los planes de salud de Medicare. También puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área a través del buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para obtener información sobre los planes, visite / y haga clic en Find health & drug plans [Encontrar planes de salud y de medicamentos]). Lea Medicare y Usted 2017 Puede leer el manual Medicare y Usted Todos los años en otoño, se envía este folleto a las personas que tienen Medicare. Este contiene un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si usted no tiene una copia de este folleto, puede obtener una en el sitio web de Medicare ( o solicitarla al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al

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28 AMERIGROUP Texas, Inc. es un plan HMO con contrato Medicare. La inscripción en AMERIGROUP Texas, Inc. depende de la renovación del contrato.