Versión: 1.0 Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Rinitis Alérgica Páginas: 18 Elaboración : Junio 2011 Vigencia: 3 años Protocolo de Referencia y Contrarreferencia Rinitis Alérgica Autores de la Elaboración Subcomisión de Otorrinolaringología : Dra. Ana María Castilla Médico Especialista Otorrinolaringología Hospital Base Osorno Dra. María Isabel Concha Médico Cesfam Dr. Marcelo Lopetegui, Osorno Dr. Esteban Nauto Médico en Etapa de Destinación y Formación Hospital Misión San Juan de la Costa Dra. Iona Soto Médico Familiar Cesfam Quinto Centenario, Osorno
INDICE 1. Objetivo 3 2. Alcance 3 3. Documentación de Referencia 3 4. Responsables de la Ejecución 3 5. Distribución 3 6. Responsabilidad de los Deptos./ Unidades encargadas 4 7. Introducción 4 8. Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial 6 9. Tratamiento de la Rinitis Alérgica 12 10. Criterios de Derivación a Especialidad 13 11. Manejo en Atención Secundaria de Rinitis Alérgica 14 12. Contrarreferencia 14 13. Flujograma de Proceso de Atención Primaria de Rinitis Alérgica 15 14. Flujograma de Proceso de Atención Secundaria de Rinitis Alérgica 16 15. Indicador de Pertinencia en la Referencia 17 16. Autorización del Documento 18 2
OBJETIVOS 1. Optimizar la derivación desde Atención Primaria hacia el nivel secundario. 2. Consensuar conceptos, criterios diagnósticos y criterios de derivación. 3. Elaboración de flujograma de Referencia y contrarreferencia. 4. Aumentar la resolutividad de Atención Primaria. 5. Mejorar Arsenal Farmacológico en Atención Primaria de acuerdo a Consenso terapéutico. ALCANCE Este documento aborda aspectos de diagnóstico diferencial y tratamiento, adecuado y oportuno, de aquellos pacientes que consulten por síntomas derivados de obstrucción de la vía aérea alta, tanto al nivel primario como secundario de salud. Estas recomendaciones están dirigidas a Médicos generales, Médicos de familia y Médicos Especialistas del nivel primario y secundario de atención de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA ORL, Texto guía para estudio y docencia. II Parte: Nariz, cavidades perinatales, boca, faringe, laringe. Dr. Oscar Boettiger Bacigalupo. Capitulo 5 Rinitis Alérgica, Pág. 35-44 ORL, Manual ilustrado.becker W., Heinz H., Rudolph C. Capitulo 2 Nariz, senos paranasales y cara, Pág. 121-123 RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN Profesionales Médicos generales, de familia y especialistas, además de otros profesionales del nivel primario y secundario de atención de la Red asistencial del Servicio de Salud de Osorno. DISTRIBUCIÓN Nivel Primario Dirección de Departamentos Salud Municipal Dirección de Hospitales Comunales Dirección de Establecimientos Atención Primaria de Salud ( Cesfam, Cecosf, Postas de Salud Rural y Estaciones Médico Rurales) Nivel Secundario Dirección de Hospital Base Osorno Servicio de Otorrinolaringología Centros Ambulatorios de Especialidades 3
RESPONSABILIDAD DE LOS DEPTOS/ UNIDADES ENCARGADAS Direcciones de Establecimientos de Atención Primaria Salud (APS) Servicio de Otorrinolaringología Hospital Base Osorno Jefe de Centros Ambulatorios de Especialidades Dirección Hospital Base Osorno Dirección de Servicio de Salud Osorno DEFINICION INTRODUCCIÓN Hipersensibilidad patológica mediada por anticuerpos de clase IgE en respuesta a pequeñas cantidades de antígenos ambientales inocuos (polen, escamas de origen animal o ácaros domésticos) y caracterizada por inflamación crónica de la mucosa nasal. Se debe tener siempre presente que es mediada por alergeno específico y que puede detectarse mediante una prueba cutánea que muestra la presencia de IgE específica en sangre. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS 1- Es una de las enfermedades más comunes (EEUU 40 millones) con grandes repercusiones en lo económico. 2- Es cada vez más común en todo el mundo. El aumento de su prevalencia es atribuida a factores ambientales (rol de importancia) 3- Frecuentemente mal interpretada o no tratada, existiendo por tanto una subestimación de la frecuencia por: casos que por intensidad de la sintomatología no consultan al médico casos que no son reconocidos por el facultativo 4- Es más frecuente en áreas urbanas que rurales 5- La intensidad de los síntomas es variable en el tiempo (de año en año) PREVALENCIA EN NIÑOS Afecta a cualquier edad incluso a recién nacidos. En la mayoría de los casos, el primer episodio es antes de los 20 años, siendo 70% antes de los 10 años Su más alta incidencia corresponde entre los 8 a 12 años de edad Es difícil predecir su remisión espontánea: 55% a 10 años según Mc Kee. Existe una subestimación de las posibles complicaciones que ella causa En niños con síntomas de rinitis crónicas, un 90% son alérgicos 4
Tabla 1.1 Frecuencia de presentación según sexo SEXO Rinitis alérgica Rinosinusitis Poliposis Mujer 50,26% 45,33% 36,69% Varón 49,74% 54,67% 63,41% FACTORES PREDISPONENTES: 1- Predisposición genética: Juega un rol de gran importancia. La producción de IgE se debería a una predisposición genética a la inducción de respuesta inmunitarias de tipo TH2/IL4 ante la presencia de alergenos. 50% de riesgo de desarrollar una alergia cuando ambos padres tienen atopías 30% de riesgo de desarrollar cuando uno de los padres es atópico. 2- Factores ambientales: Puede agregarse en algunas ocasiones, gatillando una respuesta no inmunológica (no mediada por IgE) a irritantes inespecíficos, de manera que la sintomatología puede estar dada por la suma de: alergenos específicos + irritantes inespecíficos, los que emplean la misma vía inflamatoria Los irritantes inespecíficos están dados por: La contaminación ambiental La contaminación laboral La contaminación intradomiciliaria Los cambios bruscos de temperatura (ejemplo: aire frío, calor seco) Los cambios de humedad Los cambios de presión (disbarismo) Los estímulos olfatorios: olores fuertes (de cocina, jabones de lavado, perfumes, solventes, etc.) 3- Ejercicios 4- Emociones (risa, llanto) 5- Infecciones respiratorias Virales. Ciertos virus actúan como facilitadores de la sensibilización, a saber: M.pneumoniae, Sincicial respiratorio, Rinovirus, Influenza Bacterianas 6- Humo de tabaco 7- Grado de exposición al alergeno (número y tiempo) 8- Cambios en la exposición a alergenos Aparición de nuevos alergenos Cambios de medio ambiente (inmigrantes) El tiempo de sensibilización en no expuestos previamente a un alergeno es de 3 a 5 años. 5
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CLASIFICACIÓN Formas Clínicas: Depende del alergeno específico que genera la respuesta inmunológica de hiperreacción. 1. Rinitis estacionales o polinosis: Rinoconjuntivitis alérgica estacional, Fiebre de heno. Está dada por alergenos polínicos. 2. Rinitis per-anuales o Rinitis alérgicas crónicas: Rinitis perennes. Producidas por alergenos perennes. Cuáles son los alergenos específicos más comunes? Alergenos polínicos : mezcla de pastos. Alergenos perennes : Dermatophagoides. 1. RINITIS ESTACIONAL Rinoconjuntivitis alérgica. Fiebre de Heno. Características : El 80% comienza antes de los 30 años, predominando en la infancia, donde constituye alrededor del 90% de los casos de rinitis alérgica. La mayoría de los casos presenta compromiso conjuntival, el que puede ser de moderado a severo. En la rinoconjuntivitis alérgica estacional no existe un año igual a otro desde el punto de vista sintomatológico, derivado de : La intensidad de los síntomas depende : Clima ( año seco, húmedo, caluroso, frío,etc.) Carga polínica de ese año Estación del año ( especialmente primavera ) Síntomas predominantes : Los propios de la reacción alérgica inmediata : Estornudos Prurito Rinorrea serosa Formas Clínicas : a) Puntual : Cuadro clínico producido por un alergeno muy específico. Caracterizándose por un grupo de enfermos que presenta síntomas muy especiales. b) Rinoconjuntivitis alérgica estacional : La más frecuente de las estacionales. La que genera al cuadro típico. 6
2. RINITIS PERENNE O CRÓNICA ALÉRGICA : Características : Existen predominio del tipo perenne sobre la de tipo estacional : 70% sobretodo en adultos. Predominan los síntomas de reacción alérgica tardía ( cronicidad ). Los síntomas de la rinitis alérgica perenne son los mismos que los de la rinitis alérgica estacional ( RAE ), salvo que es: Más problemática que la estacional. Su patología nasal es más pronunciada. Sobretodo, la obstrucción. El prurito ocular rara vez es un problema. Los síntomas son crónicos y persistentes, sin embargo puede presentar exacerbaciones estacionales. Frecuentemente se presentan con síntomas secundarios derivados de : - Sinusitis - Respiración bucal ( ejemplo : ronquido, estridor nasal ) Formas Clínicas : a) Perenne. b) Perenne con la variación estacional : Determinada por la mezcla de alergia a polínicos y alergenos durante todo el año, como polvo de habitación, caspas, hongos. c) Inicialmente estacional para hacerse posteriormente perenne. Sintomatología : La triada clásica está dada por: Estornudo / prurito Rinorrea Obstrucción nasal Pero para hablar de rinitis alérgica es necesario que dos o más de estos síntomas se presenten por una o más horas la mayoría de los días. Debemos comprender que las manifestaciones clínicas son la expresión de un proceso de tipo inmunológico, como resultado de la exposición a alergenos. Tabla 1.2 Sintomatología según Patología Vía Aérea Alta Motivo de consulta Rinitis alérgica Rinosinusitis Poliposis Obstrucción nasal SI 93,90% 91,84% 96,49% Rinorrea SI 84,63% 77,99% 74,19% Alteraciones Olfatorias SI 52,60% 56,11% 80,79% Cefaleas SI 48,23% 59,05% 49,79% 7
SINTOMATOLOGÍA 1. Nasales 2. Oculares Prurito Estornudos en salva Rinorrea serosa Obstrucción nasal ( bilateral o alternante) Descarga posterior Sorbeteo nasal Alteraciones de olfato : Hiposmia- Anosmia Prurito Ojo rojo ( Epífora ) Lacrimación o lagrimeo Eritema conjuntival Edema alrededor de los ojos ( palpebral ) 3. Asociación con órganos adyacentes Prurito de boca, paladar y oídos Tos persistente Disnea con sibilancias Trastornos respiratorios : bronquitis a repetición, bronquitis obstructivas Síntomas de broncoconstricción Síntomas de piel ( eccema infantil, urticaria, angioedema ) Sintomas gastrointestinales ( cólicos abdominales ) 4. Síntomas generales Irritabilidad, fatiga, mareos Irritación crónica inespecífica en los ojos, nariz y garganta Mal dormir, somnolencia, disminución de la concentración Cefalea matutina Depresión Síndrome Obstructivo de Apnea del Sueño ( SOAS ) SIGNOLOGÍA 1. De la cara Generalmente hacen gestos con la cara. Saludo alérgico : Niño se refriega la nariz con la palma de la mano. Nariz de conejo : por el signo alérgico anterior se restriegan y se suben la punta nasal pudiéndose generar un pliegue típico en la punta. 8
2. De los ojos Fotofobia Ojeras Edema de los párpados superiores e inferiores Ojo rojo - ojo infectado Quemosis 3. Fascie del respirador bucal Boquiabierto ( por hipotonía de la musculatura bucal ) Maxilar inferior menos desarrollado y colgante ( retrognatia ) Maxilar superior saliente Paladar ojival Hipertrofia de las encías Halitosis característica Labios secos ( labio superior corto labio inferior grueso ) Vestibulitos. Tendencia a la queilitis 4. Fosas nasales: A la rinoscopía anterior: a) Mucosa nasal edematosa y engrosada ( hipertrofia ) b) Cornetes color azulado Fig 1.1 Cornete inferior en paciente con rinitis alérgica 9
Otros síntomas asociados : 1) Compromiso senos paranasales : En la sinusitis aguda un 25% d los pacientes son alérgicos, llegando a 70% en la crónica. 2) Compromiso de Trompa de Eustaquio : El edema de la mucosa de la vía aérea impide el adecuado drenaje del oído medio, guardando relación con disfunción tubaria, otitis media con efusión, otitis serosa. 3) Compromiso ocular : Que se manifiesta por conjuntivitis que puede ser moderada a severa, principalmente en la rinitis alérgica de tipo estacional, en la que se presenta casi de regla. 4) Compromiso de las vías inferiores : Existe una asociación con : Hiperreactividad bronquial en 90% de los casos en niños, lo que hace preguntarnos si la rinitis alérgica ( RA ) no es una manifestación de hiperreactividad bronquial ( HB ) en el niño. Asma bronquial extrínseca Común existencia de asma y rinitis alérgica, las series consignan un 10 a 30%. Tanto la rinitis alérgica como sus manifestaciones infecciosas ( rinosinusitis) se constituyen en un factor de riesgo para el asma bronquial. En aquellos pacientes con cuadro de vía aérea se debe tener presente en investigar y tratar siempre que el cuadro respiratorio de vía aérea superior para adecuada resolución. EXÁMENES DE LABORATORIO 1. Test cutáneo positivo ( 75-85% ) 2. Secreción nasal eosinófilos positiva ( sobre 20% por mm2) 3. Determinación sanguínea de IgE total de la sangre 4. IgE específica a alimentos inhalantes 5. Eosinófilos em sangre elevados 6. Radiografía de cavidades perinasales : engrosamiento de La mucosa de los senos maxilares. 7. Evaluación auditiva : Audiometría Impedanciometría ( compromiso Oído Medio ) 8. Diagnóstico diferencial de obstrucción : puede ser necesario en forma muy ocasional solicitar Scanner de Cavidades Paranasales, Resonancia Nuclear Magnética. * Ambas pruebas ( 3 y 4 ) son de gran utilidad en menores de 3 años por la inmadurez inmunológica y en aquellos pacientes que sospechamos alergia tipo 1 y que los test cutáneos son negativos. 10
Fig 1.2 Pólipo de fosa nasal izquierda DIAGNÓSTICO Se hace con el cuadro de síntomas y signos. La anamnesis debe ser tan completa y exacta como para que trascienda la memoria usual del paciente, de modo que es necesario ir integrándola en sucesivas consultas. Al respecto debemos preguntar : Por frecuencia de los síntomas consignando : si es diaria, episódica, estacional, perenne. Duración y severidad de los síntomas. La severidad se ha incrementado, ha disminuido o ha permanecido igual en un período determinado de tiempo. Ambiente en que vive. características de su dominio ( ejemplo : alfombrado ), plantas y árboles que rodean la casa y el vecindario. Posee animales en la casa? Factores ocupacionales : lugar donde trabaja, profesión, ambiente de trabajo, contacto con animales. Qué sucede con el cambio de medio ambiente? ( en viajes o vacaciones ) En que época del año empeoran los síntomas? Invierno verano todo el año es igual? Es fumador, vive o labora en ambiente de fumadores? 11
Debe correlacionarse los resultados de cualquier procedimiento de laboratorio con la historia clínica y deben coincidir exactamente, por la existencia de falsos negativos. Debemos sospechar Rinitis alérgica cuando existe: 1. Historia personal positiva 2. Historia familiar positiva 3. Episodios o ataques recurrentes o estacionales de rinitis no explicados de otra forma o por otro mecanismo. TRATAMIENTO 1. Evitación de alergenos causales : Si es efectiva la evitación, constituye una de las herramientas terapeúticas más importantes y potencia el efecto de la mediación. Dependiendo del alergeno causal será uno u otro más preponderante. A continuación se entregará un listado de medidas para lograr esto. A manera de ejemplo podemos consignar: Todos los peluches, sacarlos de la habitación donde el niño/a duerme. No debe dormir con el peluche en la nariz aunque esté forrado Paciente no debe estar presente cuando se hace aseo El aseo de dormitorio se debe hacer minuciosamente por lo menos una vez por semana. No usar calefacción con parafina. Evitar pisos de alfombra. Las cortinas deben ser de género liviano para poder ser lavada frecuentemente. Las cortinas y cubrecamas deben ser lavables. Dormitorios sin repisas cargadas de juguetes, libros, son recogedores de polvo. No debe comer en la cama ni dormitorio. No se debe fumar en el dormitorio y en lo posible en la casa. Uso de filtros ambientales ( evitar el aire acondicionado ) Las ropas y pieles deben ser guardadas fuera de la pieza y desvestirse en otra habitación. Colchón y almohadas forradas en plástico. Durante la época de polen las ventanas deben estar cerradas de día y de noche, y ventilar en lo posible por otro conducto Si debe hacer aseo, el alérgico debe colocarse mascarilla. Caso extremos, cambiarse de lugar de residencia 2. Terapia Medicamentosa paliativa : Antihistamínicos : tópicos o por vía general. