RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACION PRIMARIA

Gerencia de Área De RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACION PRIMARIA ESPECIALIZADA C L I M A T E R I O Elvira Valencoso Biosca. Enfermera Centro de Salud Barataria Dolores Ruiz Diaz. Enfermera Centro de Salud Barataria Dolores Palacios Benavente. Enfermera Centro de Salud Barataria Mercedes Luque Perez. Enfermera UPPO Ines Valle Escribano. Enfermera Centro de Salud Barataria Francisco Lopez Salazar. Enfermero Responsable Formacion Turriano. Jose Montero Mozos. Enfermero Subdirector Procesos Enfermeros Luis Fernando Garcia Fernandez.Medico de Familia. Gerente dearea Mª de Gracia Garcia Alcaide. Enfermera.Directora de Procesos Enfermeros. Elaborado Noviembre 2010

PROCESO: CLIMATERIO (RUTA ASISTENCIAL DE INTEGRACIÓN AP-AE) DEFINICIÓN: El climaterio es el periodo de la vida de la mujer que se extiende entre la época de madurez y plena capacidad reproductiva y la senectud, en el que desaparece la función reproductiva y se producen cambios hormonales que conllevan modificaciones en el aparato genital y en las esferas social, psíquica y sexual de la mujer. El climaterio comprende los siguientes periodos de duración variable: Premenopausia: Aparecen las primeras alteraciones hormonales y comienzan los cambios en el ciclo menstrual. Perimenopausia: Se refiere a los años previos y cercanos a la menopausia. Menopausia: Representa el cese definitivo de la menstruación. Los cambios hormonales que se producen en este periodo de la vida de la mujer pueden producir efectos a largo plazo como la presencia de pérdida ósea que pueda ocasionar osteoporosis y cambios que puedan aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular Código Cie9: 627-2 Estados menopáusico o del climaterio femenino Diagnosticos NANDA: Ansiedad Incontinencia de esfuerzo / urgencia Nutricion alterada superior a los requerimientos corporales. Termorregulacion ineficaz Alteracion del patron del sueño. Nota: la explotacion en Turriano se realizará relacionando el diagnostico Cie 9 (627-2) con alguno de los diagnosticos NANDA antes citados. PRIMERA CONSULTA ATENCION PRIMARIA: ENFERMERA. Ante toda demanda de una paciente entre 45 y 59 años que refiera lo siguiente: Más de 12 meses de amenorrea Síntomas de hipoestrogenismo Alter. menstruales, sofocos, sudoración, alter. sueño, sequedad vaginal- persistiendo la menstruación Mujer con menopausia artificial Se remitirán a consulta de enfermería para determinar (anexo I): Antecedentes Gineco-Obstétricos: Valoración sintomatología climatérica (Escala Cervantes ). Anexo II Cribado de cáncer ginecológico* Valoración riesgo vascular Valoración riesgo osteoporosis (Anexo III)

Analítica basal. Asi como: Valoración Enfermera de Patrones Funcionales:.- Percepcion de la salud-manejo de la salud..- Nutricional Metabolico..- Eliminacion..- Actividad ejercicio..- Sueño descanso..- Autopercepcion-autocontrol..- Sexualidad reproduccion. *Caso de no estar incluida en programa de detección precoz de cáncer ginecológico se deberá incluir SEGUNDA CONSULTA EN ATENCIÓN PRIMARIA: ENFERMERA A las 1-2 semanas. Se realizara valoración de las pruebas solicitadas. Toma de decisiones: # Diagnostico, tratamiento y seguimiento en CONSULTA DE ENFERMERIA (en este supuesto introducir diagnostico en historia según código Cie9 y NANDA). # Derivación a CONSULTA DE MEDICO DE FAMILIA: en caso de duda, sospechas diagnosticas. DERIVACION A MEDICO DE FAMILIA: Paciente con alguna alteración en pruebas complementarias y/o algún factor de riesgo asociado para planificación de tratamiento y objetivos terapéuticos. TERCERA CONSULTA EN ATENCIÓN PRIMARIA: MEDICO FAMILIA A la semana Valoración de alteraciones detectadas y/o presencia factor de riesgo Toma de decisiones: # Diagnostico, tratamiento y seguimiento en CONSULTA DE MEDICO DE FAMILIA (en este supuesto introducir diagnostico en historia según código Cie9). # Derivación a CONSULTA DE GINECOLOGIA O REUMATOLOGIA: en caso de duda o sospecha (en este supuesto introducir diagnostico en historia emitido por AE según código Cie9). DERIVACIÓN A GINECOLOGIA: Pacientes susceptibles de recibir terapia hormonal Pacientes que en el programa de diagnostico precoz del cáncer de mama presentan mamografía patológica (BIRADS 4 y 5)

