TABLA DE CONTENIDO. 2 P á g i n a IISMIPR - 2010

Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud Secretaría Auxiliar de Salud Familiar, Servicios Integrados y Promoción de la Salud División Madres, Niños y Adolescentes Sección de Monitoreo, Evaluación, Investigación y Sistemas de Información.......... Índice Integral de la Salud Materna e Infantil por Municipios, Puerto Rico, 2010 (IISMIPR -2010) Marianne Cruz Carrión, MS Evelyn Torres Rodríguez, MS Leslianne Soto Class, MS Manuel I. Vargas Bernal, MD, MPH Director Agosto, 2013

TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCIÓN... 4 OBJETIVO... 4 METODO... 4 TABLA 1: Indicadores Seleccionados para el Desarrollo del Índice Integral de la Salud Materna- Infantil por Municipios de Puerto de Rico (IISMIPR)... 5 RESULTADOS... 6 A. IISMIPR... 6 B. INDICADORES SOCIODEMOGRÁFICOS... 6 Tasa General de Fecundidad... 6 Nacimientos a madres solteras... 7 Nacimientos a madres adolescentes... 7 Nacimientos a madres adolescentes solteras... 7 Nacimientos a madres cuya escolaridad fue menor de 4to Año... 8 C. INDICADORES ADECUACIDAD DEL CUIDADO PRENATAL... 8 Cuidado Prenatal... 8 Índice de Kotelchuck... 9 Nacimientos a madres con ganancia de peso adecuada durante el embarazo... 9 D. INDICADORES DE RESULTADO DEL EMBARAZO... 10 Nacimientos por Cesáreas... 10 Nacimientos de Muy Bajo Peso y Bajo Peso... 11 Nacimientos Prematuros... 12 Mortalidad Infantil... 12 Mortalidad Neonatal... 13 Mortalidad Posneonatal... 13 Mortalidad Perinatal... 13 Mortalidad Fetal... 14 IMPLICACIÓN PARA LA SALUD PÚBLICA... 14 APENDICE I: Fórmulas Utilizadas para Calcular las Tasas y Porcientos de los Indicadores de la Salud Materna-Infantil... 15 APENDICE III: Índice Integral de Salud Materna e Infantil por Municipios... 35 IISMIPR - 2010 2 P á g i n a

Puerto Rico: 2010... 35 REFERENCIAS... 38 IISMIPR - 2010 3 P á g i n a

INTRODUCCIÓN El propósito principal de este artículo es presentar un índice compuesto e integral que permita evaluar la salud materna-infantil por áreas geográficas municipales. Este índice ha sido denominado Índice Integral de la Salud Materna e Infantil por Municipios de Puerto Rico (IISMIPR). El IISMIPR fue diseñado en el 1998 por el entonces Director de la División Madres, Niños y Adolescentes, el doctor Roberto Varela Flores. El IISMIPR está compuesto por una variedad de indicadores relacionados a la salud de la madre y del recién nacido. Los indicadores son las medidas que permiten evaluar cambios y hacer comparaciones. Estos facilitan el estudiar y analizar dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos con respecto a determinados objetivos y metas. Además, contribuyen a la evaluación de programas, como también, a determinar el impacto en la población que atienden. Existe una diversidad de indicadores que ayudan a evaluar el estado de salud de una comunidad, país o nación. Un ejemplo de esto son las tasas de mortalidad materna, de muertes fetales y de mortalidad infantil las cuales son indicadores centinelas de la situación socioeconómica del país, de los factores de riesgo para la población y las condiciones del sistema de salud del país. Entre los beneficios que se derivan de la utilización de los indicadores contenidos en el IISMIPR se encuentran: 1. mejora el entendimiento de lo que está aconteciendo con las madres y sus bebés en el área de la salud, 2. aporta información para la identificación de áreas de posibles intervenciones, 3. permite que el municipio reconozca las áreas en las que, en términos de salud, está mejor que otros municipios y pueda compartir con sus homólogos qué intervenciones, colaboraciones o actividades llevan a cabo que impactan a la población, 4. qué áreas necesita mejorar de manera que pueda solicitar a entidades gubernamentales o no el desarrollo de iniciativas para atender dicha necesidad. OBJETIVO El objetivo principal de este estudio es presentar un índice compuesto que permita evaluar el estado de salud materno-infantil por municipios. METODO Entre la gran variedad de indicadores utilizados para evaluar la salud materna-infantil se seleccionaron un total de 17 para ser incluidos en el IISMIPR. Estos fueron seleccionados por su disponibilidad continua a través de los archivos vitales: información sobre las inscripciones de Nacimientos y de Defunciones. Los 17 indicadores seleccionados se agruparon en tres categorías: cinco indicadores sociodemográficos, tres indicadores relacionados con la adecuacidad del cuidado prenatal y nueve indicadores relacionados con el producto del embarazo (véase Tabla 1). El proceso para determinar el IISMIPR está basado en el cálculo del por ciento o la tasa de cada uno de los 17 indicadores para cada municipio de residencia materna (véase Apéndice I). Mediante el uso del procesador electrónico de datos cada indicador se ordena de menor a mayor (o de mayor a menor en el caso de cuidado prenatal, índice de Kotelchuck y ganancia en peso adecuado). Luego se le asigna un número que representa la posición que obtuvo el municipio con relación a los demás IISMIPR - 2010 4 P á g i n a

