Unidad de Rehidratación Oral Comunitaria UROC Manual para Agentes Comunitarios Voluntarios de Salud

Unidad de Rehidratación Oral Comunitaria UROC Manual para Agentes Comunitarios Voluntarios de Salud 1 9 0 2-2 0 1 2 1

Unidad de Rehidratación Oral Comunitaria UROC Manual para Agentes Comunitarios Voluntarios de Salud

Catalogación en la fuente Representación de la OPS/OMS en Colombia Organización Panamericana de la Salud Unidad de Rehidratación Oral Comunitaria UROC. Manual para Agentes Comunitarios Voluntarios de Salud. Bogotá, D.C.: OPS 2012. ISBN 978-92-75-31679-5 I. TÍTULO 1. FLUIDOTERAPIA 2. SOLUCIONES PARA REHIDRATACIÓN 3. DIARREA / DIAGNÓSTICO 4. SERVICIO DE SALUD COMUNITARIA 5. ATENCIÓN AL PACIENTE 6. COLOMBIA NLM: WD 220 La Organización Panamericana de la Salud dará consideración a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes deberán dirigirse al correo electrónico: pubrights@paho.org). El Programa de Salud en Desastres y Emergencias Complejas de la Representación de la OPS/OMS en Colombia podrá proporcionar información sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, reimpresiones y traducciones ya disponibles: Carrera 7 No. 74 21 Piso 9, Edificio Seguros Aurora, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: centrodoc@paho.org. Organización Panamericana de la Salud, 2012. Todos los derechos reservados Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula. La Organización Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Panamericana de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud Ana Cristina Nogueira Representante de la OPS/OMS en Colombia Consultor internacional del Programa de Emergencias y Desastres: Sergio Ferrero Febrel Dirección Técnica: Piedad Sánchez Martínez Autoras: Piedad Sánchez Martínez y María Cristina Lesmes Duque. Coordinación editorial: Sandra Escandón Moncaleano.Fotografías: Programa de Salud en Desastres y Emergencias Complejas de la Representación de la OPS/OMS en Colombia. Ilustraciones: Rocío Gutiérrez Araújo. La producción de esta publicación fue posible gracias al apoyo financiero de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID), en el marco del desarrollo de los proyectos en atención a la Población en Situación de Desplazamiento. Diseño, diagramación e impresión: Da Vinci Editores & CIA S en C

Contenido Introducción...9 1. Aspectos generales...10 2. Unidad de Rehidratación Oral Comunitaria (UROC)...16 3. Cómo atender en la UROC a las personas con Enfermedad Diarreica y Deshidratación Aguda...20 4. Cómo evaluar a un paciente con diarrea?...21 5. Cómo evaluar el estado de hidratación de un paciente?...23 6. Cómo calcular y administrar las sales de rehidratación o el suero oral?...28 7. Cómo distinguir las medidas?...30 8. Recetas para preparar soluciones hidratantes...32 9. Recomendaciones para evitar la Enfermedad Diarreica Aguda...35 10. Factores de riesgo para contraer la Enfermedad Diarreica Aguda...36 11. Formularios que deben ser diligenciados por los Agentes Comunitarios Voluntarios de Salud en la UROC...37 12. Guía para la rendición de cuentas semestrales por el Agente Comunitario Voluntario de Salud a la comunidad...49 13. Bibliografía...50

Introducción Las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA), son la principal causa de morbilidad y mortalidad de los menores de 5 años en los países en desarrollo, y un factor importante de desnutrición que afecta también a la población de la tercera edad. En América Latina y el Caribe el 5,1% de las muertes en menores de 5 años las ocasiona la diarrea y la deshidratación 1. La enfermedad diarreica es consecuencia de la contaminación del sistema digestivo con parásitos, bacterias, virus u hongos que afectan la digestión e inflaman los intestinos, produciendo deposiciones más abundantes, más frecuentes, de consistencia blanda o líquida, con moco o sangre y en ocasiones mal olor. Algunas veces la diarrea se acompaña de dolor abdominal y fiebre. Generalmente la EDA se relaciona con la ingesta de agua o alimentos contaminados y con malos hábitos higiénicos. No todas las diarreas son graves, algunas solo requieren cuidados en casa, otras necesitan del cuidado del agente de salud y las muy graves requieren de la atención no sólo médica sino hospitalaria. El principal riesgo de la EDA es la deshidratación que se produce cuando el enfermo no es capaz de reemplazar el agua y las sales que pierde a través de sus deposiciones. Cuando se presenta la EDA con deshidratación, los intestinos se inflaman, por tanto no pueden adsorber los nutrientes que van con los alimentos, esto indica que el paciente debe ser tratado oportuna y adecuadamente, de lo contrario puede morir. A menor edad, mayor posibilidad de deshidratación, desnutrición y muerte. Siendo la EDA una enfermedad frecuente, es necesario que los padres y cuidadores sepan reconocer los signos de alarma, para iniciar oportunamente los cuidados en casa y consultar oportunamente al médico o a la institución de salud más cercana. Teniendo en cuenta que la sobrevivencia y el desarrollo de los niños y niñas es el resultado de la acción familiar y social, las condiciones de vida, los conocimientos y las costumbres, se ha diseñado este manual con el objetivo de contribuir a mejorar su cuidado, especialmente de los que presentan enfermedades diarreicas agudas. Manual que hace parte del material educativo para líderes, padres de familia y/o cuidadores, que han asumido el compromiso y la responsabilidad de manejar las Unidades de Rehidratación Oral Comunitarias (UROC) como agentes comunitarios voluntarios de salud. Esperando los conocimientos adquiridos a través de su uso, les permita cumplir las funciones de atender a los niños y niñas que presenten EDA y algún grado de deshidratación, orientar a los padres y demás cuidadores frente al estado de sus hijos, los signos de alarma, darles recomendaciones sobre la prevención y manejo de la EDA en casa, pautas de saneamiento básico y remitir a los pacientes de forma oportuna al hospital más cercano cuando la situación así lo requiera. 1. OPS/OMS. Tratamiento de la Diarrea. Manual Clínico para los Servicios de Salud. AIEPI. Washington, D.C. 2008.