Pacientes que en el programa de diagnostico precoz del cáncer de cerviz y endometrio presenten citología alterada o sangrado genital anómalo. DERIVACIÓN A REUMATOLOGIA: Pacientes con dudas respecto al diagnostico o tratamiento de osteoporosis: o Aplastamientos vertebrales cuyo diagnostico etiológico sea problemático. o Pacientes que presenten una mala evolución. PRUEBAS QUE DEBE APORTAR EL PACIENTE DERIVADO A GINECOLOGIA Y/O REUMATOLOGIA Motivo claro de la derivación. Historia clínica: donde se hará constar anamnesis dirigida a detectar factores de riesgo cardiovascular, exploración física y tratamiento realizado en forma y tiempo. Resultado de estudio analítico si se hubiera realizado. Resultado de pruebas complementarias realizadas. QUE APORTA ATENCION ESPECIALIZADA EN EL ALTA Informe médico donde constará: o Respuesta al motivo de consulta. o Emisión de un diagnostico. o Plan de actuación: indicaciones para seguimiento del paciente, consejos terapéutico (emitirá 1ª receta si procede). CONSULTAS EN ATENCION ESPECIALIZADA: SERVICO DE GINECOLOGIA Y/O REUMATOLOGIA GRUPO A: CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN: En la primera consulta se resuelve el aspecto ínter consultado por el médico de familia o enfermera. Supondrán el 5-10% de las consultas nuevas procedentes de AP GRUPO B: (3-4 consultas en AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (Ecografía, RM, TAC,). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico y pautar tratamiento si procede. 3ª consulta: valoración resultado tratamiento, ajuste si procede y alta con recomendaciones para el médico de AP (escrito, e-mail...) o enfermera para seguimiento del paciente.

Supondrán entre el 60-70% de las interconsultas de AP GRUPO C: (pacientes que requieren seguimiento por AE) 1ª consulta: valoración global y solicitud de pruebas (Ecografía, RM, TAC,). 2ª consulta: valoración de resultados solicitados: establecer diagnostico, pautar tratamiento, derivación a otros especialistas (neurocirugía...). 3ª y sucesivas: seguimiento cada 3, 6, 12 meses. Mantener informado al médico de AP para seguimiento conjunto por medico y enfermera hospital. Supondrán entre 20-35% consultas nuevas de AP GESTIÓN DEL PACIENTE Y TIEMPOS DE RESPUESTA: QUE QUIEN DONDE CUANDO Gestionar cita Médico o Enfermera AP Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediato a solicitud del paciente 1ª consulta Médico o Enfermera de AP Centro de Salud 24 horas Gestión de cita para pruebas complementarias (analíticas, Radiodiagnóstico en su caso) Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud Inmediata tras consulta médica Extracción de sangre Consulta de enfermería de AP extracciones Centro de Salud 24 48 horas* Realización de Rx, TAC, RM Radiólogo/TER Hospital. Servicio de radiología 7 días max. Realización analítica Personal Laboratorio Laboratorio Análisis Clínicos 3 días Recepción resultado de analíticas Recepción de resultados de pruebas radiodiagnosticas y reparto a diferentes consultas médicas Consulta de valoración de resultados Derivación Ginecologia/reumatologia 1ª consulta con A. Especializada Pacientes grupo A Gestión citación médico AP Pacientes grupos B y C Gestión de citas para exploraciones complementarias en su caso (TAC, RM, PAAF...) Médico o Enfermera de AP Unidades de atención al usuario de AP Centro de Salud (Intranet de área) Centro de Salud 24-48 horas 7 días max. Médico o Enfermera de AP Centro de Salud 7 días max. Unidades de atención al usuario Centro de Salud 15 días max. Especialista correspondiente Consultas externas del hospital 15 días max. Unidades de atención al usuario Centro de Salud 24 horas Unidades de atención al usuario Citaciones del hospital Mismo tiempo que 1ª consulta

Gestión de citas para 2ª consulta con A. especializada (valoración de resultados) 2ª consulta con A. especializada (valoración de resultados) Pacientes grupo B Gestión citación médico AP Gestión citación 3ª consulta A. especializada Pacientes grupo C Gestión 3ª consulta y sucesivas Médico /Enfermera de Ginecologia/reumatologia Consultas externas del hospital Mismo tiempo que 1ª consulta Ginecologia/reumatologia Consultas externas del hospital 7 a 10 días tras 1ª consulta Unidades de atención al usuario Médico /Enfermera de A. Especializada Médico /Enfermera de A. Especializada Centro de Salud Consultas externas del hospital Consultas externas del hospital 24 horas 3 meses 3 6 12 meses * Salvo en CS sin extracciones diarias. En cualquier momento si a criterio del médico de familia debiera acelerarse la primera valoración, este contactará con el especialista por teléfono móvil 626250786, e-mail u otra forma quien le facilitará una consulta adelantada. MANEJO Y SEGUIMIENTO DEL CLIMATERIO POR ATENCIÓN PRIMARIA Los objetivos terapéuticos son tres: -Minimizar los efectos de los síntomas propios de este periodo -Prevenir la aparición de osteoporosis y enfermedades cardiovasculares -Fomentar el desarrollo de conductas, actitudes y adquisición de habilidades que contribuyan a la promoción de estilos de vida saludables y a la prevención de los problemas relacionados con el climaterio PAPEL DEL MEDICO DE FAMILIA EN EL MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CLIMATERICA: Abordaje farmacológico de los síntomas propios del climaterio - Sofocos y sudoración - Síntomas urogenitales - Menopausia precoz - Osteoporosis Revisión anual (a los 6 meses si se instauró THS) - Anamnesis dirigida a valorar los aspectos mencionados - Valorar presencia y signos de alarma - Valoración de resultados analíticos - Valoración de la necesidad de exploración mamaria y citología - Realizar educación sanitaria - Valoración necesidad de interconsulta a A. Hospitalaria PAPEL DE LA ENFERMERIA EN EL MANEJO Y SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CLIMATERICA ENFERMERA ATENCION PRIMARIA: En la captación de la población susceptible aplicando patrones funcionales de Gordon

Detección de factores que influyen en el climaterio. Reforzar las medidas higiénico-dietéticas y potenciar estilos de vida saludables en el climaterio. Actuaciones enfermeras para minimizar los síntomas y efectos secundarios Revisión semestral (a los 3 meses si se instauró THS) - Anamnesis dirigida a valorar los aspectos ya mencionados - Valoración e identificación de problemas reales o de riesgo - Planificación de las actividades a realizar para mejorar o mantener la salud de la mujer - Solicitud analítica basal - Control TA. - Cumplimentar Cuestionario Escala Cervantes para Menopausia (Anexo2) - Cumplimentar cuestionario Factores de riesgo de osteoporosis. Anexo 3. - Educación para la salud (Anexo IV) ENFERMERA ATENCIÓN ESPECIALIZADA: En el seguimiento de pacientes climatéricas Reforzar las actuaciones del Plan de Cuidados establecido por Atención Primaria Comunicación con la enfermera de Atención Primaria a través del correo electrónico sobre las técnicas y cuidados que se han realizado y recomendaciones si procede.