municipios, otorgando el número más bajo (el número 1) al municipio que presenta el por ciento o la tasa más baja del indicador. Este proceso se hace para cada uno de los indicadores. Una vez se enumera la posición de cada indicador por municipio, se suman las posiciones o sea los números que obtuvo ese municipio. El producto obtenido de la suma es lo que se conoce como el IISMIPR. Por último, dicho producto es ordenado de menor a mayor y se le asigna un número para conocer la posición que obtuvo el municipio con relación a los demás municipios. Los municipios con la puntuación más baja se consideran representativos de una población maternainfantil con mejor estado de salud. Es decir, aquel municipio cuya posición del IISMIPR se encuentra en la primera posición se considera que tiene el mejor estado de salud materna-infantil en comparación con el municipio cuyo IISMIPR se encuentra en la posición 78. Por otro lado, se ha utilizado las metas establecidas en los Objetivos de Gente Saludable 2010 para comparar el estado de salud de la población materna infantil descrita en el IISMIPR. La Iniciativa de Gente Saludable 2010 (GS 2010) provee una serie de objetivos a 10 años basados en evidencia que busca mejorar la salud de las personas. Los objetivos están fundados en la creencia de que si desarrollamos una agenda y establecemos metas para una década podemos colectivamente impactar las condiciones de salud evitando así que las personas enfermen e incluso mueran. Específicamente, GS 2010 busca establecer colaboraciones a través de diversos sectores, guiar a los individuos a tomar decisiones salubristas bien informados y medir el impacto de actividades de prevención, entre otros. TABLA 1: Indicadores Seleccionados para el Desarrollo del Índice Integral de la Salud Materna-Infantil por Municipios de Puerto de Rico (IISMIPR) Indicadores Sociodemográficos 1. Tasa General de Fecundidad 2. Por ciento de Nacimientos a Madres Solteras 3. Por ciento de Nacimientos a Madres Adolescentes 4. Por ciento de Nacimientos a Madres Adolescentes Solteras 5. Por ciento de Nacimientos a Madres con Menos de 4to Año de Escolaridad Indicadores de la Adecuacidad del Cuidado Prenatal 6. Por ciento de Nacimientos a Madres que iniciaron el Cuidado prenatal en el 1er Trimestre de Embarazo 7. Por ciento de Nacimientos a Mujeres con un Índice de Kotelchuck de 80% o más 8. Por ciento de Nacimientos a Mujeres con una Ganancia en Peso Adecuada en el Embarazo Indicadores del Resultado del Embarazo 9. Por ciento de Nacimientos por Cesáreas 10. Por ciento de Nacimientos Bajo Peso (<2,500 g) 11. Por ciento de Nacimiento Muy Bajo Peso (<1,500 g) 12. Por ciento de Nacimientos Prematuros (<37 semanas de gestación) 13. Tasa de Mortalidad Infantil 14. Tasa de Mortalidad Neonatal 15. Tasa de Mortalidad Posneonatal 16. Tasa de Mortalidad Perinatal (Fetales de 28 semanas o más de gestación y Muertes Neonatales menores de 7 días de nacidos) 17. Tasa de Muertes Fetales (20 semanas de gestación o más) IISMIPR - 2010 5 P á g i n a

RESULTADOS A. IISMIPR El Índice Integral de la Salud Materna e Infantil por Municipios de Puerto Rico (IISMIPR) representa el estado de salud materno-infantil de cada municipio de acuerdo a los indicadores que lo componen. La Tabla 2 presenta el total de nacimientos, la población, los indicadores que tiene ese municipio y la posición relativa respecto al indicador en comparación con los demás municipios (véase Apéndice III). La penúltima columna muestra el IISMIPR que obtuvo el municipio para el año 2008. La última columna ofrece la posición del municipio con relación a los demás. En la parte inferior de la tabla se observan las tasas o por cientos de los indicadores para Puerto Rico total. Para el 2010, los municipios de Aguada (198), Las Marías (253), Culebra (295), Barceloneta (312), Quebradillas (314), Cayey (321), Isabela (326), Camuy (327), Toa Alta (328) y Adjuntas (341) obtuvieron los índices más bajos, por lo que representan los primeros 10 municipios con los mejores índices de salud materna e infantil (véase Figura 1, Apéndice II). La mayoría de estos municipios se ubican en la parte Noroeste de la Isla, en particular en la región de Aguadilla/Mayagüez. Por otro lado, entre los municipios con los peores IISMIPR se encuentran: Cataño (757), Vieques (723), Guánica (651), Naranjito (645), Maunabo (625), Yabucoa (621), Yauco (603), Maricao (582), Santa Isabel (577) y San Juan (576) (véase Figura 1, Apéndice II). B. INDICADORES SOCIODEMOGRÁFICOS Los indicadores sociodemográficos que se toman en consideración en el IISMIPR son la natalidad, los nacimientos a madres solteras, los nacimientos a madres adolescentes, los nacimientos a madres adolescentes solteras y los nacimientos a madres con escolaridad menor de 4to año. Los mismos reflejan el estado en el que se encuentran los municipios con relación a los factores sociales seleccionados que afectan la salud de la madre y el niño. Tasa General de Fecundidad La Tasa General de Fecundidad se refiere a la relación que existe entre el número de nacimientos ocurridos en un cierto periodo y la cantidad de población femenina en edad fértil en el mismo periodo. Para el 2010, Puerto Rico tuvo una tasa general de fecundidad de 54.4 por cada 1,000 mujeres de 15 a 44 años. Aproximadamente 44% de los municipios reportaron una tasa general de fecundidad menor a la reportada en la Isla (54.4 ). Los municipios que tuvieron el número de nacidos vivos por 1,000 mujeres de 15 a 44 años más bajo fueron (véase Figura 2, Apéndice II): Maricao (34.4 ), Rincón (44.3 ), Loíza (46.7 ), Mayagüez (47.1 ), Aguada (47.2 ), Hatillo (48 ), Toa Alta IISMIPR - 2010 6 P á g i n a