1. Aspectos Generales 1.1. El sistema Digestivo El sistema digestivo está formado por la boca, órgano por donde tomamos los alimentos y los líquidos. Estos pasan a través del esófago al estómago, donde se realiza el primer proceso de asimilación de alimentos, separando la parte nutritiva de lo que comemos y los sobrantes, que pasan a los intestinos delgado y grueso, donde se absorben otros nutrientes y líquidos, dejando el desecho o materia fecal, la cual sale al exterior por el intestino grueso hacia su parte final llamado recto, siendo evacuada a través del orificio llamado ano. La contaminación de alimentos o líquidos alteran el proceso de absorción, inflaman el estómago e intestino, lo que impide que el cuerpo asimile los nutrientes y se produzca un tránsito más rápido y con más líquido por el estómago, lo que se traduce en diarrea, siendo esta una señal de que nuestro sistema digestivo está contaminado con parásitos, infectado con bacterias o inflamado por la presencia de virus u hongos. 1.2. Definición de Enfermedad Diarreica Aguda La diarrea es entonces el cambio del hábito intestinal y se define como la presencia de más de tres deposiciones diferentes a las normales, más blanda, líquida y más abundante en 24 horas 10

1.3. Causas más comunes de la Enfermedad Diarreica Aguda La materia fecal o deposiciones humanas son el principal foco de los patógenos de la diarrea. Cuando una comunidad carece de instalaciones de saneamiento básico ambiental para depositarlos y eliminarlos de manera adecuada, pone en riesgo la salud de sus integrantes y, especialmente, la de los niños y niñas, que son la población más vulnerable para estas enfermedades. Se calcula que anualmente se descargan en las fuentes de agua de todo el mundo más de 200 millones de toneladas de excrementos humanos y muchísimos millones más de toneladas de aguas servidas que no han sido tratadas 2. Las bacterias, los virus, los parásitos y los hongos que se transmiten por medio del agua, la tierra, los alimentos y las manos, causan diversas enfermedades diarreicas como la disentería y el cólera, infecciones e infestaciones con parásitos y tracoma. Sin embargo la EDA también puede ser de origen no infeccioso o alimentario tales como abandono de la lactancia materna, el administrar fórmulas de leche muy concentradas, la intolerancia a la lactosa, el exceso en la ingesta de frutas, vegetales y las producidas por medicamentos como el efecto de laxantes o efectos colaterales de algunos antibióticos, antiácidos e hipertensivos o por la presencia de otras enfermedades de base como la insuficiencia renal y el hipertiroidismo. Se ha estimado que un gramo de materia fecal humana puede contener: 10 millones de virus 1 millón de bacterias Quistes de parásitos 100 huevos de parásitos Todo lo anterior soporta la afirmación de que las enfermedades diarreicas son una de las principales causas de mortalidad y morbilidad, ya que matan alrededor de 1,8 millones de personas por año 3. 2. UNICEF. International year of sanitation. 2008. Consultado en www.sanitationyear2008.org 3. UNICEF. Estado Mundial de la Infancia 2008, diciembre de 2007 11

Los principales agentes responsables de la gran mayoría de las EDA son: virus como el rotavirus A, adenovirus y enterovirus. Bacterias como la shigella, salmonella, Escherichia coli y el Vibrio cholerae. Parásitos intestinales como uncinarias, áscaris, tenias, giardias, amebas, ciclosporas, criptosporidio, isosporas y microsporidios. Hongos como la Candida albicans. 1.4. Clasificación de la Enfermedad Diarreica Aguda Teniendo en cuenta las dificultades que las personas tienen en ocasiones para acceder de manera oportuna a los servicios de salud, es importante saber que por las características de las deposiciones, es posible clasificar las diarreas sin necesidad de realizar pruebas de laboratorio. Se pueden reconocer cuatro tipos clínicos de diarrea, que nos indican cuál es el problema de base y la función alterada en cada uno de ellos: A. Diarrea acuosa aguda o Coleriforme: (parecida al Cólera). Es una diarrea líquida o semilíquida, muy abundante en cantidad y número de deposiciones al día, que dura varias horas o días, sin sangre visible y el principal peligro es la deshidratación; también se produce pérdida de peso si no se logra continuar la alimentación. Se parece al agua de arroz, no tiene olor desagradable, puede acompañarse de vómito, fiebre baja, poco apetito e irritabilidad. Causas: virus, shigella, escherichia coli y cólera, entre otros. Una persona que ha tenido gripa unos días antes puede presentar posteriormente diarrea por virus, esta diarrea desaparece en 2 ó 3 días sin necesidad de medicamentos. Cuando las deposiciones son líquidas con características en agua de arroz, muy abundante y frecuente, la causa puede ser el cólera y es necesario acudir rápidamente al médico quien iniciará el tratamiento con antibióticos e hidratación rápida a fin de evitar la deshidratación. 12

B. Diarrea sanguinolenta aguda también llamada disentería: hay presencia de sangre y moco en las deposiciones. Se acompaña de poco apetito, fiebre, dolor de estómago tipo cólico, las principales complicaciones son el daño de la mucosa intestinal, la septicemia y la desnutrición; también puede presentarse deshidratación. Causas: bacterias como shigella y salmonella; parásitos como ameba. Si la diarrea empieza abruptamente, y se acompaña de fiebre elevada, decaimiento y el paciente tiene aspecto tóxico, es decir se ve grave, la causa puede ser una bacteria. Este tipo de diarrea debe ser tratado con antibióticos por personal de salud capacitado como el médico o la enfermera, por tanto el agente comunitario voluntario de salud debe referir inmediatamente al paciente a la institución de salud más cercana. Si se presenta dolor cólico, y la deposición además de sangre tiene moco, la causa puede ser las amebas y se requiere suministrar un antiparásito al paciente. C. Diarrea Prolongada o persistente: es decir que dura 14 días o más, con deposiciones blandas o líquidas, de forma y cantidad diferente a lo normal, cuyos principales peligros son la desnutrición y las infecciones extra intestinales graves; también puede presentarse deshidratación. Causas: generalmente esta diarrea es producida por un parásito llamado Escherichia Coli. D. Diarrea con desnutrición grave: (marasmo o kwashiorkor), cuyos principales peligros son la infección diseminada grave, la deshidratación, la insuficiencia cardíaca y las carencias vitamínicas y minerales. Siempre se debe creer a la persona que refiera tener o que su niño o familiar tiene DIARREA 13

