INCISIÓN RETROMANDIBULAR DE HINS, UNA ALTERNATIVA QUIRÚRGICA EN EL TRATAMIENTO DE LA ANQUÍLOSIS TEMPOROMANDIBULAR

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1 INCISIÓN RETROMANDIBULAR DE HINS, UNA ALTERNATIVA QUIRÚRGICA EN EL TRATAMIENTO DE LA ANQUÍLOSIS TEMPOROMANDIBULAR Autor: Dr. Rafael Ángel Castañeda Barbán, Especialista de 2do grado en Cirugía Máxilo-Facial. Profesor auxiliar. Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Dr. Miguel Enríquez Coautores: Dra. Consuelo Casanova Díaz. RESUMEN Introducción: La anquilosis temporomandibular es una entidad que aparece con relativa frecuencia en nuestro país, en los países desarrollados la literatura describe que su etiología es traumática y en los países subdesarrollados que es séptica. Objetivo: presentar un caso en el que se aplicó una incisión retro mandibular de Hins, una alternativa quirúrgica en el tratamiento de la anquílosis temporomandibular. Caso clínico: Paciente masculino de 50 años de edad diagnosticado con anquilosis temporomandibular cuyas características clínicas demuestran una limitación de su apertura bucal de 5 mm por más de 4 años. La solución del caso según nuestro protocolo de tratamiento fue quirúrgico con un enfoque multidisciplinario, el abordaje fue no convencional por estar afectadas estructuras vecinas, asumiendo el abordaje vía retro mandibular. Se presenta la evolución del caso 2 y 6 años después de operado con un exitoso resultado. Conclusiones: La incisión retromandibular de Hins, demostró ser una buena alternativa quirúrgica en el tratamiento del caso presentado donde se obtuvieron resultados muy satisfactorios al mantenerse la apertura bucal lograda por el tratamiento quirúrgico al realizarse el control evolutivo a los dos y a los seis años de operado. Palabras clave: Anquilosis temporomandibular, Incisión de Hins. INTRODUCCIÓN.

2 La anquilosis temporomandibular es un problema de salud y es una de las más serias e incapacitantes condiciones patológicas que pueden ocurrir en la región máxilo-facial; como el paciente no puede abrir la boca, la misma interfiere en el habla, la masticación, la higiene oral y en el crecimiento facial, así como en la respiración. Ésta entidad aparece con relativa frecuencia en nuestro país y es un verdadero reto su solución teniendo en cuenta que es muy recidivante, dependiendo el éxito de que el paciente mantenga la función masticatoria 1,2 El diagnóstico de la anquilosis temporomandibular se da a través de la evaluación clínica y exámenes complementarios como las radiografías panorámicas, transcraneanas, posteroanterior de mandíbula, telerradiografías de perfil y otros métodos más modernos de diagnóstico por imagen, tales como tomografía computadorizada y resonancia magnética. 1,3 El diagnóstico, no es difícil de realizar por un profesional entrenado, pero muchas veces nuestros pacientes no se percatan de su problema y es el Estomatólogo quien se da cuenta que el paciente no es capaz de abrir su boca lo suficiente. 3 El tratamiento de la anquilosis de la Articulación Temporomandibular (ATM) debe ser quirúrgico. Las técnicas empleadas para resolver este problema se han basado por lo general en el abordaje de la articulación, eliminar el obstáculo e interponer algún material en el espacio formado tras la realización de la condilectomía, para evitar la recidiva y además un principio fundamental es que el paciente salga del salón con la boca abierta y que sea para él un problema cerrarla, lo cual es contrario a su problema original y para eso se han usado tracciones esquelética externas y abre bocas. Se conoce que en la actualidad ya existen prótesis metálicas de titano para sustituir la articulación. 4 En ocasiones, el abordaje quirúrgico no puede realizarse por los métodos convencionales debido a la afección de las estructuras vecinas, por lo que es necesario la aplicación de otras técnicas como la de Hins. Con el presente trabajo pretendemos presentar un caso en el que se aplicó una incisión retro mandibular de Hins, una alternativa quirúrgica en el tratamiento de la anquílosis temporomandibular. Caso clínico:

3 Paciente J.F.O del sexo masculino y de 50 años de edad que se presenta ante nosotros con una gran limitación de los movimientos mandibulares lo que le impedía separar los dientes superiores apenas 5mm de lo inferiores con una desviación de la línea media hacia el lado izquierdo (Fig. 1) y una historia de haber sufrido una infección dentaria que le produjo una osteomielitis por lo que desde hacía 4 años no podía realizar la función masticatoria. Figura 1. Paciente al llegar a consulta. Se realizaron estudios radiológicos y tomográficos, siendo discutido el caso en el colectivo del servicio donde se llegó a la conclusión de que se trataba de una anquilosis de la articulación temporo mandibular que involucraba la rama ascendente de la mandíbula del lado izquierdo y donde estaban afectadas además estructuras vecinas de la región. Después de realizar el chequeo médico pertinente, al paciente se le llevó al salón utilizando anestesia general por intubación naso traqueal, usando broncoscopio con fibra óptica, se realizó un abordaje retro mandibular de Hins (Fig. 2) teniendo en cuenta la gran compactación existente en la cercanía de la articulación. Por esa vía se realizó un corte del hueso para intentar hacer una nueva articulación interponiendo un fascículo del musculo masetero en la zona, para propiciar una seudo-artrosis. Por la misma vía también se llegó a la apófisis coronoides, la cual fue necesario abordar. La protesista colocó un aditamento de acrílico para mantener la apertura lograda mientras el paciente estaba dormido y cuando éste estuvo fuera del salón, ya despierto, se realizó la toma de impresiones para confeccionar y colocar un nuevo aditamento, en éste caso dinámico, construido en nuestro servicio para que el

4 paciente mantuviera la boca abierta y realizara los movimientos de apertura y cierre (para la ejercitación de la musculatura atrofiada por tanto tiempo). Figura 2: Abordaje quirúrgico utilizado. El paciente fue chequeado a los dos años y mantenía una abertura bucal de hasta 35 mm (Fig. 3) de operado y también a los 6 años (Fig.4). Figura 3. El paciente 2 años después de operado.

5 Figura 4. El paciente 6 años después de operado. DISCUSIÓN La anquilosis de la articulación es una entidad que presentan algunos pacientes provocando la dificultad de realizar los movimientos mandibulares, tan importantes para la masticación de los alimentos, la correcta pronunciación de la palabra y la higiene de los dientes. Sus causas pueden ser traumáticas o infecciosas. 5 En el caso que presentamos la causa fue infecciosa debido a una ostemielitis de origen dental. Autores como Rey Väsquez 4 plantean que existen puntos claves al momento de remover la masa anquilosada en el tratamiento quirúrgico de ésta entidad ya sea radical o parcialmente, lo cual puede generar tres problemas principales: que el volumen y la extensión de la masa ósea puede tener o no relación con la base del cráneo, así como vecindad con estructuras anatómicas importantes; además el tejido cicatrizal que rodea a la masa anquilótica puede generar una limitación de la movilidad articular luego de realizada la resección de la patología y que la remoción radical del tejido óseo puede generar zonas cruentas en las que se puede depositar tejido cicatrizal denso, el cual tendrá una alta probabilidad de generar una reanquilosis. La solución del caso según nuestro protocolo de tratamiento fue quirúrgico con un enfoque multidisciplinario, el abordaje fue no convencional por estar afectadas estructuras vecinas, asumiendo en éste caso una incisión retro mandibular de Hins, pues con la técnica quirúrgica utilizada es posible llegar por

6 debajo de la zona afectada y además por esa misma vía llegar a la apófisis corónoides la cual se pudo abordar sin necesidad de utilizar la vía endo-bucal para completar el tratamiento, siendo los resultados muy satisfactorios. Es importante recalcar que la zona que se realizó el abordaje está muy cerca del músculo masetero por lo que se pudo usar un fascículo del mismo para interponerlo y evitar una consolidación del foco de fractura y no el músculo temporal como se hace en otras técnicas clásicas. 6-9 Existen otros métodos en el mundo 4,5 para resolver estos problemas, pero en nuestro país no se dispone de los mismos y con los recursos con que contamos tratamos de resolver ésta penosa situación, a los pacientes que la presentan. No podemos olvidar la gran importancia que tiene el equipo multidisciplinario en el diagnóstico y tratamiento integral de este problema de salud, en especial la protesista, pues es la persona que una vez logrado que el paciente abra la boca colocará un aditamento para mantener el resultado alcanzado y cuando el paciente ya está consciente efectúa toma de impresión para la fabricación de un nuevo aditamento para ejercitar la función muscular la que se encuentra atrofiada por el tiempo sin usar estos músculos coincidiendo éste criterio con el de otros autores. 10,11 CONCLUSIONES La incisión retromandibular de Hins, demostró ser una buena alternativa quirúrgica en el tratamiento del caso presentado donde se obtuvieron resultados muy satisfactorios al mantenerse la apertura bucal lograda por el tratamiento quirúrgico al realizarse el control evolutivo a los dos y a los seis años de operado. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Atilas Aleva,N, Costa Armond M, Roberto Dominguete P, Andrade Gomes D, GenerosoR, Adair RibeiroA.: Anquilosis condilar mandibular unilateral - Relato de caso clínico. Acta Odontológica Venezolana 2008; 46(2): Chaware SM, Bagaria V, Kuthe A. Application of the rapid prototyping technique to design a customized temporomandibular joint used to treat temporomandibular joint. Indian J Surg 2009; 42(11): Molina D, Aguayo P, Ulloa C, Iturriaga V, Bornhardt, Saavedra M. Anquilosis de la articulación temporo mandibular: Una revisión de la literatura. Avances en Odontoestomatología 2013; 29 (5). 4- Rey Vásquez D, Castro D, Ramos Y. Manejo quirúrgico de la anquilosis osea de la ATM por secuelas de quemadura en la región maxilofacial con prótesis

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