FORMULARIO DE PARTICIPACION 2018

Transcripción

1 FORMULARIO DE PARTICIPACION Nombre de la Institución: 2- Señale (sólo una) de las siguientes actividades en la que invierte su institución la mayor cantidad de tiempo y recursos: Educación Salud Asistencia Social Defensa y Protección del Medio Ambiente Desarrollo Comunitario Arte y Cultura 3- Fecha de Fundación: 4- Fecha del Decreto de Incorporación: 5- Número de RNC: 6- Dirección: FORMULARIO DE PARTICIPACION PREMIO BRUGAL CREE EN SU GENTE 1

2 7- Teléfonos, correo electrónico, página web y/o redes sociales: 8- Integrantes de su Junta Directiva (nombre, apellidos y posición de cada persona): 9- Nombre completo del Director o Secretario Ejecutivo: 10- Propósito básico de la institución ( objetivo general): 11- Misión de la institución 12- Valores que promueve 13- Lugar en donde realiza sus trabajos: a) Nivel Nacional b) Nivel Provincial Especifique: c) Area Rural Especifique: d) Distrito Nacional FORMULARIO DE PARTICIPACION PREMIO BRUGAL CREE EN SU GENTE 2

3 14- Fuentes de los recursos que financian sus actividades. Indique los montos recaudados durante el último año (en Pesos Dominicanos) que corresponden a cada renglón de la lista indicada y que componen su presupuesto. a) Donaciones Nacionales b) Donaciones Internacionales c) Asignación Gubernamental d) Aportes de Socios e) Aportes de Participantes f) Campaña de Recaudación g) Otros ( ) Presupuesto total del último año: 15- Monto del presupuesto destinado a gastos administrativos (especifique los principales gastos administrativos de su institución). Total gastos administrativos del último año: Cuántos empleados tiene su organización? Indique las principales posiciones o funciones de sus empleados: 16- Actividades o proyectos principales desarrollados durante el último año y el monto invertido en cada uno: FORMULARIO DE PARTICIPACION PREMIO BRUGAL CREE EN SU GENTE 3

4 Total invertido en actividades y/o proyectos desarrollados en el último año: 17- Problemática que aborda la institución y enfoque o estrategia que adopta en su trabajo: 19- Describa el impacto logrado a través del trabajo de su organización y los beneficios que recibe la comunidad. 20-Cuáles han sido los principales logros de su institución. Enuncie los 3 principales. A- B- C- 21- A cuántas personas ha beneficiado el trabajo de institución de manera directa en el último año? FORMULARIO DE PARTICIPACION PREMIO BRUGAL CREE EN SU GENTE 4

5 22- Cómo mide el impacto que tienen las actividades y proyectos que desarrollan? Cuál ha sido el mayor impacto de los programas desarrollados en el último año? 23- Desarrollan algún tipo de programa para la sostenibilidad económica? Explique 24- En caso de recibir el premio, en qué actividades o iniciativas invertiría los recursos obtenidos? 25- Cuántas personas, de manera directa, estiman se beneficiarían con las actividades que piensan desarrollar? Explique cómo Por qué consideran ustedes que la institución merece ser premiada? FORMULARIO DE PARTICIPACION PREMIO BRUGAL CREE EN SU GENTE 5

6 27- La Institución ha participado antes en Los Premios Brugal Cree en su Gente? a) En caso afirmativo, cuándo? b) Ha sido finalista? c) En caso afirmativo, cuándo? d) Ha ganado algunos de los premios? e) En caso afirmativo, cuándo? 28- La Institución, ha recibido algún tipo de reconocimiento por trabajo realizado? SI NO En caso afirmativo, especifique: Motivo del reconocimiento Fecha Nombre de la Institución que otorgó el reconocimiento 29- Comentarios adicionales FORMULARIO DE PARTICIPACION PREMIO BRUGAL CREE EN SU GENTE 6

7 30- Nombre, dirección y teléfonos del proponente o contacto principal de la organización: Firma y fecha: Favor anexar, si están disponibles, los siguientes documentos: Un ejemplar de la memoria anual o informe preparado para el último año Copia de diagnóstico de la situación de la problemática específica o el área en la que trabaja su organización Referencias, fotos y videos u otro tipo de sustento que evidencie el trabajo realizado Cualquier otra información que considere relevante. FAVOR DEPOSITAR EL FORMULARIO COMPLETADO JUNTO CON SUS ANEXOS YA SEA FISICAMENTE EN LAS OFICINAS DE LA FUNDACION BRUGAL O VIA ELECTRONICA A NUESTRO CORREO ELECTRONICO A MAS TARDAR EL DIA 15 DE JUNIO. SU PARTICIPACION EN LOS PREMIOS BRUGAL CREE EN SU GENTE AUTORIZA A REPRESENTANTES DE LA FUNDACION BRUGAL Y AL JURADO DEL PREMIO A VISITAR SU ORGANIZACIÓN Y A DIFUNDIR IMÁGENES Y OTRAS INFORMACIONES SOBRE SU TRABAJO EN DISTINTOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN. EN CASO DE SER GALARDONADO CON UN PREMIO, SU INSTITUCION SE COMPROMETE A PRESENTAR UN INFORME SOBRE EL USO DE LOS RECURSOS ENTREGADOS, A MAS TARDAR EL PROXIMO 31 DE JULIO SIGUIENDO LOS LINEAMIENTOS QUE A ESTOS FINES SE INDIQUE. FORMULARIO DE PARTICIPACION PREMIO BRUGAL CREE EN SU GENTE 7