OSTEONECROSIS MANDIBULAR AVASCULAR POR BIFOSFONATOS A PROPOSITO DEL CASO CLINICO

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1 803 OSTEONECROSIS MANDIBULAR AVASCULAR POR BIFOSFONATOS A PROPOSITO DEL CASO CLINICO AVASCULAR MANDIBULAR OSTEONECROSIS BY BIFOSFONATOS ABOUT A CLINICAL CASE Marcel G. SIMONETTI * Mariana E. BENÍTEZ ** * Especialista en Cirugía y Prótesis Buco Maxilo Facial. Director del Servicio de Rehabilitación Oral Oncológica del INCA. Instituto Nacional del Cáncer (Montevideo-Uruguay). Protesista Buco Maxilo Facial del Sanatorio Médica Uruguaya. MUCAM (Montevideo-Uruguay). Director del Servicio de Fisiatría Facial del INCA. ** Especialista en Prótesis Buco Maxilo Facial, Clínica de Rehabilitación Oral Oncológica CROO. Rehabilitadora Oral Oncológica para MUCAM y Clínica CROO.

2 804 RESUMEN A partir del uso creciente de los Bifosfonatos como anti-reabsortivos cálcicos en las Terapias Oncológicas de los tumores sólidos se ha comenzado a observar la aparición de Osteonecrosis Avascular como consecuencia de éstos, evitando así la diseminación ósea metastásica. Las primeras apariciones comienzan en un plazo de entre 6 meses a 3 años de su administración. En el año 2003 comienza la aparición a nivel mundial de casos de Necrosis Avascular como efecto adverso a nivel óseo con zonas hipercaptantes en los huesos maxilares. Los mismos se relacionan con el estricto cuidado de higiene de la cavidad oral en la cuál interviene la Odontología especializada en los cuidados preventivos asistenciales de pacientes Oncológicos en la cavidad oral. En éste trabajo los autores hacen un relato del caso clínico sobre Osteonecrosis Mandibular Avascular por uso de Bifosfonatos de (uso Oncológico) y el manejo quirúrgico y rehabilitador para éstos pacientes. ABSTRACT From the recent use of anti-resorptive biphosphonates and calcium in cancer therapies for solid tumors, has begun to see the appearance of avascular osteonecrosis as a result thereof, thereby preventing the spread bone metastásica. The first appearances starting in a period between 6 months to 3 years of his administration. In 2003 starts the worldwide occurrence of cases of avascular osteonecrosis adverse effect level uptake in areas of bone with the jawbone. They relate to the strict hygiene care of the oral cavity in which dentistry is involved in preventive care specialist care of cancer patients in the oral cavity. In this paper the authors give an account of the clinical case of avascular osteonecrosis of the jaw bisphosphonates use (use Cancer) and the surgical management and rehabilitation for these patients. Unitermos: Bifosfonatos; Tumores; Osteonecrosis avascular. Uniterms: Bifosfonato; Neoplasias; Avascular Osteonecrosis. INTRODUCCION En 1995 se introdujo el uso de Bifosfonatos en el manejo de metástasis óseas de tumores sólidos y del mieloma. Los efectos secundarios a su uso son infrecuentes, no obstante se ha descripto a nivel internacional en el 2003 la osteonecrosis avascular del maxilar inferior en pacientes tratados con Ácido Zoledrónico y Pamidronato en forma prolongada, aumentando así el riesgo para su desarrollo la incorrecta higiene bucal. Los Bifosfonatos presentan en su composición química dos átomos de fósforo unidos a un átomo de carbono (P-C-P). Esta estructura les confiere una resistencia a la hidrólisis enzimática y les permite fijarse con gran avidez a la superficie de los cristales de hidroxiapatita con una rápida y eficiente unión del fármaco a la superficie mineral ósea. Su acción primordial consiste en inhibir la