ANEXO I ACTUACIONES EN PRIMERA CONSULTA: ENFERMERIA Antecedentes Gineco-Obstétricos: o Ritmo menstrual previo o Fecha última menstruación o Gestaciones-Abortos-Nacidos vivos o Enfermedades ginecológicas previas Valoración sintomatología climatérica (Escala Cervantes) o Sofocos o Sequedad vaginal/dispareunia o Incontinencia Urinaria o Alteraciones del sueño o Alteraciones del estado de ánimo o Depresión Cribado de cáncer ginecológico o Existencia de sangrado vaginal posmenopáusico o Realización de citología vaginal, según programa y resultado o Realización de mamografía, según programa y resultado Valoración de riesgo cardiovascular o Peso con talla de referencia y calculo IMC o Toma y registro valores de Tensión Arterial o Consumo alimentos ricos en colesterol o Consumo cuantificado de tabaco o Consumo cuantificado de alcohol Valoración riesgo osteoporosis o Antecedentes familiares de osteoporosis o Factores de riesgo osteoporosis o Nulidad o Complexión delgada o Dieta pobre en calcio o Consumo cuantificado de alcohol o Consumo cuantificado de tabaco o Consumo cuantificado de café o Tratamiento prolongado con corticoides o Sedentarismo o Antecedentes de fractura de Colles o aplastamiento vertebral, en los últimos cinco años. Analítica basal o Hemograma completo o Coagulación o Transaminasas o L.D.H. o Fosfatasa alcalina o Colesterol o Triglicéridos o Urea o Creatinina o Glucosa o Acido úrico o Calcio o Fósforo o Sistemático orina Educación para la salud o Riesgo de embarazo durante los 12 primeros meses de amenorrea o Aporte dietético de calcio superior a 1.200 mg/día o Ejercicio físico o Automedicación o Consumo Tabaco o Consumo Alcohol o Consumo Cafeína o Beneficio utilizar técnicas de relajación

Anexo 2 ESCALA CERVANTES DE MENOPAUSIA Por favor, lea atentamente cada una de las preguntas y respuestas que vienen a continuación. Comprobará que al lado del 0 y 5 aparecen unas palabras que representan las dos formas opuestas de responder a la pregunta. Además, entre el 0 y el 5 figuran 4 casillas numeradas del 1 al 4. Responda a las preguntas marcando una X dentro de la casilla que considere más adecuada según el grado de acuerdo entre lo que usted piensa y siente y las respuestas que se proponen. Es decir, si está totalmente de acuerdo marque el 5 y si está totalmente en desacuerdo marque el 0. Si no está totalmente de acuerdo o en desacuerdo utilice las casillas intermedias. No piense demasiado ni emplee mucho tiempo en contestarlas. Recuerde que no hay respuestas buenas o malas, ni las respuestas con trampa, y todas deben responderse con sinceridad. Quizás considere que algunas preguntas son demasiado personales; no se preocupe, recuerde que este cuestionario es totalmente anónimo y confidencial. 1. A lo largo del día noto que la cabeza me va doliendo cada vez mas Nunca 0 1 2 3 4 5 Todos los días 2. No puedo mas de lo nerviosa que estoy Nunca 0 1 2 3 4 5 Constantemente 3. Noto mucho calor de repente aunque los demás no lo sientan Nunca 0 1 2 3 4 5 En todo momento 4. Mi interés por el sexo se mantiene como siempre Mucho menos 0 1 2 3 4 5 Igual o más 5. No consigo dormir las horas necesarias Nunca me ocurre 0 1 2 3 4 5 Constantemente 6. Todo me aburre incluso las cosas que antes me divertían No es cierto 0 1 2 3 4 5 Cierto 7. Noto hormigueos en las manos y/o pies No en absoluto 0 1 2 3 4 5 Insoportable 8. Me considero feliz en mi relación de pareja Nada 0 1 2 3 4 5 Completamente

9. No consigo dormir las horas necesarias Nunca me ocurre 0 1 2 3 4 5 Constantemente 10. He perdido la capacidad de relajarme No, en absoluto 0 1 2 3 4 5 Completamente 11. Aunque duermo no consigo descansar Nunca me ocurre 0 1 2 3 4 5 Constantemente 12. Noto como si las cosas me dieran vueltas Nunca 0 1 2 3 4 5 Mucho 13. Mi papel como esposa o pareja es.. Nada importante 0 1 2 3 4 5 Muy importante 14. Creo que retengo liquido porque estoy hinchada No, como siempre 0 1 2 3 4 5 Si, micho más 15. Estoy satisfecha de mis relaciones sexuales Nada 0 1 2 3 4 5 Completamente 16. Noto que los músculos o articulaciones me duelen No, en absoluto 0 1 2 3 4 5 Dolor insoportable 17. Creo que los demás estarían mejor sin mí No, en absoluto 0 1 2 3 4 5 Cierto 18. Me da miedo hacer esfuerzos porque se me escapa la orina No, en absoluto 0 1 2 3 4 5 Mucho 19. Desde que me levanto ya me encuentro cansada Nada 0 1 2 3 4 5 Mucho

