Breve panorama del tratamiento de las adicciones en México

Breve panorama del tratamiento de las adicciones en México Rodrigo Marín Navarrete* María Elena Medina Mora Icaza Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Antonio Tena Suck Universidad Iberoamericana Ciudad de México Citación: Marín-Navarrete, R., Medina-Mora, M.E. & Tena-Suck, A. (2014). Breve panorama del tratamiento de las adicciones en México. TSOP: Orientación psicológica y adicciones, viii, 1-7. Abstract Despite efforts to address the impact of harmful use of substances of abuse, in Mexico there are areas of opportunity to improve the infrastructure of care services available. One strategy for improving health systems for addictions and other mental disorders address to use the science as a vehicle to generate practical evidence of practical evidence, may develop effective and efficient models to optimize the available infrastructure of services; for which it is precisely the integration and coordination between universities, research institutions and treatment agencies to develop projects tailored to the needs of the affected population the affected population. Resumen A pesar de los esfuerzos para responder al impacto del consumo nocivo de sustancias de abuso, en México existen áreas de oportunidad para mejorar la infraestructura de los servicios de atención disponibles. Una de las estrategias para mejorar los sistemas de salud para las adicciones y otros trastornos mentales señala que mediante el empleo de la ciencia como un vehículo para la generación de evidencia práctica, es posible desarrollar modelos efectivos y eficaces que permitan optimizar la infraestructura de servicios disponibles; para ello, se requiere de la integración y coordinación entre universidades, instituciones de investigación y agencias de tratamiento para desarrollar proyectos que respondan a las necesidades de la población afectada. Key words: substance abuse, treatment barriers, addiction treatment. Palabras clave: sustancias de abuso, barreras de tratamiento, tratamiento para las adicciones. INTRODUCCIÓN El consumo de sustancias en México, al igual que en el resto del mundo, presenta periodos de incremento y disminución (UNODCCP, 2009). De acuerdo con la última Encuesta Nacional de Adicciones (SSA, 2012), entre 2002 y 2011 se registró un incremento significativo en el número de personas que presentan dependencia al alcohol (4.1 a 6.2%); notándose un aumento importante en el porcentaje de mujeres (0.6 a 1.8%) y adolescentes (2.1 a 4.1%) que reportaron tres o más síntomas de dependencia. Con respecto al consumo de drogas ilícitas, la misma encuesta también detectó un incremento en la población que reportó cualquier consumo de drogas entre 2002 y 2011 (5.0 a 7.8%) y, al igual que en los patrones de consumo de alcohol, se observó una tendencia al aumento en la prevalencia de consumo en la población de mujeres (2.1 a 3.0%) y adolescentes (1.3 a 2.9%). Asimismo, los reportes indican que en México el alcohol y el tabaco siguen * Correspondencia: Rodrigo Marín Navarrete, Unidad de Ensayos Clínicos, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Del. Tlalpan.E-mail: rmarin@inprf.gob.mx

2 Temas Selectos en Orientación Psicológica Vol. viii siendo las sustancias de mayor consumo, seguidas por la mariguana, la cocaína y los inhalables. En relación a las personas con posibles síntomas de dependencia, se estima un aumento de 450 000 a 550 000 entre el periodo comprendido de 2008 a 2011 (SSA, 2012; Villatoro et al., 2012). En lo concerniente al consumo de tabaco en nuestro país, se reporta que la prevalencia de consumidores se ha mantenido estable entre 2002 y 2011 (23.5 a 21.7%) con una disminución en la prevalencia de fumadores severos en ambos sexos (12.4 a 8.9%). Otro dato de interés es que aunque la mayoría de los adolescentes reportan consumo ocasional, la mayoría de los fumadores adultos activos inician su consumo durante la adolescencia (SSA, 2012). En respuesta a lo anterior, se han llevado a cabo esfuerzos significativos para contrarrestar el impacto del consumo de sustancias de abuso en la salud de la población, ya sea mediante el establecimiento de sistemas avanzados para la recuperación de información epidemiológica que informen la toma de decisiones, o bien, en la implementación de diversos centros de atención primaria a lo largo del país que hagan accesible el tratamiento a la población afectada. Sin embargo, la solución a estas problemáticas de salud es compleja y requiere la actuación coordinada entre universidades, instituciones de investigación y agencias de tratamiento, a fin de generar y desarrollar soluciones de calidad, costo-efectivas y cuya implementación sea trasladable a los escenarios comunitarios de atención donde son requeridas. El objetivo de este artículo es presentar reflexiones documentadas acerca de: a) el impacto del consumo nocivo de sustancias de abuso en la salud y el bienestar públicos; y b) la complejidad que implica articular una respuesta efectiva y eficaz desde los servicios de salud. IMPACTO DEL CONSUMO NOCIVO DE SUSTANCIAS DE ABUSO EN LA SALUD Y EL BIENESTAR PÚBLICO Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2011), 13% de los años de vida ajustados por discapacidad (DALYs, por sus siglas en inglés) perdidos en el mundo se asocian con trastornos de la salud mental/conductual, entre los cuales destacan la depresión, consumo de alcohol y esquizofrenia (Murray & López, 1996). En México, los trastornos por consumo de sustancias (abuso y dependencia), junto con otros padecimientos neuropsiquiátricos (como ansiedad y depresión), se ubican entre las principales causas de morbimortalidad y carga de enfermedad en la población en general (Lozano et al., 2013; Murray et al., 2012). La literatura especializada reporta la existencia de asociaciones significativas entre el consumo nocivo de sustancias de abuso con otros problemas de salud, los cuales inciden directamente en la pérdida de años de vida saludable deteriorando la calidad de vida de los consumidores y sus familias. Algunos de estos problemas son: lesiones y accidentes que pueden causar muerte o discapacidad, eventos y complicaciones vasculares, daño hepático, distintos tipos de cáncer, alteraciones congénitas (teratogénesis y síndrome alcohólico fetal), enfermedades de transmisión sexual (VIH, VCH, VBH, etc.), eventos traumáticos a lo largo de la vida, otros trastornos mentales (ansiedad, depresión, etc.), conducta suicida, entre otros (Medina-Mora et al., 1990; Medina-Mora et al., 2003; Villatoro et al., 2003; SSA, 2012). En adición a lo anterior, la deserción y bajo rendimiento laboral y/o escolar, la violencia familiar y la conducta criminal son otros problemas que impactan el funcionamiento psicosocial (Borges et al., 2006; SSA, 2012; Medina-Mora & Real, 2013), eso sin dejar de mencionar los altos costos sociales asociados al tráfico ilegal de sustancias, criminalización y estigmatización de los consumidores (Medina- Mora & Real, 2013). También resulta preocupante el hecho de que los grupos más vulnerables, como niños y adolescentes, son los que están más expuestos a dichos problemas psicosociales. Para ejemplificar, reportes nacionales indican que 65.9% de menores de edad que cometieron algún delito, refirieron el consumo de alguna sustancia de abuso de forma habitual; de los cuales, 18.6% reportó haber realizado un delito en estado de intoxicación. Asimismo, se conoce que este grupo etario presentó mayor consumo de alcohol (43.3%), seguido de la mariguana (23.7%) y los inhalables (22.2%) (SISVEA, 2012). Otro aspecto que merece particular atención es la comorbilidad entre los entre los trastornos por consumo de sustancias (TCS) y otros trastornos psiquiátricos (OTP), ya que esta situación se asocia con un mayor deterioro clínico y riesgo suicida en comparación con quienes sólo padecen una de estas patologías. Por ello, la presencia de comorbilidad psiquiátrica en personas consumidoras de sustancias de abuso requiere de un tratamiento integral que atienda ambas condiciones; sin embargo, esta situación demanda una mayor oferta de tratamientos disponibles, así como un nivel más alto de certificación y preparación de los equipos clínicos (SAMHSA, 2005). Un estudio realizado en México reportó que la prevalencia de la comorbilidad entre los TCS y OTP a lo largo de la vida, tiene una prevalencia de hasta

