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Transcripción

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5 ! T0).(./'&$&#$,).W#*/0$Z",/'./0$0$,$-"#(.0$"#&'(.&0$&#)$+0Z,"$#*$),T$#T('#),T$ &#$W,TT,(+'T#//T,b0$#T(0),"$HFGI$D$HFGE$ :-%+1(",%#%$"9-D-O%'*$,c.T0$&#$(#"/.!.(,(.0*%&."#(/,%,"<%,-1($-(0%"190<#$%,"%#<-4"'(01%A$#(+-(016%71$R1J34929%"1(#% PARTE 1. TODOS LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR % 938:7/;!</!.3<3;!=3;!86/8:73;!</!=-!>46<-<! 5-86=6-7!?@768/7! 438:7/A! 646B6-=! </=! ;/C>4<3! 438:7/A!-@/==6<3D[% 938:7/! </! =-! /;B>/=-! </! B-<-! 46E3A! 3! F-7B-7!;6!/;!>4!G6H3!</!B76-4I-!?:-H3!.>./=-!=/C-=!</! >4-!-C/4B6-!</!:/4/56B/4B6-!3!/=!.76:>4-=D*** J! K6!.3<3;! =3;! 46E3;! 64<6B-<3;! -! B34.64>-B6L4! ;34! G6H3;!</!B76-4I-A!@-;/!<67/B.-8/4./!-!=-!'-7./!&!@-7-! !/;./!5378>=-763! F-7M>/! ;6!9N!.6/4/! 64C7/;3;!! Parte 2: BENEFICIOS$W,%T*,-$1;$W,$/,!&($:979?6R61@%! PARTE 3@%!K:E=&E8E!Q%WUQ=KTK::[6%=C*8EI/K% W=C*8EI/[6%KI%7V*E%W%8VIE^E][%% SI CUALQUIER MIEMBRO DE SU UNIDAD FAMILIAR RECIBE BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS [del Estado SN A P], [F DPI R] O [State T A N F Asistencia en efectivo], ANOTE EL NOMBRE Y EL NÚMERO DE CASO DE LA PERSONA QUE RECIBE LOS BENEFICIOS Y PASE DIRECTAMENTE A LA PARTE 5. SI NADIE RECIBE ESTOS BENEFICIOS, PASE DIRECTAMENTE A LA PARTE 3. NOMBRE: %IQ%&8QaKK8%KT%IV=K8Q%!K%/E8qK/E%!K$#\/O$! SI CUALQUIERA DE LOS NIÑOS POR LOS QUE SOLICITA ESTÁ DESAMPARADO O EN FUGA, O ES MIGRANTE, MARQUE LA CASILLA CORRESPONDIENTE Y LLAME A (<2=9;679$ ( $<2$ABCDBEFDGHIH$1;$ R<2=9;679R177945M@<49JNGHO1;8%%%% DESAMPARADO MIGRANTE EN FUGA %! PARTE 4. INGRESOS TOTALES BRUTOS DE LA UNIDAD FAMILIAR. *6/4/!M>/!</B6743;!B>O4.3!7/B6:/4!/4!64C7/;3;!P!B34!M>Q!57/B>/4B6-$% %+!9NFR)S!?T6;./!U46B-8/4./!=3;!86/8:73;!</! =-!>46<-<!5-86=6-7!M>/!./4C-4! 64C7/;3;% W-4-4B6-;! % </=!.7-:-H3! -4./;!</!=-;! </<>BB634/;% e+!v9w)sknk!r)x*nk!y!2n9!zx[!\)s2xs92v(!ks!)s2vrvs)n9@%% %%:"4#'#<% 9#,#%%e%%:"4#'#1% e%2"9"1%#<%4"1% ="'1+#<4"'("% R/4/56B/4B 6-!@U:=6B-A! 8-4>./4B6 L4!</! -=68/4.6B6-% :"4#'#<% 9#,#%%e%%:"4#'#1% e%2"9"1%#<%4"1% ="'1+#<4"'("% '/4;634/;A! H>:6=-B6L4A! :/4/56B63;!</=! K/C>73!K3B6-=A!KKVA! ](%% :"4#'#<% G#,#%e%1"4#'#1% e%2"9"1%#<%4"1% ="'1+#<4"'("% *3<3;!=3;!</8O;!64C7/;3;%!"1(%&'2)**+$,(*-%./0* "#$$!!! "%&$! "$! "$!! "!!! "! "! "!! "!!! "! "! "!! "!!!!!"!!!!!"!!!!!"!! "!!!!!"!!!!!"!!!!!"!! "!!!!!"!!!!!"!!!!!"!! "!!!!!"!!!!!"!!!!!"! PARTE 5. FIRMA Y ÚLTIMOS CUATRO DÍGITOS DEL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (UN ADULTO TIENE QUE FIRMAR!! X43!</!=3;!86/8:73;!-<>=.3;!</!=-!>46<-<!5-86=6-7!.6/4/!M>/!5678-7!=-!;3=6B6.><+!"#!$%!&&%'(!&(!)(*+%!,-!%&!(./&+0!1/%!2#*3%!%&!20*3/&(*#0!+(34#5'!+#%'%!!!?]/-!=-!,/B=-7-B6L4!-=!<37;3!</!/;.-!@OC64-+D! Certifico (prometo) que toda la información que indiqué en esta solicitud es verdadera y que declaré todos los ingresos. Entiendo que la escuela recibirá fondos federales con base en la información que yo declare. Entiendo que los funcionarios escolares pueden verificar (chequear) la información. Entiendo que si doy información falsa a propósito, mis hijos podrían perder sus beneficios de comida y a mí se me podría procesar judicialmente. Firme aquí: Nombre en letra de imprenta: Fecha: Dirección: Número de teléfono: Ciudad: Estado: Código Postal: Últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social: * * * - * * - No tengo número de Seguro $

