Aviso Anual de Cambios para 2017

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1 Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Ofrecido por Amerigroup Aviso Anual de Cambios para 2017 El próximo año habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le informa sobre esos cambios , TTY MUSSPMUB_096 Y0114_17_27786_U_SP_095 v2 CMS Accepted H TX

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7 Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Ofrecido por Amerigroup Aviso Anual de Cambios para 2017 Actualmente está inscrito como miembro de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP). El próximo año habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto informa sobre esos cambios. Recursos Adicionales: This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call 711). Hours are from 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October 1 through February 14, and Monday to Friday (except holidays) from February 15 through September 30. Customer Service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Comuníquese con el número de nuestro Servicio de Atención al Cliente al para obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1. de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados), desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. El Servicio de Atención al Cliente también ofrece los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés. Este documento está disponible en texto en letras grandes, Braille y en cintas de audio. Para solicitar este documento en formato alternativo, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente al número de teléfono que figura en la contraportada de este folleto. Cobertura esencial mínima (MEC): La cobertura bajo este plan califica como cobertura esencial mínima (MEC) y satisface la Protección al Paciente y el requisito de la responsabilidad compartida individual de la Ley de Cuidado Asequible (Affordable Care Act). Por favor visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS) en para más información sobre el requisito individual de MEC. Acerca de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP): AMERIGROUP Texas, Inc. es un plan D-SNP que se brinda a través de un contrato con Medicare y con el programa Medicaid del Estado. La inscripción en AMERIGROUP Texas, Inc. depende de la renovación del contrato. En este folleto, "nosotros", "nos" o "nuestro" significa Amerigroup. Cuando se dice "plan" o "nuestro plan", significa Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) MUSSPMUB_096 Y0114_17_27786_U_SP_095 v2 CMS Accepted H TX

8 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página i Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año Medicare le permite cambiar su cobertura médica y de medicamentos de Medicare. Es importante consultar su cobertura cada otoño para asegurarse de que satisfará sus necesidades el próximo año. Cosas importantes que hacer: Consulte los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si lo afectarán. Estos cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante que revise los cambios en los costos y beneficios para asegurarse de que cubrirán sus necesidades para el año próximo. Consulte la Sección 1.1 y la Sección 1.5 para obtener más información acerca de los cambios en los costos y beneficios de nuestro plan. Consulte los cambios en nuestra cobertura de medicamentos recetados para saber si lo afectan. Sus medicamentos estarán cubiertos? Se encuentran en un nivel diferente? Puede seguir utilizando las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios para asegurarse de que la cobertura de medicamentos del próximo año cubra sus necesidades. Consulte la Sección 1.6 para obtener información acerca de los cambios en nuestra cobertura de medicamentos. Consulte si sus médicos y demás proveedores permanecerán en la red el próximo año. Están sus médicos en nuestra red? Qué sucede con los hospitales o los proveedores que utiliza? Consulte la Sección 1.3 para obtener información acerca del Directorio de Farmacias y Proveedores. Evalúe sus gastos generales de salud. Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y los medicamentos recetados que usted utiliza regularmente? Cuánto gastará en su prima? Cómo resulta la comparación de sus costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare? Considere si nuestro plan le satisface. Si decide permanecer con Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP): Si el año próximo desea permanecer con nosotros, es fácil: no tiene que hacer nada. Si no ha realizado cambios, permanecerá inscrito en nuestro plan automáticamente. Si decide cambiar de plan: Si decide que otra cobertura atenderá mejor sus necesidades, se puede cambiar en cualquier momento. Si se inscribe en un plan nuevo, su nueva cobertura comenzará el primer día del mes después de que solicite el cambio. Consulte la Sección 3.2 para obtener más información sobre sus opciones.

