VÁLIDO SÓ PARA EFECTOS INFORMATIVOS

Transcripción

1 ANEXO II SOLICITUDE ADM 00 Procedemento Código do procedemento Procedemento Código do procedemento -Auditorías enerxética (AEI) IN417B -Auditorías enerxéticas sector servizos (AES) IN417L -Proxectos de aforro e eficiencia enerxética (PEI) IN417C -Bombas de calor xeotérmicas nova construcción (BCX) IN417M -Estudos xerais de mobilidade urbana sustentable -Bombas de calor aire-aire/aire-auga nova IN417D (PMUS) (EPM) construcción (BCA) IN417N -Estudos de viabilidade de PMUS (VPM) IN417E -Renovación das instalacións de iluminación pública exterior/renovación de semáforos IN417P (ILE/SEM) -Plans de transporte para empresas (EPT) IN417F -Auditorias enerxéticas iluminación pública exterior (AEP) IN417Q - Xestión flotas transporte (XFT) IN417G -Auditorías enerxéticas en coxeracións (AEC) IN417R -Rehabilitación envolvente térmica dos edificios existente (ENV) IN417H -Estudos de viabilidade coxeracións (EVC) IN417S -Mellora das instalacións térmicas edificios -Auditorías enerxéticas e proxectos de aforro e IN417I existentes (TER) eficiencia enerxética no sector pesqueiro (PES) IN417V -Construción de novos edificios (CNE) IN417K -Auditorías enerxéticas e investimentos de aforro e eficiencia enerxética en explotacións IN417W agrarias (AGR) Datos do/a solicitante NIF Apelidos: Nome do solicitante/empresa/particular: Enderezo: Provincia: Concello: - Elixa - - Elixa - Código Postal: Teléfono: FAX: Correo electrónico Número rexistro industrial: Sector industrial: Actividade principal: CNAE: E, na súa representación legal: Apelidos: Nome: DNI: LEXISLACIÓN APLICABLE Resolución do de de 2010 pola que se establecen as bases reguladoras para a concesión, en réxime de concorrencia competitiva, de subvencións a proxectos de aforro e eficiencia enerxética correspondentes ao exercicio 2010, cofinanciadas polo FEDER no marco do programa FEDER-Galicia , e se procede á súa convocatoria.. (A cubrir pola Administración) RECIBIDO Número de expediente Sinatura do/a solicitante ou persoa que o/a representa e selo da empresa Data de entrada, de de /.../... O solicitante consinte de modo expreso a incorporación e tratamento dos seus datos nos ficheiros informáticos de titularidade do INEGA, coa finalidade de aplicar o presente programa de subvencións e poderán ser cedidos ao IDAE, á entidade financeira na que se abone o pago das axudas, ao rexistro público de axudas, subvencións e convenios, ao Diario Oficial de Galicia, e outras cesións previstas na Lei. O solicitante queda igualmente informado sobre a posibilidade de exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición no enderezo do Instituto Enerxético de Galicia: Rúa Avelino Pousa Antelo, nº 5, Santiago de Compostela, de acordo co artigo 5 da Lei Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter persoal. O asinante DECLARA que son certos cantos datos figuran na presente solicitude e os documentos que se incorporan á mesma e se acompañan á presentación telemática, que coñece as disposicións da resolución que regula estas axudas, que cumpre cos requisitos sinalados na devandita resolución e se compromete a destinar o importe da axuda ao obxecto do proxecto indicado na solicitude. Toda a documentación deberá ser orixinal ou copia compulsada. SR. Director do Instituto Enerxético de Galicia Rúa Avelino Pousa Antelo, nº 5, San Lázaro Santiago de Compostela SR. Director do

2 Documentación administrativa que deben achegar todos os solicitantes Solicitude (ADM 00). Particulares Declaración responsable de non estar incluído dentro das prohibicións para ser beneficiario das subvencións establecidas nos apartados 2 e 3 do artigo 10 da Lei 9/2007, de 13 de xuño, de subvencións de Galicia, ou no artigo 1 do Regulamento (CE) nº 1998/2006 (DOUE ) da Comisión, do 15 de decembro de 2006, relativo á aplicación dos artigos 87 e 88 do Tratado ás axudas de minimis. (Folla ADM 01). Declaración expresa doutras axudas (Folla ADM 02) Memorias técnicas en función do sector e concepto obxecto da axuda solicitada. Declaración expresa de que o obxecto da subvención non se adica nin se adscribe a actividade empresarial ou profesional (Folla ADM 03). Agrupacións de persoas físicas ou xurídicas, públicas ou privadas sen personalidade xurídica Documentación acreditativa da súa constitución. Documento acreditativo do nomeamento do representante ou apoderado da agrupación, con poderes bastantes para cumprir as obrigas que lle corresponden á agrupación. Documento no que consten os compromisos de execución asumidos por cada membro da agrupación, indicando a porcentaxe da subvención que se vai aplicar por cada un deles, que terán igualmente a consideración de beneficiarios. (Folla ADM 04). Administracións Públicas Concello Deputación Provincial Outras Administracións Públicas Entidades sen ánimo de lucro Empresas Certificado do acordo do órgano competente para solicitar a subvención, no que conste o compromiso de realizar a actividade pola que se pide a subvención, no caso de obtela. Certificado expedido pola Secretaría-Intervención ou informe da Intervención- Tesourería declarando que a actividade se atopa suxeita ao IVE e non pode repercutilo. Documento público acreditativo do poder con que actúa o representante da entidade solicitante. Declaración expresa de que o obxecto da subvención non se adica nin se adscribe a actividade empresarial ou profesional (Folla ADM 03). Documento de constitución da sociedade. Documento público acreditativo do poder con que actúa o representante da empresa ou entidade solicitante.