Breve panorama del tratamiento de las adicciones en México 3 75%, donde el grupo de los trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador fue el más prevalente (56.94%), seguido de los trastornos de ansiedad (30.35%), ansiedad de separación (24.28%), trastornos afectivos (23.99%), juego patológico (12.14%) y trastornos de la conducta alimentaria (6.07%)., con lo anterior es factible observar que en general los OTP antecedieron (83.59%) a los TCS. Por último los autores resaltan que la carga de comorbilidad llegó a ser superior a los cinco trastornos comórbidos (Marín-Navarrete et al., 2013b). BARRERAS DEL TRATAMIENTO Buscar ayuda para problemas relacionados con la salud mental sigue siendo una acción relativamente poco frecuente, sobre todo en países en vías de desarrollo donde los servicios disponibles son subutilizados o insuficientes (Demyttenaere et al., 2004; Borges, Wang, Medina-Mora et al., 2006; Borges, Wang, Medina-Mora, Lara & Chiu, 2007). En el caso particular de las adicciones, la falta de cobertura para las necesidades de tratamiento se puede atribuir a factores socioculturales que estigmatizan e impactan de manera negativa la búsqueda de atención, así como a otras barreras internas (personales) o externas (del entorno) que retrasan o impiden la obtención de tratamiento. Según la literatura, en términos generales las principales barreras al tratamiento en salud mental son: a) creencias ante la efectividad de los tratamientos disponibles (Grant, 1997); b) disponibilidad limitada de servicios adecuados para las mujeres (Romero et al., 2010; Tomás-Dols et al., 2007) y otras poblaciones específicas como adolescentes, población rural o indígena y niños en situación de calle (Berenzon, Medina-Mora & Lara, 2003); c) recursos limitados de los pacientes para acceder o completar el tratamiento (Tucker, Vuchinich & Rippens, 2004; Borges, Wang, Medina-Mora, Lara & Chiu, 2007); y d) dificultad de acceso por ubicación de centros de tratamiento, así como falta de personal capacitado (López, 2004). Algunos estudios refieren que menos de 1% de las personas con trastornos psiquiátricos y/o con trastornos por consumo de sustancias, buscan tratamiento durante el mismo año de inicio del padecimiento; mientras que la mayoría de los que llegan a tratamiento tardan entre 10 y 30 años antes del primer contacto con algún servicio especializado (Johnstone, Crow, Johnson & MacMillan, 1986; Wang, Berglund, Olfson & Kessler, 2004; Borges et al., 2007; Borges, Medina-Mora, Orozco et al., 2009). Además, nuestro país, el primer recurso de ayuda antes de utilizar los servicios profesionales de atención lo constituyen familiares, amigos, automedicación y ministros religiosos; lo que retrasa la búsqueda de atención especializada y esto a su vez facilita el aumento de la progresión y severidad del padecimiento (Berenzon et al., 2003). RESPUESTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD El establecimiento de un sistema de salud especializado que sea capaz de responder a los grandes retos del tratamiento del consumo nocivo de sustancias de abuso no es tarea fácil. En México se ha hecho frente a esta problemática por medio de tres diferentes esquemas de atención para las adicciones. El primer esquema está representado por el sector público, con más de 400 centros de atención ambulatoria y alrededor de 30 unidades de tratamiento hospitalario en todo el país a cargo de la Secretaría de Salud. Este primer esquema incluye tanto hospitales psiquiátricos, institutos y unidades de hospitalización, que en su mayoría pertenecen a las dos principales instituciones nacionales de tratamiento para las adicciones en México: a) Centros de Integración Juvenil (CIJ), que poseen experiencia de más de 40 años en el establecimiento de programas y acciones de prevención y tratamiento; y b) Centro Nacional para la Prevención y Control de las Adicciones (CENADIC) que en coordinación con la Comisión Nacional Contra las Adicciones (CONADIC) y la colaboración de los consejos estatales contra las adicciones de las 32 entidades federativas del país, han desplegado la iniciativa más grande de atención primaria en México para el consumo de sustancias (Centros Nueva Vida) (SSA, 2008). El segundo esquema de servicios de tratamiento está representado por los servicios profesionales de salud privados, que incluyen clínicas residenciales especializadas y servicios de consulta ambulatoria; sin embargo, por lo general resultan demasiado costosos para la mayoría de la población afectada. Por último, el tercer esquema de servicios se compone de grupos de ayuda mutua derivados de la filosofía o enfoque de Alcohólicos Anónimos (AA), con casi 20 000 grupos en todo el país. Una derivación no oficial de este enfoque son los Centros Residenciales de Ayuda-Mutua para la Atención de la Adicciones (CRAMAA), los cuales representan una iniciativa comunitaria que responde a la necesidad de brindar atención a personas que han desarrollado una severidad significativa de la adicción y un mayor número de problemas asociados, por lo que requieren de contención residencial (Marín-Navarrete et al., 2013a; Marín-Navarrete et al., 2013b).