9 Resumen de los costos importantes para 2017 Si tiene alguna pregunta, llame al Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página ii Resumen de los costos importantes para 2017 En la siguiente tabla se comparan los costos de 2016 y 2017 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso Anual de Cambios y revisar el Resumen de Beneficios adjunto para ver si le afecta algún otro cambio en los beneficios o en los costos. Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Prima mensual del plan* * Su prima puede ser superior o inferior a este monto. Consulte la Sección 1.1 para obtener más detalles. Visitas al consultorio del médico $0.00 Visitas de atención primaria: $0 por visita Consultas con un especialista: $0 por visita Su cobertura según Texas Medicaid brinda cobertura para la distribución de costos de Medicare aplicada a los servicios cubiertos. $0.00 Visitas de atención primaria: $0 por visita Consultas con un especialista: $0 por visita Su cobertura según Texas Medicaid brinda cobertura para la distribución de costos de Medicare aplicada a los servicios cubiertos. Internaciones hospitalarias Incluye enfermos agudos, rehabilitación para pacientes internados, hospitales de cuidados a largo plazo y otro tipo de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención hospitalaria del paciente internado comienza el día en que es admitido formalmente en el hospital con orden médica. El día anterior al día del alta se considera su último día como paciente internado. Su cobertura según Texas Medicaid brinda cobertura para la distribución de costos de Medicare aplicada a los servicios cubiertos. Su cobertura según Texas Medicaid brinda cobertura para la distribución de costos de Medicare aplicada a los servicios cubiertos.

10 Resumen de los costos importantes para 2017 Si tiene alguna pregunta, llame al Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página iii Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Cobertura para medicamentos recetados de la Parte D* (Consulte la Sección 1.6 para conocer los detalles). Deducible: Puesto que usted recibe "Ayuda Extra" (Extra Help) para sus medicamentos recetados, esta etapa de pago no se aplica. Consulte, en la Sección 1.6, Programas que ayudan a pagar sus medicamentos recetados. Copagos durante la etapa de cobertura inicial: Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos: $0.00 (suministro de 30 días en farmacias minoristas de la red) Nivel 2: Medicamentos Genéricos: $0-$2.95 (suministro de 30 días en farmacias minoristas de la red). El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos: $0-$7.40 (suministro de 30 días en farmacias minoristas de la red). El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Deducible: Puesto que usted recibe "Ayuda Extra" (Extra Help) para sus medicamentos recetados, esta etapa de pago no se aplica. Consulte, en la Sección 1.6, Programas que ayudan a pagar sus medicamentos recetados. Copagos durante la etapa de cobertura inicial: Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos: $0.00 (suministro de 30 días en farmacias minoristas de la red) Nivel 2: Medicamentos Genéricos: $0-$3.30 (suministro de 30 días en farmacias minoristas de la red). El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos: $0-$8.25 (suministro de 30 días en farmacias minoristas de la red). El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga.

11 Resumen de los costos importantes para 2017 Si tiene alguna pregunta, llame al Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página iv Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Monto máximo de gastos de bolsillo Este es el monto máximo que pagará en gastos de bolsillo por sus servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para conocer los detalles). Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferidos: $0-$7.40 (suministro de 30 días en farmacias minoristas de la red). El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Nivel 5: Medicamentos Especiales: $0-$7.40 (suministro de 30 días en farmacias minoristas de la red). El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos: $0.00 (suministro de 30 días en farmacias minoristas de la red). Su cobertura según Texas Medicaid brinda cobertura para la distribución de costos de Medicare aplicada a los servicios cubiertos. Nivel 4: Medicamento no Preferidos: $0-$8.25 (suministro de 30 días en farmacias minoristas de la red). El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Nivel 5: Medicamentos Especiales: $0-$8.25 (suministro de 30 días en farmacias minoristas de la red). El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos: $0.00 (suministro de 30 días en farmacias minoristas de la red). Su cobertura según Texas Medicaid brinda cobertura para la distribución de costos de Medicare aplicada a los servicios cubiertos. *Sus costos pueden ser iguales si utiliza una farmacia que ofrezca una distribución de costos estándar o una farmacia que ofrezca una distribución de costos preferidos.

