ÉBOLA EPIDEMIA EN ÁFRICA Introducción Los virus pertenecientes al grupo Filovirus, en donde destacan el Virus del Ebola y el Marbug, se encuentran dentro de los agentes patógenos mas virulentos para el ser humano, causando fiebre hemorrágica grave que frecuentemente culmina en choque séptico1 La mortalidad asociada a esta entidad en África Central, incluyendo un brote con mortalidad del 80 al 90% en Angola en 2005 de Fiebre de Marburg hasta el momento no hay tratamiento específico ni vacuna para las personas infectadas. Los virus de Marburg and Ebola son virus no segmentados, de una cadena de RNA Monocatenario, que asemejan rhabdovirus, y paramixovirus en su organización genómica y en sus mecanismos de replicación. Juntos conforman la familia Filoviridae, tomado del latín filum que significa filiforme, basando en su estructura filamentosa. (Figura 1). El Virus de Marburg y Ebola, también se clasifican dentro de el grupo de virus de fiebre hemorrágica, en base a las manifestaciones clínicas, en donde presentan alteraciones en la coagulación, síndrome de fuga capilar, y choque. Algunos otros tipos de fiebre hemorrágica viral incluye Fiebre de Rift Valley, Fiebre Hemorragica de Crimean Congo, Fiebre de Lassa, Fiebre amarilla, Fiebre hemorrágica por dengue. Antecedentes El virus del Ébola se identificó por primera vez en 1976 en una provincia ecuatorial occidental del Sudán y en una vecina región del Zaire (actual República Democrática del Congo), después de que se registraran epidemias en las áreas de Nzara y Yambuku, respectivamente. Desde entonces, se han documentado unos 1.850 casos y más de 1.200 fallecimientos. El genero del virus Ebola, esta dividio en 5 diferentes especies ( Zaire, Sudan, Costa de Marfil, Bundibugyo, y Reston). Los cuales difieren en el grado de virulencia en humanos.
Se reconoció por primera vez en 1976, la Especia Zaire ha causado distitntos brotes, detectando desde 30 a mas de 300 casos, con una mortalidad que va de 57 a 88 porciento. El Virus Sudan esta asociado con una mortalidad cercana al 50%, en cuatro epidemias conocidas, : dos en sudan en los setentas, una en Uganda en el 2000, y una mas en sudan en 2004. El Virus Costa de Marfil, solo se ha identificado en una persona quien sobrevivió. La exposición se dio al realizar una necropsia en un chimpancé, encontrado muerto en el bosque Tai, zona con una grave reducción en la población de simios. El Virus Bundibugyo emergió en Uganda en 2007, causó un brote de fiebre hemorrágica, con el menor rango de mortalidad cerca del 30%, la secuencia genética esta muy relacionada con el tipo de Virus de Costa de Marfil. El Virus Reston la quinta especie de Ebola, difiere sustancialmente del resto, aparentemente solo se mantiene en reservorios animales en las filipinas, y no se ha identificado en humanos. Transmisión La transmisión se puede dar de persona a persona, exposición a murciélagos, y la transmisión nosocomial. La transmisión persona a persona ocurre con el contacto directo a fluidos que contengan el virus( sangre, vomito, orina, saliva, heces, incluso sudor) de una persona con la sintomatología característica. El personal de salud tiene alto riesgo de contagio si tienen contacto con un paciente en quien no se haya reconocido el virus del Ebola. Los estudios experimentales nos demuestran que los filovirus pueden iniciar una infección por muchas vías, incluyendo digestiva, inhalada, o a través de la piel. Se ha identificado que algunos primates pueden contagiarse por inoculación a través de los ojos o la boca, indicando que gran parte de las infecciones humanas resultan de un transmisión inadvertida de estos sitios, debido al contacto con las manos contaminadas. La exposición a secreciones de murciélagos, o excreciones puede ser una de las rutas con mayor exposición para Virus Marburg. Los que juegan un rol relevante en la transmisión del virus del Ebola son los procedimientos médicos. Un ejemplo trágico fue en 1976m cuando una persona infectada proveniente de Europa fue tratado en pequeño hospital de misioneros en Yambuku, Zaire. Debido a que el grupo médico inyectaba con antimalaricos de manera rutinaria a todos los pacientes con fiebre, utilizando jeringas que eran enjuagadas en la misma olla y después reutilizadas, el virus fue transmitido de manera inmediata a mas de 100 personas, todos ellos desarrollaron fiebre
hemorrágica por Ebola y murieron. La infección se propagó a los familiares cuidadores, el personal de salud del hospital y a los que preparan los cuerpos para el entierro. La infección se propagó a los cuidadores familiares, el personal del hospital, y los que preparan los cuerpos para el entierro. Existen casos similares en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica, infectando y matando a el personal médico involucrado en la cirugía y algunos familiares. El periodo de incubación oscila entre 2 y 21 días. La transmisibilidad es persistente mientras se encuentre presente el virus. El virus puede propagarse en entornos como los centros de atención médica si el paciente no está aislado o el personal sanitario convenientemente protegido; también se puede transmitir en funerales cuando se manipula el cadáver sin protección. Patogénesis Debido a la dificultad para desarrollar estudios clínicos en situaciones de brote, casi todos los datos obtenidos asobre la patogénesis de este virus se han obtenido de experimentación en laboratorio utilizando ratones, cerdos de guinea y algunos primates. Las primeras células afectadas una vez que el virus se introduce al cuerpo, son los macrófagos y las células dendríticas. Los filovirus tienen habilidad para replicarse fácilmente en estas células centinelas, causando finalmente su necrosis, liberando consecuentemente una gran cantidad de partículas del virus al liquido extracelular. Diseminándose rápidamente a los ganglios linfáticos regionales resultando en nuevas rondas de replicación hasta diseminarse por completo en todos los tejidos linfoides ( macrófagos, hígado, bazo, timo, etc). Esta propagación tan acentuada es asistida por la supresión que ejerce el virus a el interferón tipo I. Al progresar la enfermedad, los hepatocitos, las células adrenales corticales, los fibroblastos, y algunas otras células también se infectan produciendo una necrosis masiva. Por consecuencia se induce un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con la liberación de citosinas, quimiocinas y mediadores proinflamtorios, como Factor de necrosis tumoral, interleucina 1, interleucina 6, oxido nítrico. Los macrófagos infectados por el Virus del Ebola inducen la liberación de factor tisular, desencadenando la vía extrínseca de la coagulación. En el segundo día se activa la proteína C, disminuyendo sus niveles, y las plaquetas empiezan su disminución hasta el día 3 o 4, sugiriendo que las plaquetas se encuentran unidas a las células endoteliales.
Signos y síntomas Debido a la rápida liberación de citosinas, y otros mediadores de los macrófagos infectados, la fiebre hemorrágica por Ebola típicamente inicia de manera súbita, con fiebre, escalofríos y malestar. Otros signos y síntomas incluyen debilidad, cefalea grave, dolor muscular del tórax y lumbar, nausea, vomito, diarrea y dolor abdominal. La fiebre alta se puede acompañar de bradicardia. Tos no productiva y faringitis, con una sensación de cuerpo extraño en la boca son síntomas frecuentes. Los mismos síntomas pueden persistir por los próximos días, acompañándose con incremento en la postración, estupor e hipotensión. Los signos clásicos de alteración en la coagulación se relacionan con hemorragia conjuntivas, hematomas de fácil desarrollo, y sangrado continuo en sitios de punción. En las fases de mayor gravedad pueden también desarrollar sangrado de tubo digestivo. La inyección conjuntival y la descoloración negra-rojiza del paladar blando es un signo comúnmente encontrado. Un signo distintivo clásico que pueden incrementar la sospecha de infección por ebola es el desarrollo de un rash no pruritico maculopapular en la parte superior del cuerpo durante la primera semana de desarrollo. Hallazgos de laboratorio Dentro de los brotes que se han desarrollado, la mayoría de los pacientes presentan al inicio de las manifestaciones leucopenia, con menos de 1000 celulas/mm 3 circulando. El en frotis de sangre periférica se observan granulocitos inmaduros, linfocitos anormales incluyendo plasmacitoides e inmunoblastos. Se observa trombocitopenia grave, con un nadir en el día seis a ocho. Debido a que los virus causan necrosis hepática multifocal, los estudios de función hepática son fundamentales, usualmente se observa incremento de la AST y de ALT. Todos los pacientes presentan una disminución acentuada de las proteínas totales, lo que refleja un síndrome de fuga capilar. Como se nota previamente la coagulación Intravascular diseminada es parte importante de el síndrome hemorrágico febril firovirico en humanos. La proteinuria también es un hallazgo frecuente, la insuficiencia renal ocurre con progresión de la enfermedad, así como un incremento en los niveles de amilasa. Diagnóstico Las infecciones por el virus del Ébola solo pueden diagnosticarse mediante pruebas de laboratorio, como: Prueba de inmunoadsorción enzimática (ELISA); Pruebas de detección de antígenos; Prueba de seroneutralización; Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR); Aislamiento del virus mediante cultivo celular. Los resultados de laboratorio muestran trombocitopenia, leucopenia, así como elevación de las enzimas hepáticas. Las muestras de los pacientes suponen un
enorme peligro biológico y las pruebas tienen que realizarse en condiciones de máxima contención biológica. Prevención y tratamiento No hay vacuna contra el virus, ni tratamiento específico. El único tratamiento que puede ofrecerse son cuidados intensivos paliativos que pueden tener un impacto positivo en la recuperación. Existen vacunas prometedoras en desarrollo, pero aún no están listas para su utilización. Medidas de contención Aislamiento estricto de los casos sospechosos del resto de los pacientes y seguimiento. Protección del personal sanitario ( utilización de trajes integrales de protección biológica: bata, guantes, máscara y gafas). Lavado de manos y esterilización de equipo de protección y ropa de pacientes y personal de salud. Información a la población de las comunidades afectadas sobre la naturaleza de la enfermedad y sobre las medidas de contención. Sacrificar a los animales infectados. Supervisión estrecha de la inhumación o incineración de los cadáveres. Panorama Actual La OMS declaró el día 31 de julio del 2014 epidemia de Ébola en África Occidental con un reporte de 1300 casos incluyendo 729 personas fallecida en Guinea, Liberia, Nigeria y Sierra Leona hasta el 27 del mes en curso. La iniciativa de estrategia planteada por la OMS involucra la ayuda a profesionales sanitarias que estás atendiendo actualmente a los enfermos, ya que sobrepasa de manera contundente la emergencia. También se busca prevenir y detectar presuntos casos de Ébola, intensificar la vigilancia en las frontera y reforzar el centro regional de la OMS en Guinea.