4 Temas Selectos en Orientación Psicológica Vol. viii Un informe reciente sobre CRAMAA en México (CONADIC, CENADIC, CICAD, 2011) reportó que existen al menos 2 291 de estos centros en todo el país; no obstante, sólo 48% cumple con la normatividad indicada por la Secretaría de Salud en materia de referencia y contrarreferencia de pacientes con otros servicios especializados, así como en la integración de servicios médicos y psicológicos de tratamiento dentro del centro (NOM-028-SSA2-2009). El mismo reporte también indica que nueve de cada 10 personas que utilizan estos centros son hombres, aunque el grupo de edad más prevalente es el de 30 a 59 años (56%), seguido por el de 18 a 29 (35%), y sólo 7% son menores de edad. Estos datos clarifican la baja asistencia de las mujeres a estos servicios, así como la marcada demanda de atención de adolescentes tardíos y adultos jóvenes. El tiempo de internamiento reportado indica que las personas permanecen en esa modalidad durante periodos de uno a dos meses (26%), de dos a tres meses (37%), y hasta cuatro meses o más de internamiento (22%) (CONADIC, CENADIC, CICAD, 2011). Por otro lado, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones (SISVEA), en su reporte 2012 (SISVEA, 2013), identifica que los motivos de internamiento más reportados por los usuarios de los CRAMAA son: internamiento voluntario (45.2%), internamiento por familiares y otros significativos (39.7%), internamiento por indicación de carácter legal (9.6%) e internamiento por indicación médica, de escuela y/o trabajo (2.4%). Frente a este escenario, es posible pensar que en México existe la oportunidad para aprovechar el conocimiento científico acumulado sobre las necesidades y barreras de tratamiento para las adicciones, así como los recursos existentes en los tres esquemas de servicios antes mencionados, a fin de desarrollar prácticas clínicas basadas en evidencia científica para la prevención, tratamiento y reducción del daño en materia de adicciones. Finalmente, es necesario buscar que el efecto benéfico de la implementación de programas en materia adicciones quede demostrado mediante la evaluación rigurosa de sus efectos clínicos, seguridad y relación costo - beneficio; y con esto poder impactar positivamente en la capacidad, calidad y cobertura (UNODC, WHO, 2008; Babor, Strang, Caulkins et al., 2012). DISCUSIÓN/CONCLUSIONES A pesar de estos esfuerzos públicos y privados en México, el reto de brindar tratamiento para las adicciones es mayúsculo, por lo que es necesario fortalecer los sistemas disponibles de atención para aumentar la capacidad de responder de manera efectiva a las necesidades de la población afectada. Aspectos como las características de los consumidores, sustancias de mayor consumo, comorbilidad, barreras de tratamiento y otros problemas asociados son buenos indicadores que ayudan a guiar la planeación de las acciones para establecer programas de mejora continua en el sistema de salud en materia de adicciones. Una buena estrategia para fortalecer los sistemas de atención en salud reportada en la literatura, se concentra en el desarrollo de prácticas basadas en evidencia científica que busquen incrementar la eficacia y efectividad de los esquemas vigentes, a fin de obtener el máximo provecho de los recursos invertidos. Para ello, se requiere la articulación y sinergia de grupos de investigación integrados por universidades, institutos científicos y centros de tratamiento, que colaboren en la implementación de proyectos de investigación científica para desarrollar de manera conjunta soluciones clínicas (intervenciones, tratamientos y herramientas diagnósticas) validadas con alto rigor científico. A su vez, es necesario que estas soluciones respondan: a) a las necesidades reales de la población afectada, tomando en cuenta los contextos socioculturales específicos en los que se brinda la atención; b) a las necesidades de los profesionales de la salud en los contextos comunitarios para lograr la adecuada adopción de las innovaciones tecnológicas. En otras palabras, es preciso cerrar la brecha entre la investigación y la práctica comunitaria para el mejoramiento de la atención de los pacientes. La generación de la innovación tecnológica de un programa, modelo o intervención, no es suficiente para lograr la adopción y utilización del mismo, pues requiere de una rigurosa validación científica para su diseminación. Por ello, la colaboración con instituciones de formación superior es una acción de carácter superlativo, ya que mediante la educación de profesionales es posible lograr una adecuada diseminación del conocimiento científico, así como fortalecer la buena praxis de los profesionales de la salud, lo que a su vez se traducirá en un beneficio directo para la atención de las personas afectadas. REFERENCIAS Ayala, H., & Echeverría, L. (1997). Autocontrol dirigido: Intervenciones breves para bebedores excesivos de alcohol en México. Revista Mexicana de Psicología, 14, 113-127.

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