SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES SCAN

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1 SOLICITUD DE LICENCIA INSTITUCIONAL PARA EL USO DE FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES SCAN DIRECCIÓN DE LICENCIAMIENTO Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Importante: 1. Lea las indicaciones en la hoja adjunta antes de llenar la presente solicitud. 2. Únicamente se receptará solicitudes con todos los datos y documentación completa. 3. Tres meses antes de caducar la licencia, iniciar el trámite para su renovación. 1. DATOS DEL SOLICITANTE Nombre o Razón Social (como indica en el RUC: Representante Legal: Tipo: Estatal ( ) Privada ( ) Dirección: Licencia N. (Uso exclusivo de la SCAN): Profesión: RUC: Provincia: Ciudad: Teléfono: Extensión: Fax: 2. INFORMACION DEL DEPARTAMENTO: Nombre del Departamento: Director o responsable: Teléfono: Extensión: Fax: Dirección (si es diferente a la ya indicada anteriormente): Horario de trabajo: 2.1. PERSONAL EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES: Cédula de Apellidos y Nombres Licencia Personal Dosimetría Personal identidad o pasaporte Completos Número Caducidad Tipo Proveedor NOTA. Aumentar hojas adicionales con información del personal, de ser necesario

2 3. CAMPOS DE APLICACION DE LAS FUENTES DE RADIACION: Industria: Medicina: Investigación y Enseñanza: Prácticas: Braquiterapia: Teleterapia: Irradiador Industrial: Gammagrafia industrial: Otros (especificar): Perfilaje de Pozos: Medidores nucleares: Docencia: Investigación: 4. FUENTES DE RADIACION 4.1. FUENTES RADIACTIVAS SELLADAS Forma de Radioisótopo física Modelo Fuente 1 de Serie Actividad Máxima Fecha de Actividad Máxima Propósito de uso CONTENEDOR: de fuente Tipo de Bulto Marca modelo No Serie Proveedor DATOS DEL PROVEEDOR O IMPORTADOR DE LAS FUENTES RADIACTIVAS SELLADASS Nombre de la Empresa o Razón Social Representante Legal: Licencia de importador No. Dirección: Cargo: Provincia: Ciudad: Teléfono: Fax: Fecha de caducidad: RUC:

3 5. EQUIPOS DE DETECCION DE RADIACIONES: Tipo Marca Modelo. de Serie Tipo de Radiación Detectada Unidad de Medida Fecha Ultima Calibración Institución que calibra 6. VIGILANCIA RADIOLOGICA 6.1. Dosimetría personal LECTURA INDIRECTA: Tipo: Institución que realiza el servicio: No. Autorización: Fecha de caducidad: Lugar de almacenamiento: LECTURA INDIRECTA: Tipo: Lapicera: Cantidad: Escala: Dosímetro electrónico: Cantidad: Fecha de Calibración: Escala: Otros (especificar): 7. RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD RADIOLOGICA DE LA INSTALACION: Designación de la persona directamente responsable por la seguridad radiológica de la instalación o de la práctica objeto de la presente solicitud, sin perjuicio ni desmedro de la responsabilidad del solicitante. Apellidos y Nombres: C.I. o pasaporte: No. Autorización de OSR: Profesión Fecha de caducidad: Domicilio particular Dirección: Ciudad: Teléfono Correo electrónico: Provincia: Fax: Celular:

4 8. MEDIDAS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA. describa en forma sencilla las principales medidas adoptadas para protegerse de las radiaciones ionizantes, en los siguientes casos: 8.1 Durante la operación normal: 8.2 En casos de emergencias radiológicas: 8.3. Descripción de los materiales y equipos para emergencias: Descripción Cantidad Características Blindajes Letreros con leyendas Herramientas Cronómetro Contenedor de emergencia Señales luminosas Cintas de seguridad Cono de seguridad Manipuladores a distancia (tenazas, pinzas largas) Otros 9. DISPOSICION FINAL DE LAS FUENTES SELLADAS EN DESUSO:

5 10. DIAGRAME LAS AREAS EN LAS QUE SE ENCUENTRAN LAS FUENTES RADIACTIVAS CON SUS ZONAS COLINDANTES EN DETALLE (PUEDE ANEXAR UN MAPA DE UBICACIÓN O PLANO DE LA INSTALACION) Apellidos: Nombres: DECLARACION: El/la que suscribe, en su carácter de Representante Legal del solicitante indicado en el párrafo No. 1, declara que los datos y la información consignados en la presente solicitud y sus hojas adicionales son verdaderos y correctos, que conoce las reglamentaciones aplicables vigentes y que se obliga a comunicar de inmediato todo cambio que se producto respecto de los mismos. Recuerde que: 1. Los inspectores de Seguridad Radiológica podrán inspeccionar la institución sin previo aviso. 2. La SCAN sancionará todas las irregularidades e incumplimientos de acuerdo a la reglamentación y leyes vigentes. Cédula (Pasaporte): Profesión: Representante Legal Apellidos: Nombres: Cédula (Pasaporte): Profesión: Profesional Responsable Teléfono: Fax:: Teléfono: Fax:: Firma: Firma: Lugar y fecha de presentación: Firma del Responsable de recepción: Fecha de recepción:

6 Indicaciones Generales: 1. Llene la solicitud utilizando computador o letra legible, anotando toda la información que se señala en cada item. 2. Incluya únicamente datos y documentación que estén relacionados con el área de trabajo. (Radiaciones Ionizantes) 3. De ser necesario complete la información requerida adjuntando hojas y/o documentos adicionales. 4. Utilice un sello institucional junto a las firmas que se soliciten. Consideraciones importantes: 1. La Licencia se extiende a cada Departamento por separado, por lo que cada Departamento debe presentar una solicitud independiente. 2. Lea detenidamente la declaración de la Institución. Suministrar datos falsos puede dar lugar a sanciones en base a la Ley y Reglamento de Seguridad Radiológica y a otros a que hubiere lugar. 3. La Licencia Institucional se otorga cuando: a. la Institución cumpla con los requisitos de Seguridad Física y Protección Radiológica y las disposiciones y recomendaciones hechas por la SCAN, luego de una Inspección, de acuerdo a los plazos señaladosb. Todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes presente su respectiva licencia personal vigente. c. Presente copia de la licencia del Oficial de seguridad radiológica. d. Presentar copia del RUC e. Certificado de calibración vigente de los detectores de radiación (fuentes radiactivas) f. Manual de operación normal y en caso de emergencias radiológicas aprobado por la SCAN. g. En caso de renovación presentar licencia original anterior h. Todas aquellas observaciones hechas por la Autoridad Reguladora. 4. Una vez cumplido con todos los requisitos anteriores se procederá a emitir la orden de pago del costo respectivo de la Autorización. 5. El representante legal es el Propietario, Director, Rector, Gerente o máximo Ejecutivo de la Institución y es el responsable ante la ley por los trámites, funcionamiento, personal, accidentes y demás situaciones que se pudieren producir. Además son responsables también del licenciamiento de su personal, su protección y de la idoneidad de sus empleados. Información adicional, favor dirigirse a: SUBSECRETARIA DE CONTROL Y APLICACIONES NUCLEARES Dirección de Licenciamiento y Protección Radiológica Quito: Juan Larrea Nº y Riofrío Teléfonos: / / FAX: scan.uio@meer. gob.ec Guayaquil: 9 de Octubre 411 y Chile, Edif. Pasaje Valco (8 piso) Telefono: scan.gye@meer. gob.ec Cuenca: Luis Cordeiro N 521 y Honorato Vasquez Teléfono: FAX scan.cue@meer. gob.ec Recuerde que el envío de este formulario a la Autoridad Reguladora es condición NECESARIA pero NO SUFICIENTE para dar por iniciado el trámite.