20. Tengo tan buena salud como cualquier persona de mi edad No, en absoluto 0 1 2 3 4 5 Igual o menor 21. Tengo la sensación de que no sirvo para nada Nunca 0 1 2 3 4 5 En todo momento 22. Tengo relaciones sexuales tan a menudo como antes Mucho menos 0 1 2 3 4 5 Igual o más 23. Noto que el corazón me late muy deprisa y sin control Nada 0 1 2 3 4 5 Mucho 24. A veces pienso que no me importaría estar muerta Nunca 0 1 2 3 4 5 Constantemente 25. Mi salud me causa problemas con los trabajos domésticos Nunca 0 1 2 3 4 5 Mucho 26. En mi relación de pareja me siento tratada de igual a igual Nunca me ocurre 0 1 2 3 4 5 Constantemente 27. Siento picor en la vagina como si estuviera demasiado seca Nada 0 1 2 3 4 5 Mucho 28. Me siento vacía Nunca 0 1 2 3 4 5 Siempre 29. Noto sofocaciones Nunca 0 1 2 3 4 5 En todo momento 30. En mi vida el sexo es..

Nada importante 0 1 2 3 4 5 Extremadamente importante 31. He notado que tengo más sequedad de piel No, como siempre 0 1 2 3 4 5 Si, mucho más 0: Máxima calidad de vida 155: Mínima calidad de vida

Anexo 3. CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS POSMENOPAUSICA FACTORES DE RIESGO Y PUNTUACION Factores raciales: Raza negra. 0 Raza blanca.1 Raza Amarilla.,2 Antecedentes familiares: Osteoporosis 2 Fracturas. 2 Alt. Hormonas tiroideas..2 Antecedentes personales: Raquitismo.4 Fracturas 3 Malnutrición en la infancia..2 Hábitos de vida: Ejercicio físico programado. 0 Ejercicio físico ocasional..1 Sedentarismo. 2 Tabaco: Nofumadora 0 Menos de 10 cig/día.1 Más de 10 cig/día..2 Alcohol: No bebedora..0 Bebedora social 1 Gran bebedora....2 Obstétricos: Nulípara.2 Más de 4 hijos.2 Tratamientos prolongados con: Anticonvulsivantes 2 Antiácidos (con aluminio..2 Corticoides....2 Otras enfem. Crónicas: Síndrome malabsorcion. 2 Malabsorcion/gastrectomía...2 Insuf. Hepática ó renal crónica.2 Mieloma múltiple..2 EPOC.2 Total puntuación riesgo Bajo=0-4 puntos Medio=5-7 puntos Alto= >7 puntos Peso bajo.2 Peso normal.1 Obesa 0 Factores endocrinos: TRH (máximo 7 puntos) 1 punto/año Hiperparatiroidismo 5 Hipertiroidismo 2 Diabetes tipo 1 2 Síndrome de Cushing 2 Fuente: Unidad de climaterio. Hospital Universitario de Sevilla.

ANEXO 4.1 EDUCACION PARA LA SALUD (ACTIVIDADES INDIVIDUALIZADAS) ACTIVIDADES DE EDUCACIÓN SANITARIA Se debe informar a las mujeres sobre las medidas encaminadas a estimular los hábitos saludables de vida, como son la abstención de fumar, la moderación en el consumo de alcohol, una alimentación equilibrada y rica en calcio, magnesio y otros oligoelementos, practicar ejercicio físico diario, pasear por lugares soleados y estimular las relaciones sociales. Se insistirá sobre la conveniencia de acudir a las revisiones ginecológicas periódicas que están establecidas en los programas de detección precoz del cáncer de cervix, endometrio y mama. 1. PREVENCIÓN DE RIESGOS OSEOS Existen una serie de medidas generales que se deben aplicar a cualquier edad ya que van a influir favorablemente en la masa ósea, consiguiendo que la cantidad de ésta sea la máxima posible al llegar a la menopausia. Estas medidas generales deben seguir aplicándose en la etapa de la postmenopausia. Consisten en: AUMENTAR LA INGESTA DE CALCIO: El desarrollo de la osteoporosis esta relacionada con el déficit en la ingestión o la mala absorción de calcio. Los requerimientos de calcio diario son de 1.000 mg./día en mujeres premenopáusicas y varones, y de 1.500 mg./día en mujeres posmenopáusicas. Los productos alimenticios más ricos en calcio son la leche y sus derivados, que deben tomarse desnatados para no aumentar el consumo de grasas saturadas. DISMINUIR LA INGESTA DE CAFÉ, ALCOHOL Y ALCALINOS: El café, el té, las colas y las bebidas gaseosas aumentan la eliminación de calcio por la orina. El alcohol favorece la perdida de masa ósea y tiene efecto sobre el desarrollo de HTA y obesidad. La ingesta de algunos fármacos de manera continuada y sin control, como los antiácidos con aluminio, podrían interferir en el metabolismo del calcio. DISMINUIR EL CONSUMO DE TABACO: El tabaco en cantidad superior a 10 cigarrillos/día tiene un efecto antiestrogénico que puede relacionarse con la aparición de la menopausia en las mujeres fumadoras precozmente, aumentando el riesgo de osteoporosis. REALIZAR EJERCICIO FÍSICO: Mantener una masa ósea elevada a lo

largo de la vida es la mejor medida para prevenir las fracturas asociadas a la osteoporosis. Uno de los mejores ejercicios es caminar por espacios abiertos y soleados. De esta forma se contribuye a cubrir las necesidades de Vitamina D, cuyo papel es fundamental en la absorción de calcio y de su incorporación al hueso EJERCICIOS PARA PREVENIR LA OSTEOPOROSIS 1º.Posición : Brazos caídos a lo largo del cuerpo. Movimiento : Elevar los hombros sin mover la cabeza. Volver a la posición inicial. Repetir 10 veces. ---O -- 2º.Posición : Sentada en una silla, sin apoyar la espalda. Movimiento : Echar los hombros hacia atrás, contando hasta 5. Repetir10 veces. ---O -- 3º.Posición : Como el ejercicio 2, pero colocando las manos detrás de la cabeza. Movimiento : Echar los codos hacia atrás, tomando entonces aire. Echar el aire cuando no se haga fuerza con los codos. Repetir 10 veces. ---O -- 4º.Posición : Echada boca abajo, con una almohada debajo del abdomen. Brazos y piernas extendidas con los dedos de los pies tocando el suelo. Movimiento : Levantar la cabeza y parte superior del tronco. Contar hasta 5. Repetir 10 veces. ---O -- 5º.Posición : Echada en el suelo boca arriba con las piernas flexionadas. Movimiento : Colocar las rodillas, manteniendo la flexión, lo mas cerca posible del pecho. Contar hasta 5. Repetir 10 veces. ---O -- 6º.Posición : Echada en el suelo boca arriba con los brazos y piernas flexionados. Movimiento : Extender los brazos y las piernas. Contar hasta 5. Repetir 10 veces. ---O -- 7º.Posición : Echada en el suelo boca arriba con las rodillas y brazos en

flexión de 90º. Movimiento : Apretar los codos hacia abajo. Contar hasta 5. Repetir 10 veces. 2. ALTERACIONES GENITOURINARIAS La conducta sexual en esta etapa de la vida de la mujer está influida por los hábitos y la capacidad de comunicación sexual previa. En el climaterio se modifican vivencias y comportamientos sexuales debido a la madurez afectiva de la mujer. Síntomas como la sequedad vaginal y la coitalgia que provoca pueden contribuir a que las relaciones sexuales no puedan ser satisfactorias, y dar lugar a manifestaciones psicológicas de mayor ó menor relevancia. Estos cambios atróficos son capaces de responder a tratamiento hormonal local. Por ultimo, durante la premenopausia, la mujer debe conocer y estar bien informada acerca del riesgo de embarazo que existe durante los 12 primeros meses de amenorrea, por lo que se dará consejo de anticoncepción. Como consecuencia de la disminución de estrógenos circulantes los tejidos de la vagina, uretra y vejiga comienzan a atrofiarse, lo cual ocasiona problemas como disuria, polaquiuria, infección, incontinencia urinaria y dispareunia. En la mayoría de los casos es necesario tratamiento medico específico, siendo muy importante instruir a la mujer en hábitos de higiene correctos: Evitar la retención de orina voluntaria vaciando la vejiga con frecuencia Beber agua y líquidos en abundancia (mas de 1 litro y medio /día) Tras orinar y defecar, secarse de arriba abajo y de delante hacia atrás, Con el fin de que no se introduzca materia fecal en la uretra y vagina. Para la higiene diaria de los genitales, utilizar jabón suave, Desaconsejando el uso habitual de jabones antisépticos locales ya que alteran el ph vaginal, destruyendo la flora habitual. EJERCICIOS PARA CORREGIR LA INCONTINENCIA URINARIA La incontinencia urinaria es un problema que afecta a un importante número de mujeres en la menopausia. Aparece ante acciones tan habituales como toser, reír, estornudar, saltar, bailar o incluso al incorporarse, produciéndose un escape involuntario de orina, debido a la presión que realiza la pelvis sobre la vejiga (incontinencia urinaria de esfuerzo). La incontinencia urinaria de esfuerzo se debe a la debilidad de la musculatura del suelo pélvico, y su rehabilitación es posible mediante la práctica de los ejercicios de Kegel. La contracción voluntaria del músculo pubococcígeo

mejora el tono de la musculatura estriada uretral y el control de la micción en el 70% de las pacientes. El éxito depende del entrenamiento, la habilidad y la regularidad en la realización de los ejercicios. EJERCICIOS DE KEGEL 1. Cuando esté sentada orinando, haga fuerza hacia dentro intentando parar el flujo de orina (esfínter uretral). A continuación relájese. Si lo puede hacer, aunque no siempre lo consiga, el ejercicio es efectivo ya que está usando los músculos adecuados. 2. Acostada boca arriba, con las plantas de los pies apoyadas en el suelo y las piernas flexionadas, introduzca dos dedos de la mano en la vagina e intente cerrarla alrededor de éstos (esfínter vaginal). Si siente presión en los dedos, está utilizando los músculos correctos. Aguante la tensión 5 segundos y relájese luego 10 segundos. Repita el ejercicio 5 veces. Cuando tenga suficiente entrenamiento, puede realizar este ejercicio sin necesidad de introducir los dedos. 3. En la misma posición, imagine que está tratando de evitar la salida de gases intestinales contrayendo el músculo que rodea el ano (esfínter anal). Aguante la tensión 5 segundos y relájese luego 10 segundos. Repita el ejercicio 5 veces. 4. Mantenga la misma posición e intente contraer los tres grupos musculares (esfínter uretral, vaginal y anal). Cuente hasta 10 apretando y relájese volviendo a la posición inicial. Repita este ejercicio 5 veces. Concéntrese en mantener los músculos del estómago relajados. No aguante la respiración. 5. Para facilitar la realización de este último ejercicio puede utilizar conos vaginales. Son unos dispositivos de distinto peso que se encuentran disponibles en las farmacias, y que al ser introducidos dentro de la vagina provocan una contracción refleja de la musculatura. 6. Otra posición en la que puede realizar los ejercicios anteriores es sentada en una silla, con los pies y piernas apoyadas de forma cómoda y separando ligeramente las piernas. Inclínese hacia delante apoyando al mismo tiempo los codos y los antebrazos en los muslos. Así evitará que se tensen o contraigan