6 ! 67"89:!;<:!=>6<?=>:>!6?<=":,! %U-1B#'0)T#(-'0% %I0%U-1B#'0)T#(-'0% %E1-P(-90%%%%%%%%%%%%%%%% %C',-0%E4"$-9#'0%0%I#(-20%,"%E<#1F#%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %I"A$0%0%E5$0#4"$-9#'0%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%% %R<#'90%%%%%%%%%%%%%%% /0(#<%C'904".%JJJJJJJJJJJJ%&"$.% %^""F6% %K2"$3%e%^""F16% %/>-9"%E%=0'(;6% %=0'(;6% %]"#$%%%%%%%U0+1";0<,%1-L".%JJJJJJJJJ% % G#("A0$-9#<%K<-A-D-<-(3.%JJJJ%%!#("%^-(;,$#>'.%JJJJJJJJ%K<-A-D-<-(3.%%%%%7$""JJJJ%%8",+9",JJJJ%%!"'-",JJJJJ%8"#10'.%JJJJJJJJJJJJ%%!,-./0! ! !!,-./0! !! !!,-./0! !! Sus hijos podrían calificar para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos si los KTK*CRCTC!E!%!K%/ERTE%!K%CI*8K:Q:% ingresos de su unidad familiar corresponden a, o están por debajo de, los límites 7K!K8ETK:%ErQ%K:GQTE8%ekSeXekSZ% señalados en este cuadro%$ /#4#M0%,"<% E'+#<4"'("%="'1+#<4"'("%:"4#'#<4"'("% $ ;0A#$% $ S% oes6e`l% os6lle% ocki% La ley de almuerzos escolares Richard B. Russell (National School Lunch Act) e% oeg6hic% oe6zie% o``e% ordena que se proporcione la información que se pide en esta solicitud. No tiene que darnos la información, pero si no lo hace, no podemos aprobar las comidas gratuitas Z% ozh6szs% oz6kss% ohi`% o a precios reducidos para su hijo. Usted tiene que incluir los últimos cuatro dígitos c% ocz6`hg% oz6hzs% ogzg% del número de Seguro Social del miembro adulto de la unidad familiar que firme la `% o`s6kk`% oc6e`s% oigs% solicitud. Esos últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social no se requieren si usted solicita en nombre de un hijo de crianza o si provee un número de caso de los h% o`g6cce% oc6gls% os6sec% programas suplementarios de asistencia nutricional (Supplemental Nutrition l% oh`6gli% o`6cik% os6ehl% Assistance Program SN AP), Asistencia temporal para familias en necesidad g% olz6zsh% oh6ssk% os6csk% Temporary Assistance for Needy Families (T A N F) o programa de distribución de alimentos en reservaciones indias Food Distribution Program on Indian G#,#%B"$10'#% pl6czl% phek% pscc% #,-9-0'#<.% Reservations (F DPIR), o bien otro número de identificación del FDPIR para su hijo, y tampoco si indica que el miembro adulto de la unidad familiar que firma la solicitud no tiene un número de Seguro Social. Usaremos su información para decidir si su hijo reúne los requisitos para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos, así como para administrar y hacer cumplir los programas de almuerzos y desayunos. PODEMOS compartir su información de elegibilidad con ciertos programas de educación, salud y nutrición para ayudarlos a evaluar, financiar o determinar los beneficios de sus programas, con los auditores de revisión de programas y con funcionarios del orden público para ayudarlos a investigar violaciones de las reglas de los programas. Declaración de no discriminación: Explica qué hacer si cree que lo han tratado de manera injusta. "De conformidad con el derecho federal y con la política del Departamento de Agricultura de EE.UU., se prohíbe a esta institución discriminar por motivos de raza, color, nacionalidad de origen, sexo, edad, o discapacidad. Para presentar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C , o llame gratuitamente al (866) (voz). Las personas con impedimentos de audición o discapacidades del habla se pueden comunicar con el USDA por medio del servicio de retransmisión federal (Federal Relay Service) al (800) o al (800) (en español). El USDA es un.

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