3 805 reabsorción ósea mediante la supresión de la actividad de los osteoclastos (EILEMANN; SJOGREN; BANNING et al., 1989). Los maxilares son huesos con características únicas en el esqueleto, ellos están revestidos por mucoperiostio que en algunos sitios es muy delgado; adicionalmente, alojan los dientes que están unidos a su alveolo gracias al ligamento periodontal que a su vez se constituye en una vía de comunicación entre el hueso alveolar y la cavidad oral y toda la flora bacteriana que se encuentra en ellas. Los dientes transmiten a los maxilares todas las cargas que ellos reciben durante la función y la parafunción y son el origen de muchos estímulos infecciosos que actúan sobre los maxilares. Así los maxilares tienen un metabolismo mucho más alto y rápido que el resto de los huesos del organismo. Debido a la gran afinidad de los Bifosfonatos por los sitios de mayor metabolismo, se ha demostrado que se concentra en mayor cantidad a nivel de los maxilares (FERREIRA; TADEU; SANTOS et al., 2006). El primer estudio retrospectivo publicado sobre las exposiciones óseas con sintomatología dolorosa en la mandíbula y en el maxilar fue en año 2003, los autores relacionaron el uso de Bifosfonatos, Pamidronato y Zoledronato con la aparición de Necrosis Ósea. Desde éste momento diversos autores relataron casos semejantes (FERREIRA; TADEU; SANTOS et al., 2006). En la etiopatogenia de la ONM se pueden definir cuatro puntos como los más asociados a la patología: 1) Radiación; 2) Presencia de tejido hipóxico hipocelular e hipovascular; 3) Trauma quirúrgico y, 4) Exposiciones óseas (pobre cicatrización). Cuando la ONM es asociada al uso de Bifosfonatos debe existir: 1) Exposición del Hueso necrótico; 2) Uso de Bifosfonatos y, 3) Ausencia de radiación (MIGLIORATTI; SHUBERT; PETERSON et al., 2005). Establecido el diagnóstico, el tratamiento adecuado consiste en el manejo del dolor, antibioticoterapia y cirugía. La ONM puede ser prevenida con una evaluación del Odontólogo-especialista en pacientes Oncológicos (Rehabilitador Oral Oncológico) antes del tratamiento, durante y después de finalizado el mismo (SIMONETTI, 2006). El Objetivo de la presentación de éste caso clínico en particular es mostrar el éxito de la oseointegración tanto de la placa reconstructiva mandibular de Titanio como los implantes dentales en el hueso de una paciente tratada con Bifosfonatos (Zoledronato I/V) durante 3 años con dosis cada 15 días. Dicha paciente lleva un año y medio desde su cirugía y rehabilitación con controles semanales sin alteraciones clínicas y radiográficas; hasta el momento es el único caso conocido con éste impacto de integración ósea sin recidiva en un terreno tratado por Osteonecrosis Mandibular por Bifosfonatos intravenoso. REVISTA DE LA LITERATURA La necrosis avascular maxilo-mandibular asociada al uso de Bifosfonatos fue reportada por primera vez (MARX, 2003) y posteriormente el número de casos publicados se ha incrementado progresivamente. Actualmente existen múltiples publicaciones alrededor del mundo llamando la atención de la comunidad médica y odontológica hacia la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de esta complicación, que cuando se presenta es irreversible y su tratamiento hasta el momento, es solo paliativo. Existen autores que

4 806 consideran esta complicación como una epidemia creciente, debido a que el número de pacientes que se benefician del tratamiento con Bifosfonatos ha aumentado considerablemente y a que la industria farmacéutica investiga y avanza en la producción de nuevos compuestos cada vez más potentes y efectivos (MARX, 2003). RELATO DEL CASO CLINICO QUIRURGICO Y REHABILITADOR Paciente femenina de 52 años, blanca intervenida de Cáncer de mama derecho en 2001, estatificándose como T1N1Mo, Estadio IIA tratada con cirugía conservadora + PQT tipo AC x4, RDT L/R y TMX, en control en 2003 presenta dolores óseos, realizándose C. Óseo que muestra hipercaptación en manubrio esternal y regiones costales próximas a articulaciones condroesternales (Fig. 1). Fig. 1 - Paciente. Vista previa. Se realiza mielograma que es normal y BMO informada normal, discutida en ATENEO y ante la ausencia de marcadores de PL, se decide realizar Zometa y controlar con C. Óseo en tiempo prudencial. Además se cambia TMX por Letrozol. Hay mejoría leve del dolor óseo. Hay estabilización lesional en el C. Óseo, tiene RX s/p, manteniéndose Zometa por 3 años, decidiéndose su suspensión ante la estabilidad del paciente, la ausencia de síntomas dolorosos y la ausencia de marcadores de progresión Oncológica. Hace 1 año que la paciente no recibe Zometa. Hace 4 meses presenta un foco séptico dentario y está en tratamiento con Odontólogo, con AINES y ATB, manteniendo dolor óseo en maxilar inferior. La paciente es derivada por el Médico-Oncólogo tratante a mi consulta con dolores insostenibles tratados con morfina en altas dosis. Se le realiza OPT, nuevo Centellograma Óseo, que muestran lesiones hipercaptantes en maxilar inferior sugestivas de secundarismo solicitándole TAC de maxilar inferior que muestra lesiones líticas (Fig.2). Biopsia de maxilar confirma foco de OSTEONECROSIS sin malignidad.

5 807 Fig. 2 - OPT con lesión osteolítica Con el antecedente de tratamiento con Zometa planteamos se trate de una Osteonecrosis por Bifosfonatos, consulta con Cirujano Buco-Maxilo-Facial, Biopsia y eventual reconstrucción con placa de titanio. Se realiza la cirugía resectiva del área afectada con márgenes de seguridad mediante un abordaje facial tipo: Sibeleau mandibular para rebatir el área y exponer la zona afectada debridando totalmente el piso de boca con sus músculos, exponiéndose así la zona afectada ósea como vemos en la (Fig. 3). Fig. 3 - Zona de Necrosis. Se plantea como solución la resección del área necrosada con márgenes y Reconstrucción Maxilar en un tiempo con Placa de Titanio e Implantes dentales en muñón de cuerpo mandibular (Fig. 4).

6 808 Fig. 4 - Área de resección mandibular. Posteriormente se procede a la preparación de la instalación de una placa de Titanio de 2.7 mm con 6 tornillos de fijación (Fig. 5). Fig. 5 - Reconstrucción mandibular mediante placa de titanio 2.7. Una vez instalada y controlada la oclusión dentaria y la correcta posición de la ATM, se procede a la instalación de dos implantes dentales en la zona remanente del cuerpo y rama mandibular izquierda de la paciente (Fig. 6).

7 809 Fig. 6 - Colocación de implantes dentales. Inmediatamente de terminada la cirugía se realiza una RX intraoperatoria para confirmar la correcta posición posterior ATM y la oclusión dentaria a nivel anterior (Fig. 7). Fig. 7 - RX digital Intraoperatoria. Finalmente se procede al cierre por planos, con posterior cuidados intensivos CTI durante 7 días, para luego continuar su evolución en sala con indicación de sonda nasogástrica (Fig. 8).

8 810 Fig. 8- Vista de cierre por planos, con drenajes linfáticos. Rehabilitación Protésica 2 meses después Fig. 9 - TAC de control en 2 meses después Luego de 2 meses se realiza TAC de control (Fig. 9) y OPT de control para confirmar el éxito de la oseointegración de los elementos de Titanio en pacientes tratados con Bifosfonatos para continuar posteriormente con la rehabilitación implanto-dento soportada (Fig. 10).

9 811 Fig OPT 2 meses después mostrando oseointegración del titanio en paciente con necrosis avascular. Una vez confirmada la oseointegración se comienza la rehabilitación protésica mediante toma de impresión y elaboración de una barra metálica aliviada de la mucosa (Fig. 11). Fig Esqueleto protésico Fig Prótesis terminada.

10 812 Se procede a la instalación en boca de la prótesis controlando la oclusión y el alivio mucoso evitando así cualquier traumatismo mecánico contra la mucosa (Fig. 12). Se observa la buena adaptación en boca, la correcta oclusión fisiológica y la rehabilitación estética y funcional colmando las expectativas del equipo profesional y de la paciente (Fig. 13). Fig Vista intraoral de la prótesis instalada Se realiza tratamiento de Rehabilitación de los tejidos blandos para lograr una buena cicatrización de la piel mediante terapia física de electroestimualción e iontoforesis en combinación con Alantoina, Heparina y Allium Cepae (Figs 14 y 15). Fig.: 14- Vista frontal de la paciente efectuando terapia física de electroestimulación.

