LEVANTAMIENTO DE PISO DE SENO MAXILAR CON EL USO DE HUESO HUMANO LIOFILIZADO DE BANCO Y PLASMA

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1 54 LEVANTAMIENTO DE PISO DE SENO MAXILAR CON EL USO DE HUESO HUMANO LIOFILIZADO DE BANCO Y PLASMA Autores: Prof. Dr. Ricardo O. Bachur (1) Dr. Alejandro Díaz (2) Dra. María Eugenia Battisti (3) (1) Doctor en Odontología, de la Fac. de Odontología de la U.N.C.; Profesor Titular de la Cátedra de Cirugía III de la Fac. de Odontología de la U.N.C.; Especialista en Cirugía y Traumatología Buco-Máxilo-Facial; Demostrador Oficial de la Sociedad de Cirugía y Traumatología Buco-Máxilo-Facial, filial del Círculo Odontológico de Córdoba; Demostrador Oficial de la Sociedad Argentina de Cirugía y Traumatología Buco-Máxilo-Facial, seccional de la Asociación Odontológica Argentina; Socio de la International Association of Oral and Maxillo Facial Súrgery (IAOMS). (2) Doctor en Odontología, de la Fac. de Odontología de la U.N.C.; Título de Docente Universitario en Patología Bucal, área Cirugía, de la Fac. de Odontología de la U.N.C.; Demostrador Oficial de la Sociedad de Cirugía y Traumatología Buco-Máxilo-Facial, filial del Círculo Odontológico de Córdoba; Presidente de la Sociedad de Cirugía y Traumatología Buco-Máxilo-Facial, filial del Círculo Odontológico de Córdoba; Docente de la Cátedra de Cirugía III, de la Fac. de Odontología de la U.N.C. (3) Doctora en Odontología, de la Fac. de Odontología de la U.N.C.; Título de Docente Universitario en Patología Bucal, área Cirugía, de la Fac. de Odontología de la U.NC.; Docente de la Cátedra de Cirugía III de la Fac. de Odontología de la U.N.C. RESUMEN Inicialmente, los implantes dentales fueron indicados para soporte y retención de prótesis dentales, solo en los casos donde la cantidad de hueso en altura y espesor, y la calidad del mismo fuera suficiente. Las reabsorciones inevitables de los rebordes alveolares residuales y la neumatización de los senos maxilares luego de las extracciones de los elementos dentarios relacionados con el mismo, plantearon la necesidad de buscar técnicas quirúrgicas y materiales alternativos para aumentar la cantidad de hueso y posibilitar así la instalación de implantes dentales estables en el tiempo. La técnica de Cadwell Luc, fue implementada por Tatum, H(3). para elevar el piso de seno maxilar mediante la aplicación de un material capaz de favorecer la formación de hueso en ese sector. En este artículo, presentamos un caso clínico en el cual realizamos el 1

2 levantamiento del piso de seno unilateral, con el uso de hueso humano liofilizado de banco, particulado, y mezclado con plasma rico en plaquetas autólogo. La colocación de los implantes fue diferida a los 6 meses de realizada la técnica anteriormente descripta. Posteriormente, una vez cumplido el plazo para osteointegración de los implantes, se instaló la restauración protética sobre los implantes. Los resultados de este tratamiento fueron aceptables en confort para el paciente y estabilidad de las fijaciones según los controles postoperatorios clínicos y radiográficos, después de los dos años de tratamiento. PALABRAS CLAVES: Levantamiento de piso de seno. Plasma rico en plaquetas. Implantes dentales. INTRODUCCIÓN Las indicaciones para la instalación de implantes dentales en los maxilares, parcial o totalmente desdentados, han evolucionado junto al avance en los estudios sobre el aumento de volumen de los maxilares en aquellas zonas de pérdidas óseas que dificultan el anclaje de las fijaciones (en cantidad y calidad) gracias a la ayuda de las técnicas complementarias (regeneración ósea, injertos, cirugía avanzada, etc.) (1). Respecto a la colocación de implantes dentales en los sectores laterales del maxilar superior, la cercanía de los senos maxilares, compromete el espacio del que se dispone para ese fin. Existen técnicas de invasión del seno maxilar, que procuran eliminar estos impedimentos. La neumatización del seno maxilar disminuye la altura de hueso, lo cual dificulta la colocación de implantes en el sector cuando el remanente óseo es inferior a 10 mm (5). La bibliografía actual describe distintas técnicas quirúrgicas, a través de las cuales se logra aumentar la altura ósea remanente mediante el abordaje quirúrgico al seno maxilar, como por ejemplo la técnica de Cadwell Luc (4). Con este tipo de abordaje logramos ingresar al seno maxilar y con la aplicación de biomateriales de distinta naturaleza, se eleva el piso del seno maxilar, hasta lograr una altura ósea suficiente para la colocación de implantes dentales. Si bien es conocido que el hueso autólogo el material que ofrece mayores propiedades osteogénicas (2) (3) (4), se han utilizado gran cantidad de materiales sustitutos, que promuevan la formación ósea, dentro de los cuales es aceptado el uso del hueso humano liofilizado de banco de tejidos. Otros estudios han sido orientados a la conveniencia de la combinación de estos materiales con plasma rico en plaquetas autólogo, con la finalidad de favorecer los procesos de formación ósea (10) (13). En este artículo, presentamos un caso clínico en el cual, se realizó la técnica de Cadwell Luc, para abordar el seno maxilar y levantar el piso del mismo, mediante la utilización de hueso humano liofilizado de banco combinado con plasma rico en plaquetas autólogo. Eliminando de esta manera la cirugía necesaria en la zona receptora para obtener hueso del propio paciente. Con el empleo de esta técnica y la utilización de estos materiales, los resultados son aceptables según nuestra experiencia, tanto en el postoperatorio inmediato como en el seguimiento a distancia una vez instalada la restauración protética. 2

3 CASO CLÍNICO El presente caso clínico se trata de una paciente de sexo femenino, de 46 años de edad, desdentada parcial en el sector posterosuperior del lado izquierdo, por exodoncias de larga data, de los elementos 2.3, 2.4, 2.5 y 2.6. Se realizó diagnóstico clínico y radiográfico (Fig. Nº1 y Fig. Nº2). La imagen radiográfica muestra en el sector un Grado II de Misch en el sector de 2.3 y 2.4, y un Grado III de Misch en el sector de los elementos 2.5 y 2.6. Se planificó entonces realizar levantamiento de piso de seno con la aplicación de hueso humano liofilizado de banco de tejidos, mezclado con plasma rico en plaquetas autólogo Fig. Nº1 Fig. Nº2 Fig. Nº4 Fig. Nº3 Fig. Nº5 3

4 Fig. Nº6 Fig. Nº9 Fig. Nº7 Fig. Nº10 Fig. Nº11 Fig. Nº8 4

5 (Fig. Nº4), en un acto quirúrgico, con la colocación diferida a los 6 meses, de 4 implantes dentales para rehabilitar el sector. La Fig. Nº3, nos muestra el momento en que se levanta la membrana sinusal con mucho cuidado de no lesionarla, para dar lugar a la colocación del material destinado a elevar el piso de seno (Fig. Nº5). La radiografía panorámica postoperatoria nos evidencia la presencia del material colocado en el seno maxilar por su radiopacidad (Fig. Nº6). A los 6 meses se colocaron los 4 implantes dentales para soportar la estructura protésica según los principios biomecánicos (Fig. Nº7 y Nº8), con la correspondiente radiografía postoperatoria para comprobar la ubicación y paralelismo de las fijaciones (Fig. Nº9). Cumplido el tiempo suficiente para la osteointegración de los implantes, se procedió a la colocación de la estructura protésica correspondiente, logrando el objetivo planteado al momento de la planificación del tratamiento (Fig. Nº10 y Nº11). La estabilidad de la estructura protésica se mantuvo hasta los últimos controles realizados a los 2 años de finalizado el tratamiento. Se indicó a la paciente asistir periódicamente con la finalidad de hacer un seguimiento adecuado de la rehabilitación efectuada. DISCUSIÓN Actualmente la tomografía computada ofrece un medio de diagnóstico y control postoperatorio del aumento logrado en las tres dimensiones (10). Consideramos un recurso necesario para el diagnóstico de estos pacientes, como complemento de la radiografía panorámica. Con estos elementos podemos planificar la conducta a seguir con un mejor pronóstico. Si bien hay publicaciones que señalan que los implantes ubicados después de la elevación del seno maxilar tienen una sobrevida menor que aquellos ubicados en maxilar superior sin elevación del seno con injertos(12), existen publicaciones que reportan altos porcentajes de éxito, utilizando esta técnica, estas últimas coinciden con nuestra experiencia. Misch, en 1984, sobre 385 elevaciones del piso de seno utilizó hueso autólogo, obteniendo el 98% de éxito en un período de 10 años de controles postoperatorios (4). Así también clasificó el reborde alveolar residual según el espacio disponible diferenciado en el sentido bucopalatino, y describió dos tipos: tipo A: de 5mm o más, tipo B: de 2,5 a 5mm; y en el sentido vertical lo clasificó en: GRADO I: Distancia de piso de seno a cortical del reborde, igual o mayor de 10 mm. GRADO II: entre 8 y 10 mm. GRADO III: entre 4 y 8 mm. GRADO IV: menor a 4 mm. La técnica de Cadwell Luc, para el abordaje quirúrgico del seno maxilar fue aplicada por Tatum (3) para la elevación del piso del seno con la finalidad de mejorar el anclaje de los implantes dentales. Se puede hacer en forma unilateral o en ambos lados en un mismo tiempo quirúrgico (6). La técnica con osteótomos de Summer ofrece la posibilidad de aumentar la altura ósea en el sector cuando estamos frente a un Grado III o IV, ya que en estos casos conseguimos un anclaje inicial de los implantes(15). Se realizaron estudios histológicos para determinar el tipo de hueso logrado con esta técnica (7). Se alienta el uso de hueso del propio paciente a través de diferentes técnicas de recolección del mismo, como el material que brinda mejores resultados(8). 5

6 Numerosas investigaciones científicas fueron orientadas al uso del plasma rico en plaquetas autólogo para aumentar las propiedades osteogénicas del material empleado, con resultados aceptables (6)(9). También se ha usado hueso bovino en combinación con hueso autógeno con resultados exitosos (11). Otros utilizan la esponja de gelatina reabsorbible como material osteoconductor (14). En nuestra experiencia, la aplicación de hueso humano liofilizado de banco, en pequeñas partículas, mezclado con plasma rico en plaquetas autólogo, nos ha ofrecido resultados aceptables en los controles postoperatorios a distancia. CONCLUSIÓN La actualidad, la técnica de Cadwell Luc, para la elevación de piso de seno maxilar, es una alternativa de tratamiento en aquellos pacientes desdentados parciales en el sector posterosuperior con altura ósea insuficiente, para la colocación de implantes dentales. Si bien el material que reúne mayores propiedades osteogénicas es el hueso del propio paciente, en nuestra experiencia, el uso de hueso liofilizado humano, de banco de tejidos, combinado con plasma rico en plaquetas autólogo, ofrece resultados óptimos, obteniendo una altura de hueso aceptable para el anclaje de implantes dentales, sin necesidad de coleccionar hueso de otra parte del esqueleto óseo, eliminando las secuelas propias de dicha recolección. BIBLIOGRAFÍA 1.Donado Rodriguez, Manuel. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. Editorial Elsevier Masson tercera Edición. Barcelona Klijn, RJ, Meijer, GJ, Bronkhorst, EM, Jansen, JA. A meta-analysis of histomorphometric results and graft healing time of various biomaterials compared to autologous bone used as sinus floor augmentation material in humans. Tissue Eng Part B Rev2010 Oct;16(5): Tatum, H. Maxillary and Sinus Implant Reconstruction. Dent. Clin. North. Am Misch, CE. Maxillary and Sinus Augmentation for Endosteal Implants: Organized Alternative Treatment Plans-Int J. Oral Implantology, 1987, (2): Ranalli, O. La implantología del Nuevo Milenio. Primera Edición. Agosto Pag Anitúa, E. Prado, R. Bilateral Sinus Elevatio Evaluating Plasma Rich in Growth Factors Technology: A Report of Five Cases. Clin Implant Dent Relat Res Jul Frenken, JW. Bouwman, WF. Bravenboer, N. The use of Straumann Bone Ceramic in a maxillary sinus floor elevation procedure: a clinical, radiological, histological and histomorphometric evaluation with a 6 6 month healing period. Clin Oral Implants Res Feb: 21(2): Epub 2009 Dec Caubet, J. Petzold, C, Saez-Torres, C. Sinus graft with safescraper: 5-year results. J Oral Maxillofac Surg Feb.69(2): Toffler, M. Toscano, N. Holtzclaw, D. Osteotome-mediated sinus floor elevation using only platelet-rich fibrin: an early report on 110 patients. Implant Dent Oct; 19(5): Kühl, S. Götz, H. Hansen, T. Kreisler, M. Three-dimensional analysis of bone formation after maxillary sinus augmentation by means of microcomputed tomography: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants.2010 Sep-Oct;25(5): Rickert. D. Saverbier, S. Naqursky, H. Maxillary sinus floor elevation with bovine bone mineral combined with either autogenous bone or autogenous stem cells: a prospective randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res.2010 Sep Barone, A. Orlando, B. Tonelli, P. Survival rate for implants placed in the posterior maxilla with and without sinus augmentation: a comparative cohort study. J Periodontol Feb;82(2): Mordenfeld, A. Hallman, M. Johansson, CB. Albrektsson, T. Histological and histomorphometrical analyses of biopsies harvested 11 years after maxillary sinus floor augmentation with deproteinized bovine and autogenous bone. Clin Oral Implants Res.2010 Sep;21(9): Sohn, DS, Moon, JW. Moon, KN. Cho, SC. Kang, PS. New bone formation in the maxillary sinus using only absorbable gelatin sponge. J Oral Maxillofac Surg Jun;68(6): Tetsch, J. Tetsch, P. Lysek, DA. Long-term results after lateral and osteotome technique sinus floor elevation: a retrospective analysis of 2190 implants over a time period of 15 years. Clin Oral Implants Res May; 21(5): Bachur, Ricardo Levantamiento de piso de seno maxilar con el uso de hueso humano liofilizado de banco y plasma / Ricardo Bachur; Alejandro Díaz; María Eugenia Battisti; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a. ed. - Buenos Aires: Gador, p. ; 28x20 cm. ISBN Odontología. I. Díaz, Alejandro. II. Battisti, María Eugenia. III. Gallelli, Daniel, dir. IV. Título. CDD Fecha de catalogación: 30/03/2011

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