En lo principal: Informa Recurso de Protección. Acompaña personería. En el segundo otrosí: Patrocinio y poder.

Transcripción

1 Secretaría Criminal Rol Ingreso Corte Nº : Recurso : Protección. En lo principal: Informa Recurso de Protección. En el primer otrosí: Acompaña personería. En el segundo otrosí: Patrocinio y poder. Ilustrísima Corte de Apelaciones de Santiago Omar Matus de la Parra Sardá, abogado, en representación de Isapre Banmédica S.A., en los autos sobre recurso de protección Rol Ingreso Corte Nº , caratulados MUHLENBROCK GUTIERREZ GLADYS / ISAPRE BANMEDICA S.A, a S.S. Iltma. respetuosamente digo: Doña Gladys Muhlenbrock ha recurrido de protección en contra de mi representada, toda vez que entiende como ilegal y arbitraria la actuación de Isapre Banmédica S.A., quien por carta de fecha 19 de Octubre de 2011, le notificó el ejercicio de la facultad prevista expresamente en la ley y en el respectivo contrato, en orden a revisar el precio base de su contrato de salud. Que, en este acto, en la representación que invisto, dentro de plazo y para todos los efectos, vengo en evacuar informe al tenor del recurso de protección de Interpuesto solicitando sea rechazado íntegramente, con costas, por los argumentos que paso a señalar: I. El recurso de protección de autos debe ser rechazado, pues Isapre Banmédica S.A., no ha incurrido en acto arbitrario o ilegal alguno, en la medida que en la especie se ha limitado a aplicar, de manera plena y cabal, la normativa que rige a los Precios Base de los Planes de Salud que ofrecen las Isapres. 1. En el recurso de protección de autos se argumenta que Isapre Banmédica S.A., habría incurrido en un acto arbitrario o ilegal al aumentar de 2,44 UF a 2,643 UF el Precio Base del Plan de Salud que tiene contratado doña Gladys Muhlenbrock, esto es, una variación total de $

2 4.510 (Cuatro mil quinientos diez pesos) a la fecha de elaboración del presente informe. A tal efecto, los planteamientos que se formulan en el recurso de protección de autos vienen a desconocer, cuando menos en la práctica, el contenido de la normativa legal vigente en la materia. 2. Tal como es sabido, entre los años 2002 y 2005 se desarrolló en Chile el proceso de revisión y modificación de la legislación que rige al sector salud que fue conocido como la Reforma a la Salud. 3. En lo fundamental lo que estableció el legislador fue que el precio que podían cobrar las Isapres en virtud del contrato de salud previsional que celebraban con sus afiliados estaba compuesto, a su vez, por dos precios distintos, cada uno de ellos con su propia regulación: a) Por una parte, el precio de las Garantías Explícitas en Salud (GES), que fueron incorporadas al sistema por la reforma antes aludida con la intención expresa de que representaran un mínimo común al que debían tener acceso todas las personas en Chile, independientemente de si estaban afiliadas a FONASA o a una Isapre. b) Por otra, el precio del Plan de Salud que cada afiliado elige libremente de entre las opciones que diseña y ofrece la respectiva Isapre. 4. Respecto al precio que se debe pagar por el Plan de Salud, la regulación estableció que él corresponde al producto de multiplicar el Precio Base asignado libremente por la Isapre al respectivo Plan de Salud por el Factor de Ponderación que corresponde al afiliado específico según la Tabla de Factores establecida por la Isapre e incorporada a dicho plan. 5. Tal como es sabido, el contrato de salud previsional que las personas celebran con las Isapres, incluida mi representada, tiene el carácter de contrato regulado dado que sus elementos fundamentales no están entregados del todo a la libre determinación de las partes, sino que han de regirse por un marco normativo específico establecido al efecto (las 2

3 disposiciones contenidas en el Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud). Uno de los elementos que forma parte de dicha regulación legal (y que está expresamente incluido en las disposiciones contractuales que suscriben los afiliados), es el que dice relación con la facultad de las Isapres para modificar el Precio Base del Plan de Salud, en el contexto del denominado proceso de adecuación anual. 6. La existencia de esta facultad, tal como está consagrada en la legislación vigente, y tal como fue aplicada por Isapre Banmédica S.A., fue expresamente discutida y analizada en el proceso de reforma legislativa a que se aludió más arriba. Expresamente también se decidió mantenerla como parte del ordenamiento vigente, en vista de las siguientes razones: a) El contrato de salud tiene duración indefinida. Tal como es sabido, la naturaleza jurídica del contrato de salud que suscriben los afiliados a una Isapre corresponde a la de un contrato de seguro. De acuerdo a ello, lo lógico sería que la duración del mismo fuera anual, de manera que la aseguradora pudiera revisar periódicamente si, atendido el riesgo que representa cada caso, decide renovar el contrato. La legislación, sin embargo, optó por generar un esquema de duración indefinida que supone que, en principio (y salvo que concurran causales legales o mutuo acuerdo), las Isapres no pueden poner término a los contratos de salud (a diferencia del afiliado, quien sí puede desahuciar el contrato). Como mecanismo de compensación del desequilibrio contractual que esta situación representa, el Legislador generó está facultad de las Isapres (la posibilidad de modificar los Precios Base anualmente), de manera que ellas pudieran, periódicamente, ajustar los cobros que hacen a las variaciones que han sufrido sus costos, y b) Los costos de salud varían en el tiempo por encima de la variación que se refleja en el Índice de Precios al Consumidor (IPC). Toda la evidencia empírica, tanto nacional como extranjera, demuestra que los costos de salud crecen por sobre la variación 3