(48.6 ), Camuy (48.7 ), Juncos (48.8 ) y Aguadilla (49.1 ). El municipio de Vieques (78.8 ) tuvo la tasa general de fecundidad más alta en Puerto Rico. Seguido por los municipios de Peñuelas (65 ), Canóvanas (65 ), Aibonito (64.2 ), Ciales (64.1 ), Ponce (63.1 ), Corozal (62.8 ), Jayuya (62.7 ), Guayanilla (62.3 ) y Orocovis (61.1 ). Nacimientos a madres solteras Durante el 2010, más de la mitad de los nacimientos vivos en Puerto Rico (65.4%) fueron a madres que se encontraban solteras o convivían al momento del parto. El por ciento de nacimientos a madres solteras fluctuó entre 42% a 87.7% (véase Tabla 2), siendo Vieques el municipio con el mayor por ciento de nacimientos a madres solteras (87.7%). Otros municipios con el por ciento de nacimientos a madres solteras alto fueron: Loíza (82.8%), Cataño (81.5%), Maunabo (81.1%), Barranquitas (79.9%), Arroyo (76.8%), Villalba (76.7%), Ciales (76.6%), Comerío (76.2%), Aibonito (76.2%) y Yabucoa (75.9%). Por otro lado, los municipios con la menor frecuencia de nacimientos a madres solteras fueron (véase Figura 3, Apéndice II): Moca (42%), Camuy (47.3%), Culebra (50%), Isabela (51.2%), San Sebastián (51.6%), Aguada (51.8%), Guaynabo (52.1%), Quebradillas (52.5%), Las Marías (52.8%) y Toa Alta (53.9%). La mayoría de estos municipios se encuentran en el área oeste de la Isla, especialmente en la región de Aguadilla/Mayagüez. Nacimientos a madres adolescentes Los altos índices de nacimientos entre las madres adolescentes son motivo de gran preocupación dado que la salud de éstas y la de sus bebés corren serios riesgos. Entre los problemas prenatales a los que se exponen está la anemia y la pre-eclampsia, mientras que para el bebé los defectos congénitos, el bajo peso y la prematurez son algunos de los problemas a los que se exponen en mayor magnitud al nacer de una madre adolescente. Para el 2010, 17.1% de los nacimientos en Puerto Rico correspondían a madres adolescentes, fluctuando desde 5% a 27.7% en los municipios (véase Tabla 2). Los municipios con los por cientos más bajos de nacimientos vivos a adolescentes fueron (véase Figura 4, Apéndice II): Culebra (5%), Guaynabo (11.2%), Hormigueros (12.4%), Ceiba (12.6%), Toa Alta (12.7%), Las Piedras (12.8%), Carolina (13.3%), Cabo Rojo (13.5%), Trujillo Alto (13.8%) y Aguada (14%). Los municipios con los por cientos más altos de nacimientos vivos a madres adolescentes fueron: Vieques (27.7%), Florida (27.2%), Cataño (24.6%), Utuado (24.5%), Patillas (24.5%), Maunabo (24.5%), Aibonito (24.4%), Salinas (23.9%), Yabucoa (22.4%), Morovis (22.3%), Orocovis (22%) y Guánica (21.8%). Nacimientos a madres adolescentes solteras Durante el 2010, el 89% de los nacimientos a madres adolescentes eran solteras fluctuando desde un 50.7% en Moca hasta un 100.0% en Ceiba, Culebra y Vieques (véase Tabla 2). Los municipios con los por cientos más bajos de nacimientos a madres adolescentes solteras fueron (véase Figura 5, Apéndice II): Moca (50.7%), Aguadilla (65.1%), Hormigueros (65.2%), Quebradillas (68.9%), Las Marías IISMIPR - 2010 7 P á g i n a