3 ADM 01 Declaración de non estar incurso en prohibicións para ser beneficiario das subvencións. Nome: NIF: Enderezo: Actuando en representación de: DECLARA BAIXO A SÚA RESPONSABILIDADE: Que (nome do representado no seu caso): Non se atopa incurso en ningunha das prohibicións para ser beneficiario previstas nos apartados 2 e 3 do artigo 10 da Lei 9/2007, de 13 de xuño, de subvencións de Galicia. Non se atopa en ningunha das prohibicións para ser beneficiario establecidas no artigo 1º do Regulamento (CE) nº 1998/2006 (DOUE ) da Comisión, do 15 de decembro de 2006, relativo á aplicación dos artigos 87 e 88 do Tratado ás axudas de minimis E para que así conste asino esta declaración responsable (Sinatura) En, de de O solicitante consinte de modo expreso a incorporación e tratamento dos seus datos nos ficheiros informáticos de titularidade do INEGA, coa finalidade de aplicar o presente programa de subvencións e poderán ser cedidos ao IDAE, á entidade financeira na que se abone o pago das axudas, ao rexistro público de axudas, subvencións e convenios, ao Diario Oficial de Galicia, e outras cesións previstas na Lei. O solicitante queda igualmente informado sobre a posibilidade de exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición no enderezo do Instituto Enerxético de Galicia: Rúa Avelino Pousa Antelo, nº 5, Santiago de Compostela, de acordo co artigo 5 da Lei Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter persoal.

4 ADM - 02 Declaración expresa doutras axudas D/Dª con NIF: en representación da entidade: con NIF: DECLARA EXPRESAMENTE: 1. Que en relación a outras axudas solicitadas ou concedidas PARA ESTE MESMO PROXECTO E CONCEPTOS para os que se solicita subvención, declara o seguinte: Axudas concedidas Axudas solicitadas Non se solicitou nin se concedeu ningunha outra axuda para este mesmo proxecto e conceptos para os que se solicita a subvención. Sí se solicitou e/ou ten concedidas outras axudas para este mesmo proxecto e conceptos para os que se solicita esta subvención, e que se relacionan a continuación. Organismo Importe con IVE (euros) % (sobre investimento total) Disposición reguladora 2. (SÓ PARA EMPRESAS E ASOCIACIÓNS OU ENTIDADES CON ÁNIMO DE LUCRO) Ademais declara expresamente que A CITADA ENTIDADE, NO EXERCICIO FISCAL EN CURSO E NOS DOUS EXERCICIOS FISCAIS ANTERIORES Á SOLICITUDE DE SUBVENCIÓN Axudas concedidas Axudas solicitadas Non obtivo ningunha subvención ou axuda pública, por calquera concepto, suxeita ao réxime de mínimis. Sí, obtivo ou solicitou outras subvencións e/ou axudas publicas, por calquera concepto, suxeitas ao réxime de mínimis que son as que de seguido se relacionan: Organismo Importe con IVE (euros) % (sobre investimento total) Disposición reguladora e exercicio fiscal E para que así conste ante o Instituto Enerxético de Galicia (Inega), asino a presente declaración no lugar e data abaixo indicado. En a de de (Sinatura e selo da empresa) O solicitante consinte de modo expreso a incorporación e tratamento dos seus datos nos ficheiros informáticos de titularidade do INEGA, coa finalidade de aplicar o presente programa de subvencións e poderán ser cedidos ao IDAE, á entidade financeira na que se abone o pago das axudas, ao rexistro público de axudas, subvencións e convenios, ao Diario Oficial de Galicia, e outras cesións previstas na Lei. O solicitante queda igualmente informado sobre a posibilidade de exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición no enderezo do Instituto Enerxético de Galicia: Rúa Avelino Pousa Antelo, nº 5, Santiago de Compostela, de acordo co artigo 5 da Lei Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter persoal.