12 Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Aviso anual de cambios para 2017 Aviso anual de cambios para 2017 Índice Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año... i Resumen de los costos importantes para ii Sección 1. Cambios en los costos y beneficios para el próximo año... 1 Sección 1.1 Cambios en la prima mensual... 1 Sección 1.2 Cambios en el monto máximo de sus gastos de bolsillo... 1 Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores... 2 Sección 1.4 Cambios en la red de farmacias... 3 Sección 1.5 Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos... 3 Sección 1.6 Cambios en la cobertura para medicamentos recetados de la Parte D... 4 Sección 2. Otros cambios... 8 Sección 3. Decisión del plan a elegir... 9 Sección 3.1 Si desea permanecer en Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP)... 9 Sección 3.2 Si desea cambiar de plan Sección 4. Plazo para cambiar de plan Sección 5. Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare Sección 6. Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados Sección 7. Tiene preguntas? Sección 7.1 Obtener ayuda de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Sección 7.2 Cómo recibir ayuda de Medicare Sección 7.3 Cómo recibir ayuda de Medicaid... 13

13 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 1 Sección 1. Cambios en los costos y beneficios para el próximo año Sección 1.1 Cambios en la prima mensual Costo Prima mensual (Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare a menos que Medicaid la pague por usted) (este año) Su cobertura según Texas Medicaid brinda cobertura para las primas, los deducibles y la distribución de costos de Medicare que se aplican (próximo año) Su cobertura según Texas Medicaid brinda cobertura para las primas, los deducibles y la distribución de costos de Medicare que se aplican. Su prima mensual del plan será más si usted está obligado a pagar una sanción por incripción tardía de la Parte D durante el resto de su vida para ir sin otra cobertura de medicamentos que sea al menos tan buena como la cobertura de medicamentos de Medicare (también conocida como cobertura acreditable ) durante 63 días o más. Si llegase a perder su subsidio por bajos ingresos ( Ayuda Extra (Extra Help)), debe mantener la cobertura de su Parte D o podría quedar sujeto a una multa por inscripción tardía si en algún momento en el futuro elige inscribirse en la Parte D. Si sus ingresos son mayores a los que informó en su última declaración de impuestos ($85,000 o más por beneficiario que presente una declaración de impuestos individual o casado y que presente una declaración por separado, y $170,000 o más por beneficiario que presente una declaración de impuestos conjunta), deberá pagarle un monto adicional mensual al gobierno por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Sección 1.2 Cambios en el monto máximo de sus gastos de bolsillo Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten lo que usted debe pagar en "gastos de bolsillo" durante el año. Este límite se denomina "monto máximo de gastos de bolsillo". Una vez que

14 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 2 haya alcanzado este monto, por lo general no deberá pagar nada por los servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B por el resto del año. Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Monto máximo de gastos de bolsillo Puesto que nuestros miembros también obtienen ayuda de Medicaid, muy pocos miembros alcanzan alguna vez este máximo de bolsillo. Sus costos por servicios médicos cubiertos (como copagos) se aplican al cálculo del monto máximo de gastos de bolsillo. Sus costos por medicamentos recetados no cuentan para su cantidad total de gastos de bolsillo. Su cobertura según Texas Medicaid brinda cobertura para la distribución de costos de Medicare aplicada a los servicios cubiertos. Su cobertura según Texas Medicaid brinda cobertura para la distribución de costos de Medicare aplicada a los servicios cubiertos. Una vez que haya pagado $6,700 de bolsillo por servicios cubiertos, no pagará por sus servicios cubiertos por el resto del año calendario. Sección 1.3 Cambios en la red de proveedores El próximo año se realizarán cambios en nuestra red de proveedores. Puede consultar el Directorio de Farmacias y Proveedores actualizado en nuestro sitio web También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o solicitarnos que le enviemos un Directorio de Farmacias y Proveedores por correo postal. Consulte el Directorio de Proveedores/Farmacias de 2017 para ver si sus proveedores (proveedores de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) están en nuestra red. Es importante que sepa que podemos realizar cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay diversas razones por las que su proveedor podría dejar su plan, pero si su médico o especialista deja su plan, usted tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a continuación: Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le brindemos un acceso ininterrumpido a médicos y especialistas. Cuando sea posible, le enviaremos una notificación con al menos 30 días de antelación comunicándole que su proveedor dejará nuestro plan, para que disponga de tiempo para seleccionar un nuevo proveedor. Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe con la gestión de sus necesidades de atención médica.

15 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 3 Si está bajo tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no sea interrumpido, y nosotros trabajaremos con usted para asegurarnos de que eso sea así. Si considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar al anterior o que la atención que recibe no es la apropiada, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión. Si descubre que su médico o especialista está abandonando el plan, comuníquese con nosotros para que podamos ayudarlo a encontrar un nuevo proveedor y gestionar su atención. Sección 1.4 Cambios en la red de farmacias Los planes de medicamentos de Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de los casos, las recetas se cubren únicamente si se abastecen en una de las farmacias de nuestra red. Sus costos pueden ser iguales si utiliza una farmacia que ofrezca una distribución de costos estándar o una farmacia que ofrezca una distribución de costos preferidos. El próximo año se realizarán cambios en nuestra red de farmacias. Puede consultar el Directorio de Farmacias y Proveedores actualizado en nuestro sitio web También puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para obtener información actualizada sobre los proveedores o solicitarnos que le enviemos un Directorio de Farmacias y Proveedores por correo postal. Consulte el Directorio de Farmacias y Proveedores 2017 para ver qué farmacias están en nuestra red. Sección 1.5 Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos Tenga en cuenta que el Aviso Anual de Cambios solo le informa sobre los cambios en sus beneficios y costos de Medicare. El próximo año cambiaremos nuestra cobertura de determinados servicios médicos. A continuación se describen estos cambios. Para obtener más información acerca de la cobertura y los costos por estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y cuánto paga) de su Evidencia de Cobertura Su Evidencia de Cobertura será enviada por correo antes del 31 de diciembre de Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)

16 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 4 Servicios dentales Dentro de la red: Copago de $0 por servicios dentales completos bajo su cobertura dental complementaria hasta $425 cada tres meses. El monto restante no utilizado al finalizar el periodo de beneficios de tres meses puede transferirse al siguiente periodo de beneficios de tres meses; no obstante, cualquier monto restante no utilizado al finalizar el año calendario expirará. Dentro de la red: Copago de $0 por servicios dentales completos bajo su cobertura dental complementaria hasta $625 cada tres meses. El monto restante no utilizado al finalizar el periodo de beneficios de tres meses puede transferirse al siguiente periodo de beneficios de tres meses; no obstante, cualquier monto restante no utilizado al finalizar el año calendario expirará. Servicios de audición Dentro de la red: Cubrimos hasta $2,000 en audífonos y suministros relacionados por año. Luego de que el plan pague los beneficios, usted es responsable del costo restante. Dentro de la red: Cubrimos hasta $3,000 en audífonos y suministros relacionados por año. Luego de que el plan pague los beneficios, usted es responsable del costo restante. Cobertura complementaria de artículos de venta libre (Over The Counter, OTC) Dentro de la red: El plan cubre hasta $100 cada tres meses. Dentro de la red: El plan cubre hasta $43 cada tres meses. Atención de la visión Dentro de la red: El plan pagará hasta $200 para la compra de anteojos (lentes, marcos y/o lentes de contacto) por año calendario. Dentro de la red: El plan pagará hasta $300 para la compra de anteojos (lentes, marcos y/o lentes de contacto) por año calendario. Sección 1.6 Cambios en la cobertura para medicamentos recetados de la Parte D Cambios en nuestra Lista de medicamentos Nuestra Lista de Medicamentos cubiertos se denomina Formulario o Lista de Medicamentos. En este sobre, encontrará una copia de nuestra Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que incluimos en este sobre incluye muchos pero no todos los medicamentos que cubriremos el próximo año. Si usted no ve su medicamento en la lista, es posible que igualmente esté cubierto. Puede obtener la Lista de Medicamentos completa llamando al Servicio de Atención al Cliente (vea la contraportada) o en nuestro sitio web (