(69.2%), San Sebastián (70.4%), Adjuntas (70.6%), Camuy (72.3%), Isabela (72.5%) y Lares (75.9%). La mayoría estos municipios se encuentran concentrados en la parte oeste de la Isla. Por otro lado, los municipios con los por cientos más altos de nacimientos a madres adolescentes solteras fueron: Vieques (100%), Culebra (100%), Ceiba (100%), Barranquitas (98.8%), Cataño (97.5%), Vega Alta (97.4%), Naranjito (97.2%), Aguas Buenas (97%), Juana Díaz (96.6%), Rincón (96.2%), Guayama (95.8%)y Loíza (95.7%). Nacimientos a madres cuya escolaridad fue menor de 4to Año Para el 2010, aproximadamente 1 de cada 6 nacimientos vivos en Puerto Rico fueron de madres que no tenían un diploma de cuarto año (véase Tabla 2). En la Figura 6, Apéndice II se resaltan aquellos municipios que tuvieron los por cientos más bajos y los más altos de nacimientos cuyas madres tenían una educación menor de 4to año. Los municipios con los por cientos más bajos fueron: Culebra (5%), Cidra (10.1%), Guaynabo (11.2%), Gurabo (11.7%), Carolina (12.2%), Las Piedras (12.4%), Maunabo (12.6%), Hormigueros (13%), San Lorenzo (13%), Barranquitas (13.2%), Ceiba (13.2%) y Toa Alta (13.4%). Por otro lado, los municipios que reportaron los por cientos más altos de nacimientos cuyas mujeres tenían una educación menor de 4to año fueron: Cataño (33.5%), Maricao (27.3%), Mayagüez (25.4%), Vieques (24.6%), Peñuelas (24.1%), Adjuntas (23.3%), Loíza (22.8%), Lares (22.6%), San Juan (22.5%), Manatí (22%) y Las Marías (22%). C. INDICADORES ADECUACIDAD DEL CUIDADO PRENATAL Cuidado Prenatal El cuidado prenatal busca identificar factores de riesgo en la mujer y enfermedades que puedan afectar el transcurso normal del embarazo y la salud del recién nacido, por lo que, es uno de los procesos que se utiliza como medida para prevenir los nacimientos vivos con problemas de salud. Se ha encontrado un sinnúmero de factores que contribuyen al cuidado prenatal. Sin embargo, los factores determinantes del cuidado prenatal son: acceso a servicios de salud adecuados, comienzo de un cuidado prenatal en el primer trimestre del embarazo y un número de visitas prenatales adecuado. El objetivo 16.6a de GS 2010 es el objetivo que establece la proporción de mujeres embarazadas que reciben un cuidado prenatal temprano (en el primer trimestre del embarazo). La meta disponía que para el año 2010 el cuidado prenatal temprano en PR fuera de 86.0% o más. Según las estadísticas vitales del 2010, Puerto Rico (80.6%) no alcanzó la meta establecida por Gente Saludable para este año. Sin embargo, hubo municipios que si alcanzaron y sobrepasaron la meta establecida. La Figura 7, Apéndice II muestra los municipios que sobrepasaron la meta del objetivo de GS 2010 de 86% (color anaranjado), éstos fueron: Ciales (91%), Morovis (89.5%), Hormigueros (88.1%), Barceloneta (88.1%), Quebradillas (87.1%), Moca (87.1%), Las Marías (87%), Vega Baja (86.8%), IISMIPR - 2010 8 P á g i n a

San Sebastián (86.6%), Añasco (86.6%), Peñuelas (86.5%), Maricao (86.4%) y Las Piedras (86.1%). Estos son los municipios con el por ciento mayor de nacimientos cuyas madres tuvieron un cuidado prenatal temprano en Puerto Rico. Los municipios que obtuvieron la frecuencia menor de nacimientos cuyas madres comenzaron el cuidado prenatal en el primer trimestre fueron: Culebra (70%), Loíza (70%), Vieques (70%), Cataño (72.6%), Canóvanas (73%), Río Grande (73.1%), Fajardo (73.6%), San Juan (74.7%), Maunabo (74.8%), Carolina (75.9%), Yabucoa (77.4%) y Ceiba (78%). Índice de Kotelchuck Otro de los indicadores que se evaluó fue el Índice de Kotelchuck, conocido como el Índice de Adecuacidad de Utilización de Cuidado Prenatal. Este se basa en dos elementos que se obtienen del certificado de nacimiento: el mes de comienzo del cuidado prenatal y el número de visitas prenatales durante el cuidado prenatal. En el proceso de obtención del índice se calcula la razón de visitas observadas y esperadas. La misma es agrupada en cuatro categorías: inadecuado (menos de un 50% de visitas esperadas), intermedio (50% a 79%), adecuado (80% a 109%) y adecuado plus (110% o más visitas esperadas). Para este estudio la columna de Índice de Kotelchuck presenta el por ciento de nacimientos vivos de ese municipio que obtuvieron un índice adecuado o adecuado plus (80% o más). Durante el 2010, un 77.1% de los nacimientos vivos de Puerto Rico fueron de madres que tuvieron un índice de cuidado prenatal de 80% o más. Al comparar los por cientos obtenidos entre los municipios y Puerto Rico total se observa que aproximadamente el 62% de los municipios tuvo un índice de cuidado prenatal adecuado (80% o más) por encima del observado para toda la Isla. Los municipios con el mayor por ciento de nacimientos con un índice de cuidado prenatal adecuado o adecuado plus fueron: Morovis (89%), Hormigueros (88.1%), Coamo (85.1%), Añasco (85%), Peñuelas (84.7%), Cabo Rojo (84.6%), Corozal (84.3%), Guánica (84%), Jayuya (83.7%) y Manatí (83.5%) (véase Figura 8, Apéndice II). Por otro lado, el 39% de los municipios tuvieron un índice de cuidado prenatal adecuado por debajo del observado para Puerto Rico total. Los municipios con bajos por cientos de nacimientos adecuados y adecuados plus fueron: Vieques (54.6%), Patillas (60.8%), Maunabo (62.2%), Arroyo (63.3%), Loíza (63.7%), Guayama (65.4%), Fajardo (66%), Luquillo (67.3%), Río Grande (69%) y Culebra (70%). Nacimientos a madres con ganancia de peso adecuada durante el embarazo Los médicos y profesionales de la salud recomiendan que ocurra un aumento de peso adecuado durante el embarazo tomando en consideración el índice de masa corporal (IMC) pre-embarazo. Para las mujeres que están bajo peso se espera que ganen de 28 a 40 libras durante el embarazo, las que tengan un peso normal deben ganar entre 25 a 35 libras, las que estén en sobrepeso deben ganar de 15 a 25 libras y las que estén obesas deben ganar menos de 15 libras. IISMIPR - 2010 9 P á g i n a

Para el 2010, el 35.4% de los nacimientos de Puerto Rico fueron de madres que ganaron un peso adecuado durante el embarazo. Los primeros municipios donde hubo mayor frecuencia de nacimientos cuyas madres tuvieron un aumento adecuado en el peso fueron (véase Figura 9, Apéndice II): Añasco (42.2%), Las Marías (40.7%), Ceiba (40.3%), Juana Díaz (40.2%), Aguada (39.8%), Guánica (39.6%), Peñuelas (39.4%), Sabana Grande (39.3%), Coamo (39.3%), Patillas (39.2%) y Trujillo Alto (39%). Por otro lado, los municipios con la menor frecuencia de nacimientos cuyas madres ganaron un peso adecuado durante el embarazo fueron: Corozal (32.5%), Naranjito (32.2%), Yabucoa (31.9%), Loíza (31.9%), Maricao (31.8%), Canóvanas (31.5%), Arroyo (30.8%), Santa Isabel (30.6%), Guayama (30.5%), Adjuntas (30.2%) y Florida (28.6%). D. INDICADORES DE RESULTADO DEL EMBARAZO Nacimientos por Cesáreas La cesárea es una cirugía mayor la cuál debe ser utilizada en el caso de que la madre y/o el bebé se encuentren a riesgo médico. En los últimos años se ha observado que la cesárea se ha estado utilizando más de lo esperado. Puerto Rico, al igual que el resto del mundo, ha mostrado una tendencia de aumento en la práctica de la cesárea. Los Informes de Estadísticas Vitales del Departamento de Salud mostraron que entre los años 1995 al 2009 la tasa de nacimientos por cesárea en Puerto Rico fluctuó entre 29.7% a 48.2%. Este indicador se encuentra por encima del 37.4%, que es la meta recomendada de Gente Saludable 2010 y de 15% por la Organización Mundial de la Salud OMS). Aproximadamente el 47% de los nacimientos vivos de Puerto Rico en el 2010 fueron mediante un parto por cesárea. Alrededor de 15% de los municipios alcanzó para este año el Objetivo de Gente Saludable 2010. Los municipios con las tasas más bajas fueron (véase Figura 10, Apéndice II): Utuado (7.8%), Cidra (22.1%), Vieques (26.9%), Patillas (30.2%), Ciales (30.3%), Guaynabo (31.9%), Manatí (32.7%), Culebra (35%), Adjuntas (35.1%) y Cayey (35.8%). De éstos, solo Utuado cumplió con la meta establecida por OMS, mientras que el resto cumplió con el objetivo 16.9 de GS 2010. Por otro lado, Juncos (65.2%), Naranjito (62.7%), Humacao (62.4%), Corozal (62.2%), Las Piedras (61.6%), San Lorenzo (61.2%), Guánica (57.3%), Naguabo (57.1%), Caguas (57.1%), Moca (56.9%) y Yabucoa (56.7%) fueron los municipios con los por cientos de nacimientos por cesáreas más elevados de la Isla. IISMIPR - 2010 10 P á g i n a

Nacimientos de Muy Bajo Peso y Bajo Peso El riesgo de morir en el primer año de edad está inversamente relacionado con el peso del recién nacido; la mortalidad infantil (MI) aumenta a medida que el peso al nacer disminuye (From Data to Action, 1994). Se clasifica en bajo peso al nacer aquel bebé que al momento de su nacimiento pesa menos de 5 libras y 8 onzas (2,500 g) y como muy bajo peso al nacer al bebé que pesa menos de 3 libras y 4 onzas (1,500 g). Esta categoría del bajo peso al nacer incluye a los bebés nacidos antes de término (<37 semanas de gestación) y a los bebés pequeños para su edad gestacional. El nacer con bajo peso está asociado con serios problemas de salud tales como discapacidades por el resto de su vida o morir antes de cumplir su primer año de vida. Según la meta de GS 2010 se esperaba que los nacimientos de muy bajo peso se redujeran a 1% o menos y los nacimientos bajo peso a 8.1% (objetivos 16.10a y 16.10b, respectivamente). Durante el 2010, los nacimientos vivos ocurridos en Puerto Rico de muy bajo peso (1.3%) y bajo peso (12.6%) no lograron alcanzar las expectativas de GS 2010. A pesar de que Puerto Rico en general no obtuvo lo esperado, 38% de los municipios sí cumplieron con las metas establecidas en el objetivo 16.10a de nacimientos de muy bajo peso. Solo el municipio de Dorado (7.8%) alcanzó la meta del objetivo de GS 2010 relacionado a los nacimientos bajo peso. Las Figuras 11 y 12 muestran aquellos municipios que alcanzaron las metas de los objetivos de GS 2010 para este año, además de los municipios con el porciento mayor y menor de nacimientos de muy bajo peso y bajo peso, respectivamente. Cabe señalar que los municipios de Culebra, Las Marías, Loíza y Yabucoa no tuvieron nacimientos de muy bajo peso (bandera amarilla) durante este año. Los municipios con las primeras 10 posiciones ya que tuvieron porcientos bajos de nacimientos de muy bajo peso más bajo fueron: Barceloneta (0.3%), Ciales (0.4%), Dorado (0.4%), Luquillo (0.4%), Adjuntas (0.5%), Aguada (0.5%), Jayuya (0.5%), Patillas (0.5%), Añasco (0.6%), Cayey (0.6%), Lajas(0.7%), Quebradillas (0.7%), Arroyo (0.8%), Barranquitas (0.8%), Coamo (0.8%), Corozal (0.8%), Rincón (0.8%), Vega Baja (0.8%), Canóvanas (0.9%), Peñuelas (0.9%), Aguadilla (1.0%), Guayama( 1.0%), Gurabo (1.0%), Humacao (1.0%), Manatí (1.0%), Vega Alta (1.0%), Caguas (1.1%), Fajardo (1.1%), Toa Baja (1.1%) y Utuado(1.1%). Mientras, Maricao (4.5%), Maunabo (4.2%), Yauco (3.2%), Hormigueros (3.2%), Santa Isabel (2.7%), Hatillo (2.6%), Cabo Rojo (2.6%), Cataño (2.5%), Sabana Grande (2.4%), San Sebastián (2.2%), Florida (2.0%), Camuy (2.0%), Mayagüez (1.9%) y Ceiba (1.9%) fueron los municipios con el mayor porciento de nacimientos de muy bajo peso. Estos municipios geográficamente se encuentran del lado este de Puerto Rico. En cuanto a bajo peso al nacer, los municipios con el porciento más bajos fueron: Dorado (7.8%), Cayey (9.2%), Las Marías (9.8%), Culebra (10%), Vega Alta (10%), Barranquitas (10.2%), Vega Baja (10.2%), Aguada (10.4%), Aibonito (10.8%), Patillas (10.8%) y Adjuntas(10.9%), Guayama (10.9%), Gurabo 910.9%), Quebradillas (10.9%), Rincón (10.9%), Utuado (10.9%), Coamo (11%), Guaynabo (11%), Añasco (11.2%) y Comerío (11.2%). Por el contrario, Maricao (27.3%), Maunabo (18.2%), Yauco (17.8%), Hormigueros (17.8%), Guánica (17.8%), Yabucoa (17%), San Lorenzo (16.7%), San IISMIPR - 2010 11 P á g i n a

Germán (16.4%), Sabana Grande (16.3%), Juncos (16.2%), Guayanilla (16.1%), San Sebastián (15.6%) fueron los municipios con el porciento mayor de bebés con el bajo peso al nacer. Nacimientos Prematuros La prematurez (<37 semanas de gestación) es una de las causas principales de muerte neonatal no asociada con defectos del nacimiento. Los bebés prematuros tienen mayor probabilidad de desarrollar discapacidades y problemas crónicos de salud. Hasta el momento no se ha podido identificar una sola causa para la ocurrencia de la prematurez. Se cree que es el resultado de la interacción de muchos factores entre los cuales se encuentran los genéticos, ambientales y otros externos a la relación materno-fetal. Los factores sociales, económicos y educativos de la madre también influyen en la prematurez. Se ha postulado que la inflamación, estrés, sangrado y distensión uterina pueden desencadenar en un parto prematuro. Según la meta del objetivo 16.11a de GS 2010, se esperaba reducir los nacimientos prematuros a 14% para el 2010. No obstante, Puerto Rico se encuentra mundialmente en la primera posición con respecto al porciento más alto de nacimientos prematuros. Para el 2010, alrededor de 16.5% de los nacimientos vivos de Puerto Rico ocurrieron antes de las 37 semanas de gestación. Aproximadamente 19% de los municipios alcanzó la meta del objetivo de GS 2010 (véase Figura 13, Apéndice II). Los municipios con menor por ciento de prematurez fueron: Añasco (10.9%), Barranquitas (10.9%), Aibonito (11.1%), Las Marías (11.4%), Cayey (12%), Isabela (12.4%), Patillas (12.7%), Manatí (13.2%), Aguada (13.5%), Quebradillas (13.5%), Florida (13.6%) y Aguadilla (13.8%). Por el contrario, los municipios con los por cientos más altos fueron: Maunabo (27.3%), Sabana Grande (26.1%), Maricao (25%), San Germán (24.8%), Lajas (24.8%), Guayanilla (23.4%), Guánica (22.7%), Cataño (21.5%), San Lorenzo (20.9%), Yabucoa (20.7%) y Yauco (20.6%). Mortalidad Infantil El estado de salud de la madre, su edad, educación, estado marital, ingreso familiar, su estilo de vida y el consumo de cigarrillos, alcohol u otras drogas durante el embarazo y el acceso al cuidado prenatal al igual que factores ambientales son factores que inciden en la mortalidad infantil. La probabilidad de morir durante el primer año de vida varía de acuerdo a los factores de riesgo de la madre, el bebé y del embarazo. La meta del objetivo 16.11d de GS 2010 para Puerto Rico, establece el reducir las muertes infantiles a 6.2 o menos por cada 1,000 nacimientos vivos ( ). Para el 2010 Puerto Rico no logró alcanzar la meta de este objetivo; registró una tasa de mortalidad infantil de 8.3. Los municipios de Maricao (45.5 ), Yauco (22 ), Hormigueros (21.6 ), Cataño (21.5 ), Ceiba (18.9 ), Cabo Rojo (18.8 ), Aibonito (18.1 ), San Germán (17.9 ), Guánica (17.8 ) y Naranjito (16 ) reportaron las tasas de mortalidad infantil más altas de toda la Isla. Por otro lado, Cayey (1.8 ), Moca (2.2 ), San Sebastián (2.2 ), Aguada (2.3 ), Barranquitas (2.4 ), Peñuelas (2.9 ), Villalba (3.2 ), Orocovis (3.3 ), Lajas (3.7 ), Toa Alta (3.7 ),y Toa Baja (4 ) fueron los municipios con las tasas de mortalidad infantil más bajas. IISMIPR - 2010 12 P á g i n a