1.5. Deshidratación La diarrea aumenta la pérdida de agua y electrólitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) por las heces líquidas. También con los vómitos, el sudor, la orina y la respiración se pierde agua y electrólitos. La deshidratación se produce cuando las pérdidas de agua y electrólitos no se reemplazan adecuadamente. El grado de deshidratación se establece según los signos y síntomas, los cuales reflejan la cantidad de líquido perdido: En las primeras etapas de la deshidratación, no se produce ningún signo ni síntoma. A medida que aumenta la deshidratación aparecen los signos y síntomas. Inicialmente estos consisten en sed, inquietud o irritabilidad, disminución de la elasticidad de la piel, hundimiento de los ojos y de la fontanela o mollera en los niños lactantes. En la deshidratación grave estos signos se hacen más pronunciados y el paciente puede presentar muestras de choque hipovolémico, como por ejemplo disminución de la conciencia, anuria (falta de orina), extremidades húmedas y frías, pulso rápido y débil, presión arterial baja o indetectable y cianosis (coloración azul) en dedos de las manos y alrededor de la boca. La muerte se produce rápidamente si no se rehidrata inmediatamente. La deshidratación se produce con más rapidez en los pacientes de corta edad, en especial los menores de un año, los que tienen fiebre y, los que viven en climas muy calurosos. 14

1.6. Desnutrición Los niños que mueren a causa de la diarrea a pesar de haberles dado el tratamiento adecuado para la deshidratación, generalmente estaban desnutridos. Durante la diarrea es frecuente que se reduzca el consumo de alimentos, se disminuya la absorción de los nutrientes y se aumenten sus necesidades diarias, todo lo cual se combina para producir una pérdida de peso y un retraso en el crecimiento. Con la EDA el estado de nutrición del niño empeora y la desnutrición que ya tenía se agrava. A su vez, la desnutrición contribuye a que la diarrea se haga más grave, prolongada y potencialmente más frecuente en los niños desnutridos, constituyéndose un círculo vicioso que puede romperse si se siguen dando alimentos ricos en nutrientes durante y después de la diarrea y se proporciona una alimentación nutritiva, apropiada para la edad del niño, cuando el niño está sano. Siguiendo estos pasos se puede prevenir la desnutrición y el riesgo de muerte en un futuro episodio de diarrea. La desnutrición se produce por la reducción en el consumo de alimentos y disminución de la absorción de los nutrientes, conllevando a una pérdida de peso, retraso en el crecimiento y débil respuesta inmunológica, por lo que el organismo es fácilmente afectado por cualquier tipo de infecciones. 15

2. Unidad de Rehidratación Oral Comunitaria (UROC) 2.1 Qué es una UROC? La Unidad de atención para rehidratar oralmente a los pacientes con enfermedad diarreica aguda funciona en una vivienda de la comunidad, donde un Agente Comunitario Voluntario capacitado, con disponibilidad de tiempo y con los elementos y medicamentos necesarios, atiende gratuitamente a niños y niñas y a las demás personas de la comunidad que se encuentre deshidratados por un proceso diarreico, administra tratamiento según el grado de deshidratación, los orienta en la identificación de signos de alarma, en las medidas de higiene y saneamiento básico para evitar la enfermedad y los remite a la institución de salud más cercana, cuando es necesario. El principal objetivo de la UROC es evitar que las personas que presentan EDA se deshidraten y mueran. Orientar a padres, cuidadores o responsables de los niños y las niñas, respecto de los signos de alarma. Al igual que dar orientación a padres y cuidadores sobre cómo evitar la EDA y en caso de que se presente la enfermedad, cómo evitar que el paciente llegue a deshidratarse. También en las UROC se enseña a los padres y cuidadores acerca de las medidas para el manejo adecuado del agua, saneamiento básico e higiene a nivel del hogar, con el fin de evitar nuevos episodios de enfermedad diarreica. 16

2.2. Dónde se ubica la UROC? La UROC se ubica en el lugar que la comunidad de mutuo acuerdo decida, para lo cual es necesario contar con agentes comunitarios voluntarios de salud, debidamente capacitados, que asuman la responsabilidad de atender a las personas que así lo requieran y responder por los equipos e insumos que hacen parte de la dotación. El sitio debe estar en buen estado de saneamiento básico, aseado y contar con un espacio para la atención de los pacientes. 2.3. Quiénes son el Agente Comunitario Voluntario de Salud? Son dos o tres personas voluntarias que hacen parte de la comunidad, que disponen de tiempo e interés para ser capacitadas en promoción de la salud, prevención de la enfermedad, diagnosticar rápidamente niños y niñas con EDA, atender los casos leves de deshidratación, educar a su comunidad, remitir oportunamente a la institución de salud más cercana, a los pacientes que requieran ser atendidos por personal de salud y que además de gozar del respeto y aceptación de la población, siempre están dispuestos a servir a su comunidad sin recibir nada a cambio. Los agentes comunitarios voluntarios de salud que atienden las UROC, tendrán bajo su cuidado y responsabilidad los muebles, equipos y suministros entregados, manteniéndolos en buen estado para ser utilizados en beneficio de su comunidad. Son líderes que trabajan en coordinación con los funcionarios de salud y entregan información oportuna sobre pacientes atendidos a las autoridades de salud. 17