17 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 5 Hemos hecho cambios a esta Lista de Medicamentos, que incluyen cambios de los medicamentos que cubrimos y cambios de las restricciones que se aplican a nuestra cobertura de determinados medicamentos. Consulte la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para ver si habrá restricciones. Si se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, puede: Ponerse de acuerdo con su médico (u otro emisor de recetas) y solicitar que el plan haga una excepción para cubrir el medicamento. Alentamos a los miembros actuales a solicitar una excepción antes del próximo año. Para saber qué debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura (Qué hacer si tiene un problema o un reclamo [decisiones sobre la cobertura, apelaciones, reclamos]) o llame al Servicio de Atención al Cliente. Trabajar en colaboración con su médico (o emisor de recetas) para encontrar un medicamento distinto que esté cubierto por el plan. Puede llamar al Servicio de Atención al Cliente para solicitar una Lista de Medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. En algunas situaciones, estamos obligados a cubrir un único suministro temporal de un medicamento que no se encuentre en la lista durante los primeros 90 días de cobertura del año del plan o de la cobertura. (Para obtener más información sobre cuándo puede obtener un suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de Cobertura). Mientras obtenga el suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué debe hacer cuando se termine el suministro temporal. Puede cambiar el medicamento por uno que cubra nuestro plan o solicitarle al plan que haga una excepción y cubra el medicamento que toma. Se otorga una excepción al formulario durante un periodo de 12 meses. Si obtiene esta excepción al formulario, usted y su médico recibirán una carta con la fecha de finalización de la excepción. Si desea extender la excepción, debe presentar una nueva solicitud. Alentamos a los miembros actuales a solicitar una excepción antes del próximo año. Cambios en los costos de los medicamentos recetados Nota: Si está inscrito en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos ("Ayuda Extra" (Extra Help)), es posible que la información sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D no le corresponda. Le enviamos un encarte adicional denominado "Modificación de la Evidencia de Cobertura para personas que obtienen "Ayuda Extra" [Extra Help] para pagar los medicamentos recetados" (denominado también la "Modificación del subsidio por bajos ingresos" o "LIS Rider"), que le explica la cobertura de los medicamentos. Si recibe "Ayuda Extra" y no recibe este folleto antes del 30 de septiembre de 2016, llame al Servicio de Atención al Cliente y solicite el "LIS Rider". Los números de teléfono del Servicio de Atención al Cliente figuran en la Sección 7.1 de este folleto. Hay cuatro etapas de pago de un medicamento. Cuánto paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago del medicamento en la que usted esté. (Puede obtener más información sobre estas etapas en la Sección 2 del Capítulo 6 de la Evidencia de Cobertura). La información a continuación muestra los cambios para el próximo año en las dos primeras etapas: la etapa de deducible anual y la etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no alcanza las otras dos etapas: la etapa sin cobertura o la etapa de cobertura en caso de catástrofe. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte su Resumen de Beneficios o el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en la Evidencia de Cobertura). Su folleto de Evidencia de Cobertura, que proporciona detalles sobre su

18 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 6 cobertura médica y de medicamentos recetados, se le enviará por correo antes del 31 de diciembre de Cambios en la etapa de deducible Etapa Etapa 1: Etapa de deducible anual 2016 (este año) Durante esta etapa, usted paga $0 del costo compartido debido a que obtiene "Ayuda Extra" (próximo año) Durante esta etapa, usted paga $0 del costo compartido debido a que obtiene "Ayuda Extra". Cambios en su distribución de costos en la etapa de cobertura inicial Etapa Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Los costos en esta fila son para el suministro de un mes (30 días) cuando abastezca su receta en una farmacia de la red. Para obtener más información sobre los costos de un suministro a largo plazo o para recetas de pedido por correo, consulte el Capítulo 6, Sección 5, de su Evidencia de Cobertura. Cambiamos el nivel de algunos medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos. Para consultar si alguno de sus medicamentos cambiará a otro nivel, búsquelo en la Lista de Medicamentos (este año) Su costo por un suministro de un mes en una farmacia de la red: Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos Usted paga $0.00 por receta. Nivel 2: Medicamentos Genéricos Usted paga $0-$2.95 por receta. El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos Usted paga $0-$7.40 por receta. El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga (próximo año) Su costo por un suministro de un mes en una farmacia de la red*: Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos Usted paga $0.00 por receta. Nivel 2: Medicamentos Genéricos Usted paga de $0 a $3.30 por receta. El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferidos Usted paga de $0 a $8.25 por receta. El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Nivel 4: Medicamentos de Marca No Preferidos Nivel 4: Medicamento no Preferidos