5 ADM - 03 Declaración de que a actividade obxecto de subvención non se adscribe a actividade empresarial ou profesional (exención do IVE). Nome: Enderezo: DECLARA BAIXO A SÚA RESPONSABILIDADE QUE: Que o obxecto da subvención non se dedica nin se adscribe a ningunha actividade empresarial ou profesional. E para que así conste asino esta declaración responsable (Sinatura) NIF: En, de de O solicitante consinte de modo expreso a incorporación e tratamento dos seus datos nos ficheiros informáticos de titularidade do INEGA, coa finalidade de aplicar o presente programa de subvencións e poderán ser cedidos ao IDAE, á entidade financeira na que se abone o pago das axudas, ao rexistro público de axudas, subvencións e convenios, ao Diario Oficial de Galicia, e outras cesións previstas na Lei. O solicitante queda igualmente informado sobre a posibilidade de exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición no enderezo do Instituto Enerxético de Galicia: Rúa Avelino Pousa Antelo, nº 5, Santiago de Compostela, de acordo co artigo 5 da Lei Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter persoal.

6 ADM - 04 Declaración dos compromisos de execución asumidos por cada membro da agrupación de persoas físicas ou xurídicas públicas ou privadas, sen personalidade D. con nº de D.N.I en representación da agrupación DECLARA: Que os compromisos de execución asumidos por cada membro da agrupación, que tamén teñen a condición de beneficiarios, son os que se indican a continuación. Membros Cantidade Porcentaxe do total En, de de Asdo.: (Nome e apelidos do REPRESENTANTE) O solicitante consinte de modo expreso a incorporación e tratamento dos seus datos nos ficheiros informáticos de titularidade do INEGA, coa finalidade de aplicar o presente programa de subvencións e poderán ser cedidos ao IDAE, á entidade financeira na que se abone o pago das axudas, ao rexistro público de axudas, subvencións e convenios, ao Diario Oficial de Galicia, e outras cesións previstas na Lei. O solicitante queda igualmente informado sobre a posibilidade de exercer os dereitos de acceso, rectificación, cancelación e oposición no enderezo do Instituto Enerxético de Galicia: Rúa Avelino Pousa Antelo, nº 5, Santiago de Compostela, de acordo co artigo 5 da Lei Orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter persoal.

7 DATOS XERAIS DO PROXECTO TEC 01 Nome e lugar de realización do proxecto Nome do Proxecto: Enderezo: Código Postal: Provincia: Concello: - Elixa - - Elixa - Localización do proxecto Coordenadas UTM 1 X: Y: Referencia Catastral: Persoa responsable do proxecto Empresa instaladora: Nome: Apelido 1: Apelido 2: Teléfono: FAX: Correo electrónico: Cargo na empresa: Datos do investimento (en euros) Investimento total a realizar (sen IVE) IVE (%) 1 Coordenadas UTM: Estas coordenadas poden obterse no visor do SIXPAC, no enderezo da Internet:

8 Nome do solicitante Nome do proxecto Situación do proxecto Provincia: Estratexia de aforro e eficiencia enerxética en España (E4) - Plan de acción Memoria técnica axudas 2010 IN417N BCA Bombas de calor aire-aire e aire-auga nova construcción Concello: Toda a información que se require nesta memoria debe cubrirse correctamente. Valorarase a claridade e calidade documental da información presentada, polo que a falta de datos poderá supoñer unha redución da axuda por non se poder avaliar de xeito correcto. *Só se valorarán os datos que figuren neste anexo.

9 Tipo de edificación Uso da instalación Vivenda unifamiliar Vivenda en edificio Calefacción Refrixeración Bloque de vivendas; nº de vivendas Calefacción e refrixeración Auga Quente Sanitaria (AQS) Otros Cronograma de execución do edificio Data visado proxecto de edificación / / Data solicitude licenza de obras / / Descrición da actuación proposta Características da instalación Tipo Sistema de distribución Marca Modelo COP 1 EER 1 Potencia térmica nominal (kw) 2 Unidades exteriores (Modelo / potencia) Superficie que se pretende climatizar (m 2 ) Unidades interiores (Modelo / potencia) / / 1 COP e EER segundo o certificado en condicións de ensaio establecidas na norma UNE-EN Potencia térmica nominal establecida no certificado do rendemento (COP/EER). Orzamento detallado Equipos e instalacións Sistemas auxiliares Cualificación enerxética do edificio Descrición da edificación e dos locais a climatizar e/ou demanden AQS. Breve descrición técnica e enerxética da instalación: equipos, materiais, sistema de distribución interior, sistema de regulación, Unidades Investimento (sen IVE) Total equipos e instalacións: Unidades Investimento (sen IVE) Total en sistemas auxiliares: Obra civil... Montaxe e posta en marcha... Enxeñería asociada... TOTAL (sen IVE) IVE (%) % TOTAL (con IVE) Os investimentos deberán estar finalizados e xustificados coa data límite do 15 de setembro de 2011.