2.4. Cuáles son las funciones del Agente Comunitario Voluntario de Salud? Recibir, instalar y utilizar adecuadamente la dotación que le sea entregada para la UROC. Socializar con su comunidad la existencia de la UROC y educarlos sobre el uso adecuado. Recibir a las personas con EDA y/o deshidratación que acudan a la UROC, clasificarlas y decidir si de acuerdo al estado de salud y deshidratación, puede o no atenderlos, estabilizarlos y/o remitirlos a la institución de salud más cercana. Educar a los padres, familiares y/o cuidadores sobre los signos de peligro de deshidratación, manejo de la EDA en el hogar, preparación de las Sales de Rehidratación Oral (SRO), también conocido como Suero Oral y las medidas para prevenir nuevas infecciones. Impartir educación en acciones de promoción de la salud y prevención de la EDA, así como en medidas sencillas para la manipulación de los alimentos, de saneamiento básico ambiental, manejo adecuado del agua, disposición de desechos sólidos y líquidos y control de vectores entre otros temas. Realizar visitas a sus pacientes para el seguimiento de su evolución. Registra adecuadamente la información en los formatos de historia clínica, boleta de remisión y hoja de gastos de suministros. Mantener actualizado el inventario de muebles e insumos que le han sido entregados. Entregar información a las autoridades de salud sobre los casos de EDA y deshidratación que ha atendido. Coordinar con la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IPS) la entrega de insumos necesarios para el funcionamiento de la UROC. Rendir cuentas a la comunidad cada seis meses sobre la administración del UROC. Participar de los procesos de educación continuada. 18

2.5. Quiénes pueden ser atendidos por el Agente Comunitario Voluntario de Salud en la UROC? Teniendo en cuenta el grado de preparación de los agentes comunitarios voluntarios de salud, en la UROC solo podrán ser atendidos los pacientes con EDA, sin deshidratación, o con algún grado de deshidratación. El resto de los pacientes deben ser remitidos rápidamente a la IPS más cercana. 2.6. Quiénes NO deben ser atendidos por el Agente Comunitario Voluntario de Salud en la UROC? En la UROC no pueden ser atendidos pacientes con deshidratación grave o con diarrea, sin deshidratación pero que además presenten: Deposiciones con moco y sangre. Más de cuatro deposiciones en una hora. Más de tres vómitos en una hora. Fiebre. Estómago distendido ( barriga crecida o soplada ). Desnutridos y/o menores de tres meses. 19

3. Cómo atender en la UROC a las personas con Enfermedad Diarreica Aguda y Deshidratación? Recibir en forma amable y cordial a toda persona que informe tener diarrea. Felicitar a la madre o acompañante por haber traído al paciente con EDA o deshidratación a la UROC. Actuar con seguridad para brindar confianza a la familia y al paciente. Hacer las preguntas necesarias para enterarse correctamente de la enfermedad que tiene su paciente. Examinar cuidadosamente al paciente. Revisar la presencia de signos de gravedad o peligro Decidir sobre el tipo de enfermedad y el tratamiento adecuado. Cuando clasifique a un paciente con diarrea sin deshidratación o no grave, atenderlo y educar a la madre o al acompañante para que continué con el manejo en el hogar. Informar a la madre sobre los signos de alarma de deshidratación y explicar cuando volver a consultar. Cuando clasifique el estado de un paciente como con diarrea y algún grado de deshidratación, atenderlo, iniciar rehidratación con suero oral, educar a la madre o al acompañante para que continué con el manejo en la UROC, examinar al paciente cada hora y luego de cuatro horas volver a evaluar el estado de hidratación y definir conducta según el esquema del cuadro 1. Cuando clasifique el estado de un paciente como deshidratación grave, atenderlo, iniciar hidratación oral, informar a los padres o acompañante sobre su estado de salud, y remitirlo al hospital más cercano con la boleta de remisión debidamente diligenciada. Hacer seguimiento de todas las personas atendidas. Elaborar el registro en los formularios establecidos y que le han sido entregados. Entregar la información a las autoridades de salud Hacer rendición de cuentas a la comunidad cada seis meses. 20

4. Cómo evaluar a un paciente con diarrea? Un paciente con diarrea debe examinarse para identificar los signos de deshidratación, diarrea sanguinolenta, diarrea persistente, desnutrición y de infecciones extra intestinales graves, con el propósito de establecer un plan de tratamiento apropiado e iniciarlo sin demora. La información obtenida cuando se evalúa a los niños y niñas con EDA debe registrarse en los formularios que se revisarán más adelante. 4.1. Preguntas que deben hacerse a la madre o acompañante Es importante interrogar a la madre, cuidador o acompañante del paciente sobre los siguientes aspectos: Fecha de inicio de la diarrea (cuánto hace que tiene la diarrea). Número de veces que ha hecho deposiciones líquidas en una hora o por día. Presencia de sangre en las heces. Ha tenido vómito. Número de vómitos en una hora. Características del vómito, si hay presencia o no de sangre. Si ha presentado fiebre, tos u otros problemas importantes como por ejemplo, convulsiones, gripas o sarampión recientemente. Cuáles eran las prácticas de alimentación antes de la enfermedad. Tipo y cantidad de líquidos (incluida la leche materna) y alimentos tomados durante la enfermedad. Medicamentos u otros remedios administrados (incluidos los remedios caseros). Qué vacunas ha recibido el paciente y el número de dosis. 21

4.2. Examen físico Primero es necesario comprobar los signos y síntomas de deshidratación. Observe los signos de deshidratación, ver el estado general del paciente, mucosa oral húmeda, presencia de lágrimas, ojos hundidos, si está o no con sed. Explore o revise la piel del paciente, si al hacer el signo del pliegue, el cual consiste en tomar la piel del abdomen ( estómago o barriga ) con los dedos índice y pulgar de las dos manos, simulando hacer un pliegue y luego se suelta, ver si la piel regresa rápida o lentamente a su estado normal. Compruebe si hay signos que indiquen otros problemas importantes como: Hay presencia de sangre en las heces Existen signos de desnutrición Observar si hay presencia de edema ( hinchazón ) en los pies Presencia de tos, ver si la frecuencia respiratoria está alterada y observar si hay presencia de tiraje torácico. Verificar si el paciente tiene o no fiebre 22