los músculos glúteos o los abdominales a la vez que lo hacen los músculos del suelo pélvico. 7. También puede realizarlos de pie, separando ligeramente las piernas. Puede apoyarse en la pared o colocarse ligeramente reclinada, con las manos apoyadas en una mesa. A medida que los músculos recuperen su tono, podrá realizar más de 5 contracciones seguidas sin cansarse. Intente llegar a un total de 50 contracciones por día. Una vez que haya aprendido los ejercicios, podrá contraer los músculos pélvicos al estornudar o toser y disminuir la frecuencia y la cantidad de la pérdida de orina. Procure adquirir el hábito de hacer los ejercicios con regularidad, por lo menos tres veces al día. Puede realizarlos al mismo tiempo que alguna actividad que haga con frecuencia: viendo la televisión, al descansar en la cama, mientras plancha o mientras lee. Si realiza los ejercicios de forma diaria y regularmente, en unas 6-8 semanas notará que disminuyen las pérdidas de orina y en unos meses sus músculos recuperaran el tono. 3. PREVENCIÓN DE LAS ALTERACIONES NEUROVEGETATIVAS Al disminuir el nivel de estrógenos circulantes aparecen síntomas característicos del climaterio, como los sofocos. Se manifiestan mediante episodios de sensación de calor en cara y cuello que se extiende hacia el tórax, con una duración aproximada de entre 30 segundos y 2 minutos, acompañándose a veces de sudoración profusa y en ocasiones de vértigo, dolor de cabeza y palpitaciones. La frecuencia y la intensidad de estos episodios varían de una mujer a otra, pudiendo en algunas no aparecer jamás y en otras persistir hasta edades tardías. La mayoría de las veces se presentan durante el día y en ocasiones por la noche, alterándose como consecuencia el ritmo de sueño. Consejos para paliar la sintomatología: No exponerse al calor excesivo Disminuir la calefacción en invierno Utilizar para dormir una sabana y una manta no muy pesada Evitar las comidas muy calientes, picantes, el alcohol y las bebidas excitantes Evitar el ayuno prolongado, ya que la hipoglucemia es un factor desencadenante de la crisis. Se recomienda hacer comidas ligeras y frecuentes Fomentar el consumo de frutas y zumos naturales frescos, sustituyendo el café, el té y el alcohol

Recomendar e insistir en que no traten de ocultar las crisis de sofocos y, si es necesario, adiestrar a la mujer en medidas de autocontrol y relajación. 4. PREVENCIÓN DE LAS ALTERACIONES PSICOLÓGICAS Es frecuente que en la etapa climatérica aparezcan cambios en el estado de ánimo y la afectividad. En este periodo se producen una serie de acontecimientos vitales que, asociados a otros factores (genéticos, de personalidad, socio-económicos, contexto familiar...), podrían desencadenar un problema psicológico. Estos acontecimientos se relacionan con los cambios en la estructura familiar, personal y social: Los hijos dejan de residir en el domicilio familiar, lo cual tiene consecuencias para las mujeres que han jugado el rol de madres como único papel personal y social Aumenta el riesgo de enfermedad y muerte en el entorno familiar y social Disminuye el poder de seducción y atracción sexual Se produce el envejecimiento del marido Se pueden presentar problemas laborales y de jubilación Se suele hacer una valoración de los objetivos personales y laborales conseguidos Los padres y madres son ya mayores y se vive una relación de dependencia por parte de ellos Por todas estas razones, es recomendable que se realicen actividades y grupales de educación sanitaria que intenten reforzar la autoestima y los recursos positivos de la mujer, destacando la normalidad de la menopausia como etapa evolutiva y ayudando a vivenciarla de una manera positiva. Es importante estimular a la mujer en la participación en actividades sociales, evitando el aislamiento, y a cuidar su aspecto físico. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN El objetivo de la relajación es encontrar el equilibrio necesario entre el cuerpo y la mente. Cuando el cuerpo funciona bien, también lo hace la mente. Una buena técnica de relajación conseguirá distender los músculos del cuerpo, disminuyendo el tono muscular. Esto produce tranquilidad, descanso y autodominio mental. La relajación muscular realizada de manera consciente y voluntaria hace desaparecer la tensión nerviosa, relajar la mente y afrontar cualquier situación de manera mas positiva, serena y eficaz. También contribuye a combatir el cansancio, el mal humor y las tensiones. Las técnicas de relajación muscular progresiva son un conjunto de ejercicios mediante los cuales se tensan y relajan los distintos grupos musculares del cuerpo. El éxito de la relajación depende de ser capaz de reconocer y relajar la tensión muscular y ser constante practicando la técnica diariamente.