19 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 7 Etapa 2016 (este año) Usted paga $0-$7.40 por receta. El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga (próximo año) Usted paga de $0 a $8.25 por receta. El monto que paga se determina por la receta de la Parte D cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. Nivel 5: Medicamentos Nivel 5: Medicamentos Especiales Especiales Usted paga de $0 a $8.25 por Usted paga $0-$7.40 por receta. receta. El monto que paga se El monto que paga se determina determina por la receta de la Parte por la receta de la Parte D D cubierta y su cobertura de cubierta y su cobertura de subsidio por bajos ingresos. subsidio por bajos ingresos. Consulte su LIS Rider para conocer Consulte su LIS Rider para conocer el monto específico que paga. el monto específico que paga. Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos Usted paga $0.00 por receta. Una vez que haya alcanzado el costo total de medicamentos de $3,310.00, pasará a la próxima etapa (la etapa sin cobertura). Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos Usted paga $0.00 por receta. Una vez que haya alcanzado el costo total de medicamentos de $3,700, pasará a la próxima etapa (la etapa sin cobertura). *Sus costos pueden ser iguales si utiliza una farmacia que ofrezca una distribución de costos estándar o una farmacia que ofrezca una distribución de costos preferidos. Cambios en la etapa sin cobertura y en la etapa de cobertura en caso de catástrofe Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos (la etapa sin cobertura y la etapa de cobertura en caso de catástrofe) están destinadas a personas con costos elevados de medicamentos. La mayoría de los miembros no alcanzan la etapa sin cobertura o la etapa de cobertura en caso de catástrofe. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, consulte su Resumen de Beneficios o el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de Cobertura.

20 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 8 Sección 2. Otros cambios Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Número de fax del Servicio de Atención al Cliente Nivel 4 Nivel 6 Distribución de costos del plan Red de farmacias (número no gratuito) (número no gratuito) En 2016, este nivel se denominó En 2017, el nombre de este nivel medicamentos de Marca No cambiará a Medicamentos No Preferidos. El Nivel 4 cubre Preferidos. El tipo de medicamentos no preferidos que medicamentos cubiertos en el en general son de más alto costo. Nivel 4 sigue siendo el mismo: medicamentos de marca no preferidos y genéricos que en general son de más alto costo. El Nivel 6 incluye medicamentos para afecciones como la diabetes, la presión arterial y el colesterol. Se aplica una distribución de costos de $0 a todos los servicios cubiertos por el plan. Nuestras farmacias con distribución de costos preferidos incluyen Bartell Drug, CVS Pharmacy, Food Lion, Giant Eagle Pharmacy, Hannaford, Harris Teeter Pharmacy, Kroger, Roundy s, Shopko y Walmart. La red de farmacias también incluye algunas farmacias independientes que ofrecen distribución de costos preferidos. Hemos ampliado el Nivel 6 para incluir más medicamentos. También incluirá medicamentos para la osteoporosis. Se aplica una distribución de costos de $0 cuando los miembros tienen cobertura para la distribución de costos de Medicare bajo sus beneficios de Medicaid. Las pérdidas o los cambios en su estado de Medicaid pueden provocar un cambio en el monto que usted paga por los servicios cubiertos y/o la prima del plan. Para 2017 agregamos farmacias preferidas a nuestra red. Hemos agregado a McKesson (una organización de administración de servicios de farmacia (pharmacy service administration organization, PSAO) que cuenta con miles de farmacias independientes), H-E-B Pharmacy y DaVita Rx a nuestra red.