4 general de los precios de la economía que miden índices como el IPC. De ahí que no sea suficiente, para compensar esa variación, el expresar los precios en UF, pues dicha unidad sólo recoge la variación general de los precios de la economía (el IPC, por decirlo en términos simples), y no la variación de precios que afectan a los contratos de salud. Así, por ejemplo, y según cifras de la Superintendencia de Salud, el gasto por afiliado en el Sistema Isapre en su conjunto se incrementó en un 11,9% por sobre la variación del IPC (es decir, por sobre la variación de la UF), entre los años 2008 y En el caso de mi representada, Isapre Banmédica S.A., dicho incremento alcanzó al 10,8% por sobre la variación del IPC para el mismo período Como queda de manifiesto de estos antecedentes, el sólo hecho de que los Precios Base de los Planes de Salud puedan estar expresados en UF, o tengan incorporado algún mecanismo de reajuste asociado a la variación de dicha unidad, no excluye ni reemplaza la necesidad de emplear el proceso de adecuación anual. 7. El ejercicio de la facultad de las Isapres para modificar el Precio Base de los Planes de Salud, está regulado expresamente en la legislación vigente, y no es, como parece desprenderse de la lógica que se emplea en el recurso de protección de autos, un proceso en que la Isapre esté facultada para obrar simplemente según le parezca. En este sentido cabe considerar, especialmente, lo dispuesto en el artículo 198 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud y en la Circular IF Nº 112, de 28 de enero de 2010, de la Superintendencia de Salud. Así, por ejemplo, la normativa referida establece expresamente que: a) El procedimiento de adecuación a que se ha hecho referencia, sólo puede estar referido al Precio Base del Plan de Salud y se aplica a los contratos, según el mes de su anualidad (cuando cumplen un año más de vigencia), ordenados del mes de Julio de un año al mes de Junio del año siguiente. 4

5 b) Antes del 31 de Marzo de cada año, las Isapres deberán informar a la Superintendencia el Precio Base de cada uno de los Planes de Salud que se encuentren vigentes al mes de Enero de dicho año y sus respectivas carteras (cantidad de afiliados) a esa fecha. En la misma oportunidad, informarán la variación que experimentará el Precio Base de todos y cada uno de dichos Planes de Salud. c) La modificación que realice la Isapre al Precio Base de un Plan de Salud, ha de ser la misma para todas las personas que hayan suscrito y tengan vigente el mismo plan. De esta forma se genera un sistema solidario al interior de cada plan de salud (es decir, entre todos aquellos afiliados que son titulares de un mismo plan), en la medida que quienes generan un mayor gasto se ven compensados por quienes generan uno menor. d) Se establece una banda de precios en virtud de la cual la variación del Precio Base que realice la Isapre a cada uno de sus Planes de Salud no podrá ser superior a 1,3 veces, ni inferior a 0,7 veces el promedio ponderado de la variación porcentual de todos los Precios Base de la respectiva Institución de Salud Previsional. Lo anterior, como mecanismo de solidaridad entre los distintos planes. II. El recurso de protección de autos debe ser rechazado, pues Isapre Banmédica S.A., no ha incurrido en acto arbitrario o ilegal alguno, en la medida que la modificación del Precio Base del Plan de Salud que tiene contratado doña Gladys Muhlenbrock se encuentra plenamente justificada en los hechos y en el derecho. 1. Lo primero que cabe tener en cuenta es que Isapre Banmédica S.A., no aumentó los Precios Base de sus Planes de Salud en los dos procesos anteriores, por lo cual, en este caso, debe considerarse la variación de costos producida en el período 2008 a 2010, ambos años inclusive. 2. Para determinar el monto de la variación del Precio Base del Plan de Salud que tiene doña Gladys Muhlenbrock, se siguió el procedimiento que se describe a continuación: 5

6 a) En primer lugar, se determinó cuál había sido la variación del costo promedio por afiliado de Isapre Banmédica S.A. La determinación de dicha variación supone la consideración de tres aspectos específicos referidos todos a los afiliados de Isapre Banmédica S.A.: i) el aumento en la frecuencia de uso de las prestaciones de salud, ii) el aumento de los precios de las prestaciones de salud, y iii) el gasto por concepto de licencias médicas. A partir de dichos antecedentes se pudo determinar que el aumento del gasto promedio de Isapre Banmédica S.A., por afiliado para el período , había alcanzado al 10,8% por sobre la variación del Índice de Precios al Consumidor (IPC), es decir, por sobre la variación que experimentó la UF en el respectivo período. b) En este sentido, resulta importante tener en cuenta que Isapre Banmédica S.A., cuenta con Planes de Salud en actual vigencia. El número de beneficiarios de cada uno de ellos (es decir, de personas que están sujetas al respectivo esquema), es variable y va desde algunos planes que tienen menos de 10 beneficiarios (en esta situación se encuentran Planes de Salud), hasta otros que tienen más de beneficiarios (en esta situación se encuentran 116 Planes de Salud). Como es fácil comprender de lo anterior, la distribución del aumento de costos que ha sufrido mi representada supone considerar no sólo la cantidad total de Planes de Salud, sino el peso específico (resultante de la ponderación por la cantidad de beneficiarios), que cada uno de ellos tiene en la cartera total. Lo anterior resulta fundamental, puesto que en la determinación del alza específica no sólo debe cumplir con la regla formal de la banda de precios, sino ser capaz de generar el equilibrio económico necesario para el adecuado funcionamiento del conjunto de la cartera. c) Es a partir de los antecedentes mencionados que Isapre Banmédica S.A., pudo determinar que la variación promedio que aplicará en esta ocasión al Precio Base de sus Planes de Salud será de un 6,4%. 6

7 En el caso que nos ocupa, atendida la variación específica de costos sufrida por el Plan de Salud que tiene contratado doña Gladys Muhlenbrock, y considerando el peso específico que él representa dentro de la cartera de Isapre Banmédica S.A., se pudo determinar que el aumento del respectivo Precio Base correspondía a un 8,3 %. III. El recurso de protección de autos debe ser rechazado, pues Isapre Banmédica S.A., no ha incurrido en acto arbitrario o ilegal alguno, en la medida que ha entregado y puesto a disposición de la afiliada señora Gladys Muhlenbrock la información que respalda la variación de Precio Base que se ha explicado. 1. En el recurso de protección de autos se plantea que Isapre Banmédica S.A., habría incurrido en un acto ilegal o arbitrario en la medida que no habría entregado la información suficiente a la afiliada doña Gladys Muhlenbrock, para justificar el aumento del Precio Base del Plan de Salud que tiene contratado. Tal cosa no es efectiva. Isapre Banmédica S.A., envió a doña Gladys Muhlenbrock, en tiempo y forma, la comunicación escrita mediante la cual, de acuerdo a lo que dispone la ley, debe poner en su conocimiento la variación del Precio Base del Plan de Salud que tiene contratado. Además de la información contenida en la referida carta, mi representada puso a disposición de la señora Gladys Muhlenbrock, tal como se le informa en dicha misiva, más información de respaldo y explicativa, tanto a través de la página web como mediante la red de oficinas que Isapre Banmédica S.A., tiene a lo largo del país. 2. Es muy importante hacer presente a S.S. Iltma., en este orden de ideas que una parte muy importante de la información que justifica la variación de precio a que se ha venido haciendo referencia en este informe, constituye información comercial sensible de Isapre Banmédica S.A., que, por lo mismo, tiene el carácter de reservada. 7

8 3. De aquí que, en vez de entender que Isapre Banmédica S.A., ha intentado ocultar información a sus afiliados (como parece plantear el recurso de autos), cabe apreciar el esfuerzo serio y decidido, demostrativo de la buena fe contractual con la que siempre ha actuado, que ha realizado para poner a disposición de sus afiliados la mayor cantidad de información posible. POR TANTO, PIDO A S.S. ILTMA.: Tener por evacuado, en este acto, en la representación que invisto, dentro de plazo y para todos los efectos, informe al tenor del recurso de protección de autos, según fuera ordenado por este Iltmo. Tribunal, y por formuladas las consideraciones de hecho y de derecho que se han expuesto; tener presente dichas consideraciones al resolver y, en definitiva, rechazar el referido recurso de protección en todas sus partes, y con costas. PRIMER OTROSÍ: Para efectos de acreditar mi personería por Isapre Banmédica S.A., acompaño copia de la escritura pública donde ella consta. SÍRVASE SS ILTMA., tenerla por acompañada. SEGUNDO OTROSÍ: En mi calidad de abogado habilitado patente Nº , de la Ilustre Municipalidad de Santiago, vengo en asumir personalmente el patrocinio y poder en la presente causa. RUEGO A VS. ILTMA., tenerlo presente. 8

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