CONDICIONES PARA COMENZAR LA RELAJACIÓN El ambiente donde se vaya a realizar la relajación debe ser tranquilo, con una temperatura agradable y libre de distracciones El atuendo debe ser cómodo. Es preferible no utilizar gafas, lentillas, reloj, anillos, etc. que puedan distraer durante el proceso a postura puede ser tumbada o sentada Antes y después de cada ejercicio es conveniente realizar 3 inspiraciones profundas y sus correspondientes espiraciones, con el fin de lograr una relajación completa. La respiración superficial priva al organismo de oxígeno y dificulta la espiración del dióxido de carbono, lo que tiene como consecuencia directa la fatiga y la contracción muscular. Al respirar de forma profunda aumenta la cantidad de oxígeno en el flujo sanguíneo, lo que ayuda a sentirse más relajada y energética. LA RESPIRACIÓN PROFUNDA PASO A PASO Tome aire inspirando profundamente por la nariz Sienta como se llenan los pulmones y se distiende la caja torácica Retenga el aire durante unos instantes Expulse el aire por la boca lentamente y sienta como el cuerpo se libera de la tensión Repita todo el proceso PROGRAMA DE RELAJACIÓN Los ejercicios producen la contracción y relajación de distintas series de músculos. Repetir cada ejercicio 2 veces. Comenzar con 3 series de inspiración-espiración. 1. CARA: Tense la frente levantando las cejas... vuelva a la posición normal. Tense la frente frunciendo el entrecejo. Relajar. Apriete fuertemente los párpados... vuelva a la posición inicial. Estire las comisuras de los labios como en una sonrisa forzada... vuelva la posición inicial. Junte los labios como si quisiera dar un fuerte beso al aire. Relajar. Junte los labios y apriételos dirigiéndolos hacia dentro de la boca. Presione con la lengua el paladar superior... vuelva a la posición inicial. Apriete fuertemente la mandíbula... Relajar. 2. CUELLO: Incline la cabeza hacia la derecha haciendo que la oreja se acerque al hombro... vuelva a la posición normal. El mismo ejercicio hacia la izquierda. Incline la cabeza hacia atrás haciendo que la nuca se aproxime a la espalda...

posición de reposo. Incline la cabeza hacia delante haciendo que la barbilla se apoye en el pecho... posición normal. 3. BRAZOS: Apriete fuertemente los puños... abra las manos. Doble los brazos con los puños apretados, tensando los músculos... relaje volviendo a la posición normal. 4. HOMBROS: Levante ambos hombros tratando de aproximarlos a las orejas... Relajar. Incorpórese del respaldo y eche los hombros hacia atrás como si fueran a juntarse por detrás de la espalda... vuelva a la posición normal. 5.PECHO: Tense los músculos del pecho... Relajar y volver a la posición normal 6. ESTOMAGO: Tense el estomago y el vientre... vuelva a la posición inicial..7. NALGAS: Tense los glúteos apretándolos como si tratara de levantarse apoyándose en ellos... vuelva a la posición inicial. 8. PIERNAS: Estirar las piernas levantando las puntas de los dedos hacia la nariz... Relajar volviendo a la posición inicial. 9. PARA TERMINAR EL EJERCICIO: Acabar con 3 series de inspiración espiración. Mover los dedos de los pies y de las manos, frotar también las manos realizando un ligero masaje. Abrir los ojos e incorporarse lo más lentamente posible.

5. PREVENCIÓN DE RIESGOS CARDIOVASCULARES OBESIDAD: Las necesidades calóricas para una mujer de entre 50 y 70 años de edad son de 1800 Kcal/día. La proporción se repartirá en: 50% carbohidratos, 30% proteínas y 20% grasas. Para reducir peso hay que disminuir las calorías, pero nunca por debajo de 1.200 Kcal/día, y hacer ejercicio físico. HIPERCOLESTEROLEMIA: El déficit de estrógenos disminuye el colesterol HDL y aumenta el LDL. Los ácidos grasos saturados favorecen la ateromatosis, mientras que los ácidos grasos insaturados, de origen vegetal, la disminuyen. Se debe vigilar los niveles de colesterol, pautar normas dietéticas, ejercicio físico y tratamiento farmacológico, si está indicado. TABAQUISMO: El tabaco es el factor de riesgo modificable más importante de la cardiopatía isquémica. El riesgo atribuible al tabaco disminuye en un 50% al año de haber dejado de fumar. Se debe ofrecer consejo antitabaco y ayuda para dejar de fumar. SEDENTARISMO: Recomendar la práctica de ejercicio físico moderado y regular, como caminar a paso rápido durante 30-60 minutos al día. Las personas que realizan ejercicio físico tienen tendencia a tener la presión arterial más baja, fumar menos o no fumar, menor obesidad y tener ligeros aumentos del colesterol HDL. HIPERTENSION ARTERIAL: Controlar periódicamente las cifras de tensión arterial, evaluar el riesgo cardiovascular y pautar medidas higiénico-dietéticas y tratamiento médico, cuando esté indicado

6. PREVENCIÓN DE CANCER GINECOLOGICO Remisión a las unidades correspondientes para la realización de las pruebas necesarias para la detección precoz de cáncer ginecológico y de mama. 1 Diagnostico precoz de cáncer de cérvix uterino: Mujeres entre 35 64 años. Se realizaran 2 citologías cérvico-vaginales con un intervalo de 1 año. Si son negativas, 1 citología cada 3 años hasta los 65 años. 2 Diagnostico precoz de cáncer de endometrio: A toda mujer postmenopáusica por encima de 50 años, se realizará anualmente anamnesis sobre sangrado vaginal. En las mujeres con THS que incluya gestágenos, la anamnesis irá dirigida a conocer la presentación de sangrado atípico. 3 Diagnostico precoz de cáncer de mama: A partir de los 45 hasta los 70 años se realizará una mamografía cada 2 años. Se debe instruir en la autoexploración mamaria a mujeres de todas las edades.

ANEXO 4.2. EDUCACION PARA LA SALUD (ACTIVIDADES GRUPALES) 1.-OBJETIVOS EDUCATIVOS A) ADQUIRIR CONOCIMIENTOS QUE PERMITAN MODIFICAR CONDUCTAS ADOPTAR HABITOS Y ACTITUDES SALUDABLES RELACIONADAS CON LA VIVENCIA POSITIVA DE LA MENOPAUSIA B) RECONOCER LA IMPORTANCIA DE MANTENER UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE EN ESTA ETAPA PARA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA EN TODAS SUS DIMENSIONES (PSICOLÓGICA, SEXUAL, RELACIONAL Y AUTOESTIMA) 2.-CONTENIDOS EDUCATIVOS 1. ASPECTOS GENERALES DE LA MENOPAUSIA Y EL CLIMATERIO El climaterio como etapa de la vida que puede ser vivida plena y satisfactoriamente Los cambios físicos y psíquicos de esta etapa Causas de los mismos 2. SEXUALIDAD Y METODOS ANTICONCEPTIVOS EN EL CLIMATERIO 3. ALIMENTACION. HIGIENE Y CUIDADOS GENERALES. 4. PREVENCIÓN DEL CÁNCER GINECOLÓGICO 5. TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO 6. COMPLICACIONES QUE PUEDEN APARECER A LARGO PLAZO: OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES 3.-METODOLOGÍA GRUPOS DE 10-15 PERSONAS 8 SESIONES DE 90 A 120 MINUTOS UN DIA A LA SEMANA, DURANTE DOS MESES ACTIVIDADES EN GRUPO:

GIMNASIA: o Tono muscular o Elasticidad o Circulación o Psicomotricidad o Estética corporal o Corrección postural o Estado anímico o Recuperación del periné y musculatura del suelo pélvico RESPIRACIÓN: o Aumentar capacidad y sensaciones o Respirar correctamente RELAJACIÓN: o Sentir el propio cuerpo y sensaciones o Reducir estrés, tensión y cansancio o Movilizar áreas positivas del cerebro o Aceptación del propio cuerpo o Sentir seguridad o Deseo de superación o Aumento de autoestima ACTIVIDADES LUDICAS: o Música o Juegos o Videos o Actividades en la comunidad 4. TALLERES GRUPALES Se estimulará la participación de las asistentes mediante técnicas de discusión y debate en grupo, role-playing, escenificación, etc. TALLER 1: ASPECTOS GENERALES DEL CLIMATERIO Y LA MENOPAUSIA o Qué es la menopausia. Definición. o Diferencia entre climaterio, Menopausia, Postmenopausia. o Cambios metabólicos, endocrinos, psicológicos o Síntomas. TALLER 2: SEXUALIDAD Y METODOS ANTICONCEPTIVOS EN EL CLIMATERIO o Actividad sexual en el climaterio y menopausia. o Causas de disfunciones sexuales. Quirúrgicas Hormonales Orgánicas y fisiológicas

o El amor, la amistad, el placer, el deseo. o Mitos sexuales. o La masturbación. o La pareja. o Cuando no hay pareja. o Métodos anticonceptivos. TALLER 3: LA ALIMENTACIÓN, LA HIGIENE. CUIDADOS Y CONSEJOS o Dieta equilibrada. Las calorías. o Minerales. o Vitaminas. o Tabaco. o Alcohol. o Tóxicos. o Automedicación. o Cuidados e higiene personal. o Importancia del ejercicio y actividad física. o El sol. Riesgos y ventajas. o Actividades lúdicas (baile, reuniones, hobbies, excursiones). TALLER 4: PREVENCIÓN DEL CÁNCER GINECOLÓGICO o El cáncer se cura. o Tipos de cáncer más frecuentes en la mujer. o Factores de riesgo en cada uno de los distintos cánceres. o Medidas preventivas, diagnostico precoz. o Recomendaciones de auto-observación y auto-exploración de las mamas. o Pautas de cuidado e higiene. TALLER 5: TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO o Tratamientos hormonales. o Tratamientos no hormonales. o Ventajas e inconvenientes. o Indicaciones y contraindicaciones del TX. TALLER 6: PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Y OSTEOPOROSIS o Enfermedades cardiovasculares. o Factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. o Medidas preventivas de enfermedades cardiovasculares. o Osteoporosis Qué es?...forma de combatirla.

INDICADORES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA 1- INTERCONSULTAS QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DERIVACIÓN: (ver derivación derivación a endocrinología en Ruta Asistencial) Estándar: 85% Nº de derivaciones que cumplen criterios --------------------------------------------------- x 100 Nº total de derivaciones 2- DERIVACIONES CORRECTAMENTE EFECTUADAS: (Se consideran así aquellas en las que figure explícitamente anamnesis sobre factores de riesgo, exploración física y tto aclarando forma y tiempo) Estándar: 80% Nº total de derivaciones correctas ------------------------------------------ x100 Nº total de derivaciones EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA 1. INTERCONSULTAS CON RESPUESTA ADECUADA: (Se considera adecuada aquella que se ajusta al número de revisiones marcado en la ruta en función de la naturaleza del proceso). Nº de interconsultas con nº de revisiones adecuadas ------------------------------------------------------------------ x 100 Nº total de interconsultas Estándar 70% 2. TIEMPO DE RESPUESTA GLOBAL PARA PACIENTES DEL GRUPO B: se entiende como tiempo adecuado no más de 3 meses para las 3-4 IC necesarias antes del ALTA y envío para seguimiento por A.P. Estándar: 80%