11 813 Fig Paciente Rehabilitada 3 meses después de la cirugía. DISCUSIÓN En el curso del tratamiento oncológico de los tumores sólidos, el uso de los Bifosfonatos como herramienta dentro de la quimioterapia para evitar la posterior diseminación metastásica ha dado lugar a efectos adversos indeseables como la Necrosis Avascular de los maxilares. En los relatos acerca de pacientes tratados con esta medicación por (JAIMES; CHAVES-NETTO; OLATE et al., 2008) estos eran tratados con antibioterapia siendo útil las penicilinas asociadas con inhibidores de la penicilinasis, conjuntamente con irrigaciones locales con Clorhexidina al 0,11 % y debridamiento menores de secuestros óseos. Otro esquema antibiótico incluye suspender el uso de Bifosfonatos y remoción del secuestro óseo con el uso de antibioterapia incluyendo Clindamicina por 2 semanas, Amoxicilina y Clavulanato por 2 semanas y Penicilina G-benzatinica hasta la regresión del cuadro clínico (DIMITRAKOPOULOS; MAGOPOULOS; KARAKASIS, 2006). El uso de estos ha tenido resultados ambiguos: el criterio clínico continúa siendo lo más importante. La elección del antibiótico será determinada preferiblemente mediante estudios de cultivos y pruebas de sensibilidad. También se ha sugerido que la combinación de Amoxicilina y Metronidazol dan buenos resultados. En cambio para el presente estudio, luego de haber practicado las antibioterapias, la remoción de secuestros y lavados con Clorhexidina, se planteó el tratamiento quirúrgico radical con márgenes de seguridad hasta hueso sano vascularizado. La paciente mediante el tratamiento conservador que plantean los primeros protocolos sobre el tratamiento de la Necrosis Avascular no revistió mejoría ninguna, aumentando progresivamente los síntomas desde un leve dolor hasta llegar al tratamiento sintomático del dolor con Morfina en dosis elevadas.

12 814 En los estudios radiográficos se observa el aumento del foco osteonecrótico llegando a las dimensiones vistas (Fig.2). Por tales razones se planteó la resección quirúrgica radical considerando la progresión de la misma y la dependencia a los analgésicos mayores como la morfina. CONCLUSIONES El uso de Bifosfonatos en el manejo de Metástasis óseas de tumores sólidos y del Mieloma a través del Ácido Zoledrónico y Pamidronato debe mantener un estricto control por parte del Oncólogo tratante, a través del Odontólogo especialista en pacientes Oncológicos y el Cirujano Oral o Maxilo Facial. El mismo debe actuar en conjunto dentro del equipo Oncológico realizando controles clínicos y radiográficos correspondientes del caso y su seguimiento, para evitar así en tiempo y forma la instalación precoz de la necrosis avascular. Dado que la higiene Oral de estos pacientes debe ser muy estricta para no permitir dar paso a uno de los efectos adversos más indeseables de la medicación, evitando así con esto la posibilidad de una mutilación y asegurando una mejor calidad de vida al paciente y el éxito total del tratamiento Oncológico. Cualquier procedimiento dental quirúrgico debe ser realizado antes del tratamiento con Bifosfonatos, jerarquizando siempre que las piezas dentales con mal pronóstico deben ser extraídas. Se debe mantener un control estricto antes, durante y después del tratamiento con esta medicación ya que la acumulación de éste fármaco puede permanecer entre años después de terminado el tratamiento, permaneciendo fuertemente unida a la hidroxiapatita del hueso siendo esto un verdadero riesgo para el paciente debido al alto índice metabólico de la flora existente en la cavidad oral debido a las piezas dentales en relación a los huesos maxilares. El caso en particular demuestra la posibilidad de la intervención quirúrgica y aún la instalación exitosa de elementos de Titanio, según el caso; marcando así una gran esperanza frente al protocolo actual vigente tanto para el profesional como para los pacientes. REFERENCIAS * DIMITRAKOPOULOS, I.; MAGOPOULOS, C.; KARAKASIS, D. Bisphosphonate-induced avascular osteonecrosis of the jaw: a clínical report of 11 cases. Int. J. oral Maxillofac. Surg. (in Press. Corrected Proof, Available, EILEMANN, K.; SJOGREN, P.; BANNING, A. M. et al., Trial of intravenous lidocaine on painful neurophaty in cáncer patients. Clin. J. Pain, v. 5, p , FERREIRA, L. A.; TADEU, F. P.; SANTOS, M. N. et al., Bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaws. Report of a case and literatura review. Oral Surg., Oral Med., Oral Path., Oral Rad., Endoc., in Press, Corrected Proof JAIMES, M.; CHAVES-NETTO, H. D. M.; OLATE, S. et al., Bifosfonatos asociados a osteonecrosis de los maxilares. Int. J. Morphol., v. 26, n. 3, p , * De acuerdo con las normas de la ABNT.

13 815 MARX, R. E. Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J. oral Maxillofac. Surg. v. 61, n. 10, p , MIGLIORATTI, C. A.; SHUBERT, M. M.; PETERSON, D. E. et al., Bisphosphonate-associated osteonecrosis of mandibular and maxillary bones. An emerging oral complicación of supportive cáncer therapy. Cancer, v. 104, p , SIMONETTI, M. Efectos de la radioterapia y quimioterapia en el manejo del paciente odontoestomatológico. 2ª ed. Cap.3, 2006, p o0o