El 49% (38) de los municipios alcanzaron la meta del objetivo de GS para el 2009 (véase Figura 14). De éstos, no reportaron muertes infantiles: Adjuntas, Barceloneta, Ciales, Culebra, Jayuya, Las Marías, Loíza y Quebradillas (bandera amarilla). Mortalidad Neonatal Muchas de las muertes que ocurren durante el período neonatal (primeros 28 días de haber nacido) están asociadas a la prematurez, al bajo peso al nacer y los defectos congénitos. Las muertes neonatales componen la mayoría de las muertes infantiles (antes de cumplir su primer año de vida) que ocurren en Puerto Rico. Durante el 2010, aproximadamente 6 de cada 1,000 nacimientos vivos ( ) en Puerto Rico fallecieron durante el período neonatal. Por lo que, no se alcanzó la meta del objetivo de GS 2010 de reducir estas muertes a 5.4 o menos por cada 1,000 nacidos vivos. En los últimos años se ha registrado descensos en este indicador (de 7.5 en el 2000 a 5.9 en el 2010). La reducción en esta tasa podría ser atribuible a los avances tecnológicos y terapéuticos ofrecidos en unidades de cuidado intensivo neonatal. Un 60% (47) de los municipios cumplieron con la meta del objetivo de GS 2010, de estos, 15 no reportaron muertes neonatales, estos fueron (véase Figura 15): Adjuntas, Arroyo, Barceloneta, Cayey, Ciales, Comería, Culebra, Dorado, Jayuya, Las Marías, Loíza, Maunabo, Patillas, Peñuelas y Quebradillas. Por el contrario, Maricao reportó la tasa de mortalidad neonatal más alta de toda la Isla (45.5 ). Mortalidad Posneonatal Se considera una muerte posneonatal aquella que ocurre en un infante de 29 a 364 días de edad (antes de cumplir el primer año de vida). Muchas de estas muertes ocurren en infantes que nacieron prematuramente o bajo peso y lograron sobrevivir con múltiples complicaciones el periodo neonatal. Además, pueden ser causadas por lesiones no-intencionales, maltrato infantil, malformaciones congénitas o SIDS (muerte súbita de infante). La meta del objetivo 16.1c de GS 2010 establece el reducir las muertes posneonatales a 1.8 por cada 1,000 nacimientos vivos ( ) o menos. Para el 2010 este objetivo no fue alcanzado ya que aproximadamente 2 de cada 1,000 nacimientos en Puerto Rico fallecieron durante el período posneonatal. No obstante, un 51% (40) de los municipios alcanzaron la meta del objetivo de GS 2010. De estos, el 80% (32) no reportaron muertes durante este período (véase Figura 16). Por otro lado, Maunabo (14 ) reportó la tasa de mortalidad neonatal más alta de toda la Isla. Mortalidad Perinatal La mortalidad perinatal comprende las muertes fetales de 28 semanas de gestación o más hasta los bebés que nacen vivos, pero mueren justamente antes de cumplir 7 días de nacido. Esta tasa es un IISMIPR - 2010 13 P á g i n a

indicador del estado de salud perinatal y la calidad de los servicios que se proveen a las embarazadas y al recién nacido. Para el 2010, 7.4 muertes por cada 1,000 nacimientos vivos más muertes fetales tardías de Puerto Rico fallecieron durante el periodo perinatal, por lo que este año se alcanzó la meta establecida en el objetivo 16.1b de GS 2010 la cual se esperaba fuese de 7.4 o menos muertes perinatales por cada 1,000 nacimientos vivos más muertes fetales tardías. Vieques (29.9 ), Maricao (22.7 ), Cabo Rojo (20.6 ), Yauco (20 ), Cataño (18.5 ), Hormigueros (16.2 ), Naranjito (16 ), Aibonito (15 ), Aguas Buenas (15 ), Guánica (13.3 ) y Villalba (12.8 ) fueron los municipios que reportaron las tasas de mortalidad perinatal más elevadas. Un 58% (45) de los municipios alcanzaron el objetivo, incluyendo 8 municipios que no reportaron muertes perinatales durante el 2010: Arroyo, Barceloneta, Ciales, Culebra, Florida, Jayuya, Las Marías y Maunabo. Mortalidad Fetal Las muertes fetales o natimuertos usualmente están asociadas con complicaciones maternas durante el embarazo, tales como problemas con el fluido amniótico y desórdenes de la sangre. Es más probable que ocurran en mujeres que fumaron, consumieron alcohol o drogas durante el embarazo y en fetos que tienen defectos congénitos. Basado en la meta del objetivo 16.1a de GS 2010, se esperaba reducir a 8.3 o menos las muertes fetales por cada 1,000 nacimientos vivos y muertes fetales. Aunque las tasas de mortalidad fetal han disminuido en los últimos años, la tasa de natimuertos por cada 1,000 nacidos vivos y muertes fetales registrada en el 2010, sigue siendo mucho más elevada (9.7 ) que la indicada en el objetivo de GS 2010. Sin embargo, para el 2010, 46% (36) de los municipios alcanzaron la meta del objetivo de GS 2010, donde Culebra, Maricao, Maunabo, Rincón y Sabana Grande no reportaron muertes fetales. En cuanto a los municipios que reportaron las tasas de muertes fetales más elevadas de toda la Isla fueron: Vieques (29.9 ), Añasco (21.9 ), Manatí (21.2 ), Lares (20.9 ), Loíza (18.4 ), Moca (17.1 ), Hormigueros (16 ), Adjuntas (14.6 ), Santa Isabel (13.6 ), Jayuya (13.4 ) y Barceloneta (13.4 ). IMPLICACIÓN PARA LA SALUD PÚBLICA El IISMIPR evalúa, de manera rápida, el estado de salud de la población materna-infantil por área geográfica municipal y compara uno con relación a los otros. Esta información puede ser utilizada para mejorar el entendimiento sobre el comportamiento de la salud materna e infantil. Además, presenta información que contribuye a la identificación de componentes en el municipio que necesitan ser atendidas y en el desarrollo de iniciativas que redunden en beneficio a esta población. El IISMIPR es una herramienta útil para aquellos que tienen la responsabilidad de tomar decisiones y en la asignación de los recursos fiscales para la implantación de planes de trabajo dirigidos a lograr la meta de mejorar el estado de salud y bienestar del sector poblacional más vulnerable de una comunidad: las madres, los niños(as) y sus familias. IISMIPR - 2010 14 P á g i n a

APENDICE I: Fórmulas Utilizadas para Calcular las Tasas y Porcientos de los Indicadores de la Salud Materna-Infantil 1. Tasa Bruta de Natalidad: 2. Por ciento de Madres Solteras: 3. Por ciento de Madres Adolescentes: 4. Por ciento de Madres Adolescentes Solteras: 5. Por ciento de Madres con una Educación menor a 4to Año: 6. Por ciento de Madres que Iniciaron el Cuidado Prenatal (CPN) durante el 1er Trimestre de Embarazo: 7. Por ciento de Madres que recibieron un Cuidado Prenatal Adecuado (Índice de Kotelchuck (KI)): 8. Por ciento de Madres que Aumentaron un Peso Adecuado durante el Embarazo: IISMIPR - 2010 15 P á g i n a

9. Por ciento de Nacimientos Vivos por Cesáreas: 10.Por ciento de Nacimientos Vivos Muy Bajo Peso: 11. Por ciento de Nacimientos Vivos Bajo Peso: 12.Por ciento de Nacimientos Vivos Prematuros: 13.Tasa de Mortalidad Infantil: 14.Tasa de Mortalidad Neonatal: 15.Tasa de Mortalidad Posneonatal: 16.Tasa de Mortalidad Perinatal: 17.Tasa de Muertes Fetales: IISMIPR - 2010 16 P á g i n a

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APENDICE III: Índice Integral de Salud Materna e Infantil por Municipios Puerto Rico: 2010 IISMIPR - 2010 35 P á g i n a

Tabla 2: Índice Integral de Salud Materno Infantil, Puerto Rico 2010 Fuente: Nacimientos y Mortalidad Infantil, OIAT, 2010; Población Estimada, Censo 2010 Calculado por: SMEISI, División Madres, Niños y Adolescentes Nota: Por ciento y Tasa de acuerdo a Municipio de Residencia Materna IISMIPR - 2010 36 P á g i n a

Tabla 2: Índice Integral de Salud Materno Infantil, Puerto Rico 2010 Fuente: Nacimientos y Mortalidad Infantil, OIAT, 2010; Población Estimada, Censo 2010 Calculado por: SMEISI, División Madres, Niños y Adolescentes Nota: Por ciento y Tasa de acuerdo a Municipio de Residencia Materna IISMIPR - 2010 37 P á g i n a

REFERENCIAS 1. Bases de datos de Nacimientos, Mortalidad Infantil y Muerte Fetal: 2008, OIAT, SAPYD, Departamento de Salud. 2. Perry, GS, Zyrkowski, Cl, Clark, and Yu, S. Pregnancy-Related Nutrition. In: Wilcox LS, Marks JS eds. From data to action: CDC's public health surveillance women, infants and children. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Public Health Service, Centers for Disease Control and Preventions, 1994:119-28. 3. March of Dimes - www.nacersano.org 4. Puerto Rico: Gente Saludable 2010. Área Focal 16: Salud de la Madres, el Infante y el Niño. Departamento de Salud, Puerto Rico. IISMIPR - 2010 38 P á g i n a