5. Cómo evaluar el estado de hidratación de un paciente? Para evaluar el estado de hidratación o deshidratación de un paciente deben seguirse los siguientes pasos: 1. Observar o mirar en el paciente la presencia de signos y síntomas. 2. Explorar, revisar o examinar al paciente para definir la presencia de signos de deshidratación. 3. Decidir o clasificar con base a los signos y síntomas anteriores, si el paciente no está deshidratado, si tiene algún grado de deshidratación o está con deshidratación grave. 4. Definir el esquema de manejo o tratamiento a partir de la clasificación de la deshidratación que se haya hecho. Observe Mire los siguientes signos y síntomas: Condición general: está el paciente alerta; intranquilo o irritable; letárgico o inconsciente. Los ojos están normales o hundidos, con presencia o ausencia de lágrimas. Cuando se le ofrece agua o Sales de Rehidratación Oral (SRO) al paciente para beber, la toma normalmente o la rechaza, la toma con avidez o es incapaz de beber debido al estado de somnolencia o de inconsciencia en que se encuentre. La boca está húmeda, seca o muy seca. Establecer si el paciente está orinando normalmente, o por el contrario la orina es escasa o no ha orinado en las últimas seis horas. Explore - Revise: La turgencia cutánea que se evalúa mediante el signo del pliegue cutáneo, el cual resulta de pinzar la piel del abdomen con los dedos índice y pulgar de ambas manos y al soltarla, la piel normal se recupera o vuelve a su estado anterior de forma inmediata. Cuando hay deshidratación la piel retorna lentamente o muy lentamente (tarda más de 2 segundos). La evaluación del estado de la fontanela o mollera como se le conoce popularmente, es útil solo para los niños y niñas menores de 18 meses. En un paciente con algún grado de deshidratación se siente hundida y en uno con deshidratación grave, está muy hundida. 23

Decida Clasifique: Paciente Hidratado: se encuentra activo, alerta, bebe normalmente o no tiene sed, llora con lágrimas, su boca está húmeda, orina normalmente y no se forma pliegue cutáneo al pinzar la piel con los dedos. Paciente con algún grado de deshidratación: se encuentra intranquilo, irritable, tiene sed y bebe ávidamente, llora sin lágrimas, los ojos están levemente hundidos, su boca está seca, orina poco y el signo del pliegue cutáneo está presente y la piel retorna lentamente a su estado anterior. Paciente con deshidratación grave: se encuentra decaído o inconsciente, bebe muy poco o no es capaz de beber, ojos muy hundidos y secos, su boca está muy seca, no orina y el signo del pliegue cutáneo está presente y la piel retorna muy lentamente a su estado anterior, tardando más de 2 segundos. Ojos Hundidos Niño Indígena deshidratado del pueblo Awá. Departamento de Nariño, Colombia. Niño indígena Emberá recibiendo tratamiento para evitar la deshidratación, articulando la medicina tradicional indígena y medicina occidental en la UROC. Departamento del Chocó, Colombia. 24

Signo del pliegue cutáneo La piel menos turgente se mantiene elevada después de haberla halado y soltado Para evaluar el estado de hidratación de un paciente debe observarse la presencia de signos y síntomas de deshidratación, examinarlo para saber si tiene o no signo del pliegue cutáneo, luego sí definir el tratamiento o la remisión inmediata a la institución prestadora de servicios de salud más cercana. Defina el manejo o tratamiento: Paciente con diarrea y sin deshidratación se le instaura el Plan A que consiste en que: Una vez examinado el paciente se envía a casa para que la mamá o el cuidador le dé más líquidos (puede ser suero oral). Continuar con la lactancia materna o su alimentación habitual. Estar atentos a los signos de peligro de deshidratación. El paciente deberá ser llevado una vez al día a la UROC para que sea valorado por el Agente Comunitario Voluntario de Salud o concertar si éste lo visitará en casa una vez al día. 25

Paciente con diarrea y algún grado de deshidratación se le instaura el Plan B que consiste en que: Una vez examinado el paciente, se inicia la rehidratación con suero oral en la UROC, valorándolo cada hora para ver su evolución. Si al cabo de 4 horas de estarlo hidratando al evaluar al paciente se establece que ya está hidratado, se pasa al Plan A, pero si no ha mejorado y continua deshidratado debe ser remitido a la institución de salud más cercana para que sea tratado. Paciente con diarrea y deshidratación grave se le instaura el Plan C, el que consiste en: Hidratación con líquidos a través de una vena, tratamiento que solo podrá realizarse en una institución prestadora de servicios de salud, por lo que el paciente debe ser remitido rápidamente. Sin embargo se recomienda que si al evaluar el paciente se clasifica en deshidratación grave, debe iniciarse la hidratación con solución de SRO y remitir inmediatamente, así evitamos que en el tiempo que transcurra para llegar a la institución de salud más cercana, el paciente se deshidrate más y muera. Para facilitar la revisión de los signos y síntomas, clasificar el estado del paciente, definir el plan a seguir y tratamiento a iniciar, ver el esquema del cuadro 1. RECUERDE: Un paciente con EDA sin deshidratación, se le inicia tratamiento Plan A y se manda a la casa. Un paciente con EDA y algún grado de deshidratación, se le inicia tratamiento Plan B en la UROC y se evalúa en 4 horas. Un paciente con EDA y deshidratación grave, se le inicia tratamiento con sales de rehidratación oral (SRO) y se remite inmediatamente a la institución de salud más cercana para que le inicien hidratación a través de una vena. 26

Cuadro 1. Esquema para la evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea 27

6. Cómo calcular y administrar las sales de rehidratación o el suero oral? 6.1. Cómo calcular la cantidad de Suero Oral o solución de Sales de Rehidratación Oral para darle al paciente? Si no se conoce el peso del paciente, tome la edad como base para calcular la cantidad aproximada de solución de SRO, pero si conoce el peso, entonces multiplíquelo por 75, lo que le dará la cantidad de mililitros que corresponda al paciente. Utilice el cuadro 2 para hacer los cálculos de la cantidad de solución de SRO que se necesita para la rehidratación. Cuadro 2. Cantidad de solución de SRO para administrar según la edad, durante las primeras 4 horas de tratamiento a pacientes con algún grado de deshidratación Edad Suero oral después de cada deposición líquida Menores de 2 años 50-100 ml. (Un cuarto de taza o pocillo hasta media de taza o pocillo) 2 10 años 100-200 ml. (Media taza o pocillo hasta una taza o pocillo) Mayores 10 años Todo el suero oral que quieran beber 6.2. Cómo dar el suero o solución de Sales de Rehidratación Oral al paciente Es importante enseñarle a un miembro de la familia cómo preparar y administrar la solución de SRO ya sea usando el sobre o la fórmula del suero oral. A los lactantes y niños pequeños se les dará con una cuchara limpia o una taza. Los biberones (teteros) no deben usarse. Para los recién nacidos se puede usar una cucharita cafetera, colocando el líquido en la boca y cuidando que no se vayan a ahogar (broncoaspiración). A los niños menores de 2 años se les debe dar una cucharadita dulcera cada 1 o 2 minutos; los niños mayores (y los adultos) tomarán lentamente con cuchara sopera o sorbos frecuentes directamente de un vaso, pocillo o taza, después de cada deposición líquida, según la cantidad requerida de acuerdo a la edad, como se muestra en el cuadro 2. Durante las dos primeras horas del tratamiento pueden presentarse vómitos, sobre todo si el paciente bebe la solución de SRO muy rápido, pero esto rara vez impide una buena rehidratación, ya que la 28

mayor parte del líquido se absorbe. Pasadas las primeras horas los vómitos generalmente desaparecen. Si el niño vomita es conveniente esperar unos 5 o 10 minutos y volver a darle la solución de SRO otra vez, pero más lentamente (por ejemplo, una cucharada cada 2 o 3 minutos). Si el paciente quiere beber más de la cantidad de solución de SRO a la indicada désela pero antes revise que no presente ningún signo de sobre hidratación, tales como los párpados o miembros inferiores (piernas y pies) edematosos (hinchados). Si esto ocurre, suspenda la administración de la solución de SRO, pero continúe dando leche materna o agua y los alimentos. No administre medicamentos para aumentar la orina (diuréticos). Una vez que desaparece el edema, se reanuda la administración de la solución de SRO o los líquidos caseros según se indica en el Plan A de tratamiento de la diarrea. 6.3. Qué hacer cuando no es posible que el paciente con EDA y deshidratación se quede en la UROC? Si no es posible que uno de los padres o cuidador se quede con el niño o la niña en la UROC o tienen que irse antes de completar la rehidratación con la solución de SRO, el Agente Comunitario Voluntario de Salud debe: Enseñar a la madre, padre o cuidador cuánta solución de SRO debe administrar al niño o niña para terminar el tratamiento de cuatro horas en casa. Entregarle un número suficiente de sobres de SRO para finalizar el tratamiento de cuatro horas y para seguir la rehidratación oral durante dos días más, según se indica en el Plan A. Mostrarle a la madre, padre o cuidador cómo preparar la solución de SRO. Explicarle las reglas del Plan A para tratar a su hijo en casa. 6.4. Reglas del Plan A para tratar al paciente en casa y evitar la deshidratación Darle al niño o niña más líquido del que habitualmente toma para prevenir la deshidratación. Seguir dando alimentos al niño o niña como antes de la EDA para prevenir la desnutrición. Enseñar al padre, madre o cuidador, cuáles son los signos de peligro de deshidratación. Llevar al niño o niña a la institución de salud más cercana si hay signos de deshidratación u otros problemas, para que sea tratado por el funcionario de salud correspondiente. Aprenda a reconocer los signos de deshidratación y recuerde que la clave está en iniciar rápidamente la reposición de los líquidos perdidos, así evitamos la deshidratación y que el paciente se agrave. 29

7. Cómo distinguir las medidas? 7.1. Utensilios necesarios para preparar y administrar la solución de SRO o suero Oral Habitualmente se requiere tener un recipiente con capacidad de un litro para medir el agua hervida con la que se preparará la solución de SRO o suero oral. Además contar con cucharas de diferentes tamaños y tazas, vasos o pocillos para administrar la cantidad adecuada a los pacientes con algún grado de deshidratación, según la edad. 7.2. Distingamos las medidas Las cucharas que se utilizan para preparar y administrar la solución de SRO o suero casero son tres: cuchara sopera, cucharita dulcera y cucharita de café. Cuchara sopera Cucharita de café Cucharita dulcera 30

Las vasijas usadas para la preparación de la solución de SRO o suero casero son jarra o botella de un litro y una olla (preferiblemente aluminio) Para administrar la solución de SRO a los lactantes se puede usar una cucharita cafetera, para los pacientes menores de dos años se usan las cucharas dulceras o soperas y para los mayores de dos años se utiliza un vaso, pocillo o una taza. 31

8. Recetas para preparar soluciones hidratantes 8.1. Suero de rehidratación oral 1 litro de agua hervida 1 sobre de suero oral Hierva agua en una olla y déjela enfriar, luego en una jarra o una botella limpia mida 1 litro, agregue el contenido del sobre de sales de rehidratación oral, disuélvalo revolviéndolo muy bien con una cuchara. Sirva la cantidad necesaria según la edad y adminístrela con una cuchara, vaso o taza. Si después de 24 horas (1 día) de estar utilizando el suero de rehidratación oral preparado, aún queda líquido, deséchelo y prepare otro. 8.2. Suero casero 1 litro de agua hervida 4 cucharadas soperas de azúcar 1 cucharadita de sal Mezcle todo en una jarra manténgalo tapado y administre según la edad. Recuerde: en su brazo está la receta del Suero Oral 32

8.3. Bebida alimenticia de plátano Medio plátano verde 1 cucharadita (cafetera) de sal 1 litro de agua hervida En una olla coloque un litro de agua, agregue el medio plátano partido en pedazos y la cucharadita de sal, déjelo cocinar hasta que el plátano este blandito, luego hágalo papilla y déselo al niño. 8.4. Bebida alimenticia de papa 2 papas medianas lavadas, peladas y picadas en pequeños trozos 1 cucharadita de sal 1 litro de agua hervida En una olla coloque un litro de agua, agregue las papas partidas en pedazos y la cucharadita de sal, déjelo cocinar hasta que la papa este blandita, luego hágalo papilla y déselo al niño. 33

8.5. Bebida alimenticia de arroz tostado 8 cucharas (soperas) de arroz tostado molido 1 cucharadita (cafetera) de sal 1 litro de agua hervida El arroz se pone a tostar en una sartén sin grasa hasta que se dore bien por todos los lados, después muélalo o tritúrelo fino con una piedra, mida 8 cucharadas soperas rasas del arroz tostado y molido, agréguelas al litro de agua y póngalo al fogón durante 15 minutos y dé al niño. Preferiblemente utilice las Sales de Rehidratación Oral, pero si no cuenta con sobres disponibles, entonces prepare cualquiera de las fórmulas indicadas para reponer los líquidos perdidos. 34

9. Recomendaciones para evitar la Enfermedad Diarreica Aguda 9.1. Factores protectores Para evitar la ocurrencia de enfermedad diarreica aguda es necesario indicar a los padres y demás cuidadores seguir siempre las siguientes recomendaciones: Usar siempre agua hervida o filtrada para beber y lavar las frutas y verduras. Conservar los alimentos tapados y en un lugar limpio, para evitar que moscas, cucarachas, ratones u otros animales los ensucien y contaminen. Cocinar bien los alimentos. No comer los alimentos crudos, excepto frutas, verduras y hortalizas enteras las que deben comerse inmediatamente después de pelarlas. Lavar con agua y jabón los recipientes donde va a servir los alimentos. Tener tasa sanitaria o letrina. Disponer la basura de manera adecuada para evitar que proliferen insectos, roedores y demás animales que pueden contaminar los alimentos y utensilios. Lavarse las manos con jabón de manera frecuente, después de ir al baño o de jugar, después de limpiar a un niño o niña que ha defecado, después de eliminar las heces del niño, antes de manipular los alimentos y antes de comerlos. Alimentar a los bebés con pecho, durante los 6 primeros meses de forma exclusiva. Vacunar a los niños y niñas hasta completar las coberturas. Llevar a los niños y niñas al control de crecimiento y desarrollo. Tomar los antiparasitarios que formule el médico. Cuide que los alimentos y el agua que van a consumirse no estén contaminados, así evitará la enfermedad diarreica aguda. 35

10. Factores de riesgo para contraer la Enfermedad Diarreica Aguda 10.1. Factores de riesgo Es importante que los padres y cuidadores de niños y niñas, al igual que el resto de la familia distingan los factores de riesgo para que se presente la EDA. Un niño o niña que no recibió alimentación materna (seno o pecho) exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, tiene mayor riesgo de presentar EDA, El usar biberones (teteros) para alimentar a los niños o mamilas (chupos) también aumenta el riesgo de EDA, porque es más difícil poder lavarlos bien, No lavarse las manos antes de alimentar al bebé, Beber agua contaminada por materia fecal, No hervir o filtrar el agua para beber, cuando en la zona no se cuente con acueducto o un sistema de tratamiento para potabilizar el agua para el consumo humano, Hacer deposiciones a campo abierto lo que facilita que las moscas y otros vectores contaminen los alimentos, Hacer deposiciones en el río de donde se toma el agua para beber, No lavarse las manos después de hacer deposiciones o de limpiar la colita de niños o niñas. No lavarse las manos antes de preparar alimentos, Dejar los alimentos expuestos a insectos y otros vectores como moscas, cucarachas, ratones, etc. Guardar alimentos a temperatura ambiente y luego consumirlos, aumenta el riesgo a las EDA por contaminación de bacterias. Un niño o niña que es alimentado con leche materna de manera exclusiva hasta los 6 meses y que cuenta con todas sus vacunas, tiene menos riesgo de enfermar. 36

11. Formularios que deben ser diligenciados por los Agentes Comunitarios Voluntarios de Salud en la UROC 11.1. Formularios de uso en la UROC por los agentes comunitarios voluntarios de salud Se han definido cinco formularios que deberán ser diligenciados por los Agentes Comunitarios Voluntarios de Salud en la UROC, estos son: Historia clínica y seguimiento del paciente con EDA atendido en la UROC Boleta de remisión de pacientes con EDA y deshidratación Gasto de insumos por paciente con EDA y deshidratación atendido Inventario de gasto mensual y existencia de insumos Inventario de elementos de dotación de la UROC 11.2. Historia clínica y seguimiento del paciente con EDA atendido en la UROC A continuación se presenta el formulario en el que se anotará la información relacionada con la historia clínica y seguimiento al tratamiento que se administra a cada uno de los pacientes que son atendidos en la UROC. Este formulario sigue la misma lógica a la planteada en el esquema para la evaluación del estado de hidratación de un paciente con diarrea, que se presentó en el cuadro número 1, con el propósito de facilitar su diligenciamiento y en especial la toma de la decisión para iniciar el tratamiento, a partir del diagnóstico que se haga del estado del paciente, luego de la observación y la exploración de los signos y síntomas. El formulario para facilitar la toma de decisiones utiliza la asociación de los signos con los colores de un semáforo, donde Verde significa que no hay deshidratación, Amarillo que tiene algún grado de deshidratación, y Rojo, que el paciente está gravemente deshidratado. Es de fácil diligenciamiento puesto que para la mayoría de las preguntas sólo se requiere marcar una X y para algunas basta con completar los datos con letra clara. 37

Llene completamente el formulario de historia clínica, identificando su UROC, con el nombre del barrio o vereda, municipio y departamento en donde está ubicada. Escriba también la fecha incluyendo día, mes y año, la hora en que el paciente llegó a la UROC solicitando ser atendido. Escriba el nombre del paciente y su edad, aclarando si son días, meses o años (ejemplos: 15 días, 1 mes ó 2 años). El tipo y número de documento de identidad, el sitio de la residencia habitual del paciente, departamento, municipio, corregimiento o vereda, barrio y dirección. Escriba también el nombre de la madre, padre o de la persona que trae al paciente a la UROC, identificando el parentesco o relación que tiene con el paciente. Interrogue a la madre, padre o acompañante, acerca de la fecha en que le empezó la EDA o del número de días que lleva con EDA, número de deposiciones que ha hecho en la última hora y sobre sus características, si tiene o no moco o sangre, el color y olor de la diarrea, si ha tenido o no fiebre y/o vómito, en caso de que refiera vómito, pregunte sobre cuántas veces lo ha hecho en el día, marque las respuestas que correspondan con una X o complete en el espacio. Si la respuesta es negativa entonces deje los espacios en blanco. Proceda a examinar al paciente, observe su estado general, si está alerta, intranquilo, irritable, bravo, muy decaído o inconsciente. Observe igualmente los ojos, la presencia o no de lágrimas cuando llora, si la mucosa de la boca está o no húmeda, si al ofrecerle agua bebe normal o con mucha avidez por tener mucha sed o si por el contrario bebe poco o no es capaz de beber, pregunte también acerca de cómo está orinando el paciente. Para cada una de estas preguntas marque con una X donde correspondan las respuestas. Seguidamente examine la turgencia o estado de la piel, verificando si se forma o no el signo del pliegue cutáneo, para esto tome la piel del abdomen del paciente con los dedos índices y pulgares de ambas manos levantándola como si simulara hacer un pliegue, suéltela y vea si vuelve rápidamente a su estado normal o si por el contrario el pliegue desaparece o retorna de forma lenta a su estado normal o si el retorno es muy lentamente. Marque con una X de acuerdo a lo observado. En los niños y niñas menores de 18 meses se puede también explorar el estado de la fontanela o también conocida popularmente como Mollera, vea si está normal o se encuentra hundida o muy hundida. Según lo encontrado marque con una X. 38

Con lo observado y verificado en el examen clínico, el Agente Comunitario Voluntario de Salud ya puede establecer el estado de hidratación o deshidratación del paciente. De tal manera que si todos los signos estaban en Verde, significa que es un paciente que tiene diarrea pero que está hidratado, por tanto el esquema de tratamiento a seguir es el Plan A. Si se identificaron dos o más signos de los que aparecen en Amarillo, significa que el paciente tiene algún grado de deshidratación y el esquema de tratamiento a iniciar corresponde al Plan B. Si el paciente al examinarlo presenta dos o más signos de los que aparecen en Amarillo, más uno en Rojo, o dos signos en Rojo, entonces este paciente tiene una deshidratación grave y el tratamiento a iniciarle corresponde al Plan C, el cual significa que la hidratación del paciente debe hacerse a través de una vena, por lo que no puede dejarse en la UROC, sino que debe preparársele suero de RHO, indicarle al acompañante cómo y en qué cantidad dárselo y hacer la nota de remisión urgente a la institución de salud más cercana, para que sea atendido, pues de lo contrario se aumenta el riesgo de que el paciente muera por deshidratación. Finalmente el formulario de historia clínica tiene un espacio destinado al seguimiento del paciente que se está hidratando en la UROC. El seguimiento debe hacerse cada hora hasta completar cuatro horas e ir marcando en la historia clínica según los hallazgos cómo va el proceso de hidratación, cuánto suero de RHO le ha dado al paciente, número de deposiciones que ha hecho, si ha tenido vómito, cuántas veces, si ha orinado o no. En el espacio para comentarios puede escribir si el paciente ha tenido fiebre u otros síntomas. Si el paciente se ha hidratado y enviado a su casa con Plan A o si por el contrario debe remitirlo a una institución de salud porque no ha mejorado. El seguimiento para los pacientes que pasaron del Plan B al Plan A, debe hacerse por tres días más y anotar su evolución en el formato de historia clínica. 39

DD MM AAAA Documento de iden dad Tipo 40

SRO SRO SRO SRO Fecha: 41

11.3. Formulario para la remisión de pacientes a instituciones de salud Con este formulario el Agente Comunitario Voluntario de Salud, remite a los pacientes que al interrogar y examinar identifica con signos de deshidratación grave, o que habiéndole iniciado tratamiento Plan B, no logró que se hidratara y por tanto debe ser enviado a una institución de salud para que le inicien la rehidratación a través de una vena. También pueden ser remitidos los que presenten otros signos o síntomas, que agraven la condición del paciente y que necesiten ser atendidos por un médico o personal especializado de salud. Este formulario denominado boleta de remisión de pacientes con EDA y deshidratación, es la entrada de su paciente al hospital. Llénelo todo, con letra clara y marcando con X las características de la diarrea, los signos y síntomas que ha identificado en el paciente, al igual sírvase indicar si le inició rehidratación con sales de SRO y qué cantidad le dio. No olvide escribir la fecha, hora de llegada del paciente a la UROC y fecha y hora de la remisión. Con esta boleta el médico o personal de salud, entenderán qué tenía su paciente, cuál fue el tratamiento que le inició y por qué lo remitió, con esto habrá ganado tiempo que puede ser clave para la mejoría del paciente. Al final de la boleta de remisión, escriba claramente su nombre y apellidos. 42

(UROC) DD MM AAAA DD MM AAAA Documento de Iden dad Tipo Número 43