SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE FELLOWSHIP

Transcripción

1 SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE FELLOWSHIP Para su incorporación al proceso de admisión, usted debe suministrar de manera completa y precisa la información y los recaudos que se especifican a continuación, que constituyen el insumo requerido para la selección de los participantes. Usted debe entregar en la Dirección Académica de Instituto de Ojos, en carpeta manila tamaño carta identificada con su nombre, la planilla de inscripción debidamente llenada, firmada y acompañada de: Fotocopia de la cédula de identidad 1 Fotografía reciente, tipo carnet, colocarla en el espacio correspondiente en la planilla. Una referencia presentada, y entregada, en su respectivo sobre de un médico donde haya realizado su postgrado. Certificado de salud vigente. Curriculum vitae, con una extensión máxima de tres páginas. La información suministrada por cada aspirante es confidencial y será conocida únicamente por los integrantes del Comité de Selección. El Comité de Selección, luego de haber estudiado su caso, emitirá una de las siguientes decisiones: ADMITIDO O NO ADMITIDO Esta decisión será comunicada por escrito al aspirante, a través de la Dirección Médica de Clínica de Ojos. La Clínica informa únicamente la decisión de admisión o no, tomada por el Comité de Selección, reservándose cualquier otro tipo de información acerca del proceso de selección. Declaro que los datos suministrados en esta Planilla son verdaderos y autorizo a Clínica de Ojos, Instituto de Ojos C.A. a realizar las verificaciones que considere pertinentes. Firma Fecha

2 Instituto de Ojos FOTO Av. 9 con calle 73 Edif. Clínica de Ojos Maracaibo-Venezuela Apellidos Nombres: Fecha Nacimiento: Dirección Actual: Teléfono Residencia: Teléfono Trabajo: Teléfono-FAX: Celular: C.C. No.: País Nacimiento: Estado Civil: Hijos: Cédula de Identidad RIF Colegio de Médicos MSDS Tiene alguna Discapacidad Física o Enfermedad Crónica? SI NO Cuál? EDUCACIÓN PREMEDICA Primaria: Nombre de la Institución Ciudad -Estado De Año A Año Grado Secundaria: Universidad: Internado: EDUCACION MÉDICA INTERNADO/RURAL Y RESIDENCIA Residencia OTROS ESTUDIOS

3 Ha realizado otros postgrados o cursos con entrenamiento? SI NO Cuáles? EXPERIENCIA LABORAL Cargo actual: Tiempo en el cargo (años, meses): Organización Nombre de la organización: Tiempo en la organización (años, meses): Sector de actividad de la organización: Responsabilidades en su cargo actual (describa brevemente sus principales responsabilidades): Cargos anteriores (Haga una lista de los cargos desempeñados en los últimos cinco (5) años incluyendo la posición actual) Fecha Organización Cargo Tiempo

4 ACTIVIDADES Seleccione la especialidad de oftalmología en el cual le gustaría realizar el Fellow y dentro de esta, que área es de su más interés: Segmento Anterior Cornea Refractiva Catarata Glaucoma Segmento Posterior Retina Quirúrgica Retina Clínica Oftalmología Pediátrica Oculoplastia Mencione artículos, estudios u otros trabajos (publicados) como autor o coautor que haya presentado, y lugar o revista donde se publico IDIOMAS Lengua Materna: Otros idiomas: Comprensión escrita Comprensión oral Expresión escrita Expresión Oral Limitado Competente Experto Como lengua Materna

5 INFORMACIÓN DE CLÍNICA DE OJOS, INSTITUTO DE OJOS C.A. Cómo obtuvo información sobre la Clínica? En caso de conocer algún médico de nuestro Staff Médico, por favor indique los nombres: Cuáles son los principales motivos que determinan su decisión de participar en el Programa de Fellowship de Clínica de Ojos y cuáles son las ventajas que usted atribuye a la institución, en comparación con otras opciones de instituciones de salud en el área de la oftalmología? Si tiene alguna información adicional que quiera suministrar a la institución por favor indíquelo en este espacio: