REGISTRO DE INTERMEDIARIOS Y AUXILIARES DE SEGUROS DECLARACIÓN JURADA

Transcripción

1 REGISTRO DE INTERMEDIARIOS Y AUXILIARES DE SEGUROS DECLARACIÓN JURADA Yo, con documento nacional de identidad:...., declaro bajo juramento no estar incurso en ninguno de los impedimentos para ser inscrito en el Registro de Intermediarios y Auxiliares de Seguros que lleva la Superintendencia de Banca Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones, establecidos en el artículo 4 del Reglamento del mencionado registro, aprobado mediante Resolución SBS N , el mismo que señala lo siguiente: Artículo 4 Impedimentos para la inscripción en el Registro No pueden ser inscritos en el Registro, ni participar como accionistas, socios, directores, gerentes o representantes de las personas jurídicas que soliciten inscripción en el Registro: a) Los condenados por delitos dolosos, aun cuando hubieran sido rehabilitados, así como los que administrativamente hayan sido inhabilitados para el ejercicio de cargos u oficios públicos; b) Los que, por razón de sus funciones, estén prohibidos de ejercer el comercio, de conformidad con las normas legales vigentes; c) Los que se encuentren en proceso de insolvencia y los quebrados; d) Los accionistas mayoritarios de una persona jurídica que se encuentre en proceso de insolvencia o quiebra; e) Los miembros del Poder Legislativo y de los órganos de gobierno de los gobiernos locales y regionales; f) Los directores, trabajadores y asesores de los organismos públicos que norman o supervisan la actividad de las empresas supervisadas por la Superintendencia; g) Los directores, gerentes, representantes legales y trabajadores de las empresas de seguros y/o reaseguros señaladas en el artículo 16º de la Ley General, y de las Asociaciones de Fondos Regionales o Provinciales contra Accidentes de Tránsito - AFOCAT; h) Los accionistas mayoritarios directamente o a través de terceros, directores, gerentes o ejecutivos principales de empresas intervenidas por la Superintendencia al tiempo de la intervención, o que lo hayan sido en los diez (10) años previos. No se considerará para estos efectos la participación de una persona por un plazo inferior a un año, acumulado dentro del plazo de los diez (10) años; i) Los que registren protestos de documentos en los últimos cinco (5) años, no aclarados a satisfacción de la Superintendencia; j) Los que como directores o gerentes de las empresas supervisadas por la Superintendencia, en los últimos diez (10) años contados desde la fecha de la solicitud de autorización, hayan resultado administrativamente responsables por actos que han merecido sanción; k) Los que, directa o indirectamente tengan créditos vencidos o sean titulares, socios o accionistas, que ejerzan influencia significativa sobre sociedades que tengan créditos vencidos por más de ciento veinte (120) días, cuya cobranza haya sido requerida o que hayan ingresado a cobranza judicial, con alguna empresa supervisada por la Superintendencia; l) Los sancionados con la cancelación de su inscripción en el Registro o en los registros a cargo de la Superintendencia y/o de otras entidades públicas nacionales o extranjeras, por infracciones a las normas que los regulan; m) Los accionistas mayoritarios, directores, gerentes y ejecutivos principales, de una persona jurídica sancionada con la cancelación de su inscripción en el Registro o en los registros a cargo de la Superintendencia y/o de otras entidades públicas nacionales por infracciones a las normas que los regulan; n) Los que tengan reclamaciones administrativas o judiciales pendientes con el sistema de seguros del país; y, o) Los que mantengan deuda pendiente de pago, cuya cobranza haya sido requerida por alguna empresa del sistema de seguros.

2 Finalmente, declaro que la información que proporciono en la presente Declaración Jurada es verdadera y que tengo conocimiento que en caso resultar falsas podría incurrir en el delito de Falsa Declaración en Procedimiento Administrativo tipificado en el artículo 411 del Código Penal, en concordancia con el artículo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Lima,..de de..20 (firma) Nombre:... D.N.I...

3 ANEXO - DECLARACIÓN JURADA Apellidos y Nombres:... N de DNI / Carnet Extranjería Ha estado o está inscrito en el Registro de Intermediarios y Auxiliaries de Seguros? Si No si es así indicar: a) Actividad Autorizada.. b) Número de Registro... c) Período 2..- Es o ha sido accionista, director, gerente, representante legal, apoderado de una persona jurídica inscrita en el Registro de Intermediarios y Auxiliares de Seguros? Si No si es afirmativa la respuesta indicar: a) La razón social de la empresa... b) Número de Registro de la empresa... c) El cargo desempeñado... b) Período laboral Ha tenido o está vigente algún proceso penal en su contra? Si No a) Ha sido condenado? 1) Indicar Juzgado:... 2) fecha de la sentencia condenatoria:... 3) Número del expediente:... b) Ha sido rehabilitado? 1) Indicar Juzgado... 2) fecha de la resolución que lo rehabilita... 3) Número del expediente: Si tiene algún proceso penal en trámite en calidad de inculpado. Si No, indicar: a) Tipo de delito:... b) Número del expediente:... c) Juzgado y secretario... d) Fecha y sentencia en última instancia (si fuera el caso) Ha trabajado o trabaja para el sector público Si No, si es así precisar: a) Nombre de la entidad... b) Período laboral... c) Cargos desempeñados... d) Si es afirmativa la pregunta anterior, indicarnos:... Si alguna vez fue sancionado Si No

4 I. si es afirmativa la respuesta indicar el tipo de infracción... II. tipo de sanción:.. III. número y fecha del documento que impuso la sanción. 6.- Ha sido declarado insolvente o quebrado? Si No a) Si fuera el caso indique número del documento b) Fecha del documento que lo declaro como tal. 7.- Es o ha sido accionista, director, gerente de una persona jurídica que haya sido sancionada por la SBS? Si No si es así indicar: a) La razón social... b) La sanción impuesta precisando el número del documento:... c) Fecha en que se le impone la sanción Es o ha sido empleado, director o gerente de una empresa supervisada por la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondo de Pensiones?, Si No (Empresas del sistema financiero, de seguros, privado de pensiones, intermediarios y auxiliaries de seguros) Si es afirmativa su respuesta señalar: a) La razón social de la empresa..... b) El cargo desempeñado..... c) Período laboral Alguna vez ha sido sancionado con la cancelación de algún registro, permiso o licencia? Si No - Si es afirmativo, indicar: a) Nombre de la entidad que aplicó la sanción:... b) Número del documento por el cual se aplicó dicha sanción... c) Fecha del documento de la sanción Ha participado como accionista mayoritario, director, gerente, ejecutivo principal de alguna empresa? Si No Si es afirmativa su respuesta indicar: a) Razón social de la empresa... b) Período en el que participó en la misma... c) La empresa fue sancionada con la cancelación de su registro, permiso o licencia? Si No Si es afirmativa su respuesta indicar: 1) La denominación de la entidad que aplicó la sanción... 2) Número del documento por el que se aplicó la sanción... 3) Fecha de dicho documento...

5 11.-Actualmente tiene alguna(s) reclamación(es) pendiente(s) administrativas o judiciales con el Sistema de Seguros Nacional? Si No Si es afirmativa la respuesta indicar: a) Nombre o razón social de la persona natural o jurídica con la cual mantiene reclamaciones pendientes precisando el motivo. b) Entidad pública ante la cual se tramita la reclamación Mantiene alguna deuda pendiente de pago (vencida) con alguna empresa del Sistema de Seguros?Si No Si la respuesta es afirmativa señale: a) Denominación de la empresa... b) Fecha del requerimiento del pago... c) Monto de la deuda... Finalmente, declaro que la información que proporciono en este documento es verdadera y que tengo conocimiento que en caso resultar falsas podría incurrir en el delito de Falsa Declaración en Procedimiento Administrativo tipificado en el artículo 411 del Código Penal, en concordancia con el artículo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Lima,..de de..20 Firma.