21 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 9 Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año) Las farmacias participantes de CVS Aunque se han agregado algunas Pharmacy que ofrecen farmacias independientes, algunas distribución de costos preferidos han abandonado la red de incluyen CVS Pharmacy en Target, distribución de costos preferidos. Longs Drug Stores y Navarro Utilice la herramienta en línea Discount Pharmacies. Buscar una Farmacia o llame al Las farmacias participantes de Servicio de Atención al Cliente (los Kroger que ofrecen distribución números telefónicos aparecen en de costos preferidos incluyen la contraportada de este folleto) Kroger, Fred Meyer, King Soopers, para ver si su farmacia ofrece una distribución de costos preferidos City Market, Fry s Food Stores, o estándar. Smith s Food & Drug Centers, Dillon Companies, Ralphs, Quality Sus costos pueden ser iguales si Food Centers, Baker, Owen, utiliza una farmacia que ofrezca Payless, Gerbes, Jay-C, Mariano s, una distribución de costos Metro Market, Copps y Pick n estándar o una farmacia que Save. Las farmacias participantes de Walmart que ofrecen distribución de costos preferidos incluyen Walmart, Neighborhood Market y Sam s Club. Sus costos pueden ser iguales si utiliza una farmacia que ofrezca una distribución de costos estándar o una farmacia que ofrezca una distribución de costos preferidos. ofrezca una distribución de costos preferidos. Sección 3. Decisión del plan a elegir Sección 3.1 Si desea permanecer en Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Para permanecer en nuestro plan, no tiene que hacer nada. Si no se inscribe en un plan diferente o no se cambia a Original Medicare, automáticamente permanecerá inscrito como miembro en nuestro plan de 2017.

22 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 10 Sección 3.2 Si desea cambiar de plan Esperamos que permanezca como miembro el próximo año, pero si desea cambiarse de plan para el año 2017, siga estos pasos: Paso 1: Infórmese sobre sus opciones y compárelas Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente, O BIEN, puede cambiarse a Original Medicare. Si se cambia a Original Medicare, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare o si comprará una póliza complementaria de Medicare (Medigap). Para obtener más información sobre Original Medicare y los distintos tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2017, llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Médicos (State Health Insurance Assistance Program) (consulte la Sección 5), o puede llamar a Medicare (consulte la Sección 7.2). También puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área a través del buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite y haga clic en Find health & drug plans (Encontrar planes de salud y de medicamentos). Aquí podrá encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad de los planes de Medicare. Paso 2: Cambie su cobertura Para cambiarse a otro plan de salud de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Se anulará automáticamente su inscripción en Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP). Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos recetados, inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Se anulará automáticamente su inscripción en Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP). Para cambiarse a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados, debe: Enviarnos por escrito una solicitud para cancelar la inscripción. Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente si necesita más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono figuran en la Sección 7.1 de este folleto). o bien, comunicarse con Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana, y solicitar que se anule su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 4. Plazo para cambiar de plan Puesto que usted es elegible para la asistencia de distribución de costos de Medicare según Medicaid, puede cambiar su cobertura de Medicare en cualquier momento. Puede cambiarse a cualquier otro plan de salud de Medicare (con o sin una cobertura de medicamentos recetados de Medicare) o cambiar a Original Medicare (con o sin un plan de medicamentos recetados de Medicare) cuando lo desee.

23 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 11 Sección 5. Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados. Los SHIP son independientes (no están relacionados con ninguna compañía de seguros o plan de salud). Son programas estatales que obtienen dinero del gobierno federal para ofrecer asesoramiento local y gratuito sobre seguros médicos a las personas con Medicare. Los asesores de SHIP pueden ayudarlo si tiene preguntas o problemas relacionados con Medicare. Le pueden ayudar a entender las opciones de su plan de Medicare y responder preguntas sobre cómo cambiar de planes. Puede llamar al SHIP de su estado al número de teléfono que figura a continuación: En Texas: Health Information Counseling and Advocacy Program (HICAP) (TTY) Puede obtener más información sobre Health Information Counseling and Advocacy Program (HICAP). Para ello visite su sitio web ( Sección 6. Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados Usted reúne los requisitos para obtener ayuda para pagar sus medicamentos recetados. A continuación se detallan los diferentes tipos de ayuda: "Ayuda Extra" (Extra Help) de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden reunir las condiciones para recibir "Ayuda Extra" para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75 % o más de sus costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales para medicamentos recetados, los deducibles anuales y coseguros. Además, las personas que reúnan los requisitos no tendrán una etapa sin cobertura ni multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y no lo saben. Para saber si reúne los requisitos, llame al: MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al , las 24 horas del día, los siete días de la semana; a la Oficina del Seguro Social al , de lunes a viernes de 7 a. m. a 7 p. m. Los usuarios de TTY deben llamar al (solicitudes); o a la oficina estatal de Medicaid (solicitudes). Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado (SPAP). Muchos estados cuentan con un programa que ayuda a ciertas personas a pagar medicamentos recetados conforme a sus necesidades financieras, su edad o su afección médica. Para obtener más información sobre el programa, consulte

24 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 12 con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (el nombre y los números de teléfono de esta organización se encuentran en la Sección 5 de este folleto). En Texas: El Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (State Pharmaceutical Assistance Program, SPAP) de servicio completo no está disponible en este estado. Asistencia para la distribución de costos en recetas para personas con VIH/SIDA. El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a garantizar que las personas con VIH/SIDA que reúnen los requisitos para ADAP tengan acceso a los medicamentos contra el SIDA que pueden salvar sus vidas. Las personas deben cumplir con ciertos criterios, incluidos la evidencia de residencia de estado, la condición de enfermo de SIDA, bajos ingresos según lo defina el estado, y el estado de no asegurado o con seguro insuficiente. Los medicamentos recetados de Medicare de la Parte D que también están cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de la distribución de costos en recetas a través de ADAP en su estado. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al ADAP de su estado. En Texas: Health Information Counseling and Advocacy Program (HICAP) Los usuarios de TTY deben llamar al 711 Sección 7. Tiene preguntas? Sección 7.1 Obtener ayuda de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarlo. Llame al Servicio de Atención al Cliente al (Los usuarios de TTY únicamente deben llamar al 711). Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad), del 1.º de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) del 15 de febrero al 30 de septiembre. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Evidencia de Cobertura 2017 (contiene detalles sobre los beneficios y costos para el año próximo) Este Aviso Anual de Cambios le brinda un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura 2017 para Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP). La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. En ella se explican sus derechos y las normas que debe respetar para obtener los servicios y los medicamentos recetados cubiertos. Le enviaremos una copia de la Evidencia de Cobertura antes del 31 de diciembre de Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en Recuerde que nuestro sitio web tiene la información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores (Directorio de Farmacias y Proveedores) y nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario o Lista de Medicamentos).

25 Aviso Anual de Cambios de Amerivantage Dual Coordination (HMO SNP) para 2017 Página 13 Sección 7.2 Cómo recibir ayuda de Medicare Para obtener información de Medicare en forma directa: Llame al MEDICARE ( ) Puede llamar al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare ( Contiene información sobre los costos, la cobertura y las calificaciones de calidad, que lo ayudarán a comparar los planes de salud de Medicare. También puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área a través del buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para obtener información sobre los planes, visite y seleccione Find health & drug plans [Encontrar planes de salud y de medicamentos]). Lea Medicare y Usted 2017 Puede leer el manual Medicare y Usted Todos los años en otoño, se envía este folleto a las personas con Medicare. Este contiene un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare ( o llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Sección 7.3 Cómo recibir ayuda de Medicaid Para obtener información de Medicaid, puede llamar a Texas Medicaid al Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

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28 AMERIGROUP Texas, Inc. es un plan D-SNP que se brinda a través de un contrato con Medicare y con el programa Medicaid del Estado. La inscripción en AMERIGROUP Texas, Inc. depende de la renovación del contrato.