FORMULARIO DE POSTULACIÓN

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2 SUB DIRECCIÓN DE DEPORTES Y RECREACIÓN BECA DEPORTISTAS DESTACADOS ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO Llenado Interno FORMULARIO DE POSTULACIÓN FOLIO: PUNTAJE FICHA: FECHA INGRESO: I.- ANTECEDENTES DEL POSTULANTE Nombre APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE RUT FECHA DE NACIMIENTO / / SEXO Femenino ( ) Masculino ( ) NACIONALIDAD 1.5.-DOMICILIO CALLE: N : DPTO O CASA: BLOCK: POBL./VILLA: COMUNA: TELÉFONOS: MAIL: RECADOS: Persona contacto Fono Contacto II.- SITUACIÓN EDUCACIONAL Y LABORAL DEL POSTULANTE. Indique la situación actual del postulante a la Beca, en cuanto a su situación educacional y laboral, según corresponda: Situación Educacional: Indique último nivel alcanzado: Nivel X Actualmente estudia?, En caso de ser a) Educación Básica incompleta b) Educación Básica completa c) Educación Media incompleta d) Educación Media completa e) Educación Técnico, Superior incompleta afirmativo, indique curso. f) Educación Técnico, Superior completa g) Educación Universitaria incompleta h) Educación Universitaria completa i) Post título Incompleto 1

3 j) Post título Completo Situación Laboral: Indique situación contractual y actividad laboral realizada. Actualmente Realiza una actividad laboral remunerada Marcar con una X según corresponda Situación Contractual Marcar con una X según corresponda. Si Contrato indefinido No De ser afirmativo, pase a la columna de al lado. Contrato Plazo Fijo Servicio Honorarios Trabajo informal Mencione actividad laboral realizada III.- DOCUMENTOS QUE ACOMPAÑAN ESTE FORMULARIO (Marcar con una X presentación de documentos) 3.1.-Documentación Identificación x Certificado de residencia Fotocopia de cédula nacional de identidad Poder notarial (menores de 18 años) Certificado de Estudios Carta de recomendación de acuerdo a formato Certificado cotizaciones mayores de 18 años Certificado registro cesantía IMS (si es cesante) Currículum deportivo de acuerdo a formato Cotizaciones de iniciativa a financiar (mínimo 2) Comprobantes de ingresos económicos integrantes grupo familiar Grupos especiales, presentar certificado que lo acredite. La municipalidad se guardará el derecho de corroborar la información, con todos los organismos municipales pertinentes. IV.- SITUACIÓN ECONÓMICA DEL GRUPO FAMILIAR DEL SOLICITANTE (Incluir al postulante) N CÉDULA DE IDENTIDAD APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE FECHA NACIMIENTO ESTADO CIVIL PARENTESCO CON POSTULANTE INGRESOS $ Total de Ingresos Arriendo/ Dividendo (-) 2

4 Ingresos líquidos Total Integrantes (N ) Total Ingreso Per Cápita ($) * Los ingresos económicos deben ser respaldados con documentación según corresponda (liquidación de sueldos; comprobante de pago de jubilación; pensión alimenticia, otros.) *Cálculo Ingreso per cápita: Se divide el total de ingresos familiares, por el total de integrantes del grupo familiar. VI.- ANTECEDENTES DEPORTIVOS Indique disciplina deportiva que practica el postulante: Indicar Nivel Competitivo y lugar alcanzado en los últimos 2 años. Nivel (Comunal, Regional, Nacional o Internacional). Nombre Competencia Lugar Alcanzado Años de práctica deportiva. Indicar cantidad en años, de práctica deportiva, en forma continua. N de Años Continuos o Sí No VII.- IDENTIFICACIÓN DE LA INICIATIVA. Identificar, la o las iniciativas para lo cual se solicita la beca (marcar con una X ) Equipamiento deportivo Traslado hacia lugares de competición Inscripción en competiciones. VIII.- JUSTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LA INICIATIVA. Justificar, brevemente la iniciativa deportiva, indicando: Por qué y para qué es el requerimiento, al cual postula. Especificar, POR QUÉ está realizando el requerimiento?: Especificar, PARA QUÉ necesita el requerimiento?: 3

5 IX.- DETALLE DEL GASTO. Describa detalladamente cada uno de los gastos según punto VII de las base de postulación. (Adjuntar mínimo dos cotizaciones por cada gasto). Descripción del gasto. Cantidad Valor Unitario($) Valor Total $ TOTAL GASTOS $ X.- DECLARACION JURADA DEL POSTULANTE Yo, RUT, Declaro bajo juramento que todos los datos entregados por mí al funcionario municipal, son completos, fidedignos y reflejan mi situación económica, social y deportiva. Por lo tanto, sí se comprobara falta de veracidad en ellos, asumo mi responsabilidad y acepto la sanción que corresponda. Postulante *Del tutor para menores de 18 años Funcionario Municipal Nombre: RUT: Firma: Nombre: RUT: Firma: Nombre: RUT: Firma: 4

6 SUB DIRECCIÓN DE DEPORTES Y RECREACIÓN BECA DEPORTISTAS DESTACADOS ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO CARTA DE RECOMENDACIÓN ANTECEDENTES DE LA ORGANIZACIÓN PATROCINADORA: NOMBRE DOMICILIO N TELEFÓNICO MAIL NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL ANTEDECENTES DE LA PERSONA QUE RESPALDA AL DEPORTISTA: NOMBRE CARGO N TELEFÓNICO MAIL DOMICILIO ANTECEDENTES DEL DEPORTISTA POSTULANTE A LA BECA: NOMBRE RUT DISCIPLINA DEPORTIVA AÑOS DE PRACTICA LOGROS DEPORTIVOS DE 2011 EN ADELANTE: AÑO COMPETENCIA NIVEL DE LA COMPETENCIA LUGAR OBTENIDO OBSERVACIONES: FIRMA Y TIMBRE 1

7 SUB DIRECCIÓN DE DEPORTES Y RECREACIÓN BECA DEPORTISTAS DESTACADOS ILUSTRE MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO CURRICULUM DEPORTIVO I. IDENTIFICACIÓN DEL DEPORTISTA. NOMBRE COMPLETO RUT FECHA NACIMIENTO NACIONALIDAD DOMICILIO N TELEFÓNICOS (Al menos dos contactos) NIVEL EDUCACIONAL ACTIVIDAD LABORAL si corresponde PROFESIÓN U OFICIO II. IDENTIFICACIÓN DEPORTIVA DISCIPLINAS PRACTICADAS DISCIPLINA POR LA QUE POSTULA ENTIDAD PATROCINANTE LUGAR DONDE PRACTICA AÑOS DE ENTRENAMIENTO N de años Desde Hasta

8 III. DESARROLLO COMPETITIVO DURANTE LOS ULTIMOS 2 AÑOS NOMBRE DE LA COMPETENCIA LUGAR DONDE SE REALIZÓ FECHA DE REALIZACION LUGAR OBTENIDO IV.- REFERENCIAS DEPORTIVAS NOMBRE FONO ORGANIZACIÓN O PROFESIONAL v.- MENCIONE OTRAS ACTIVIDADES REALIZADAS EN RELACION AL FORMENTO DEPORTIVO. FIRMA DEL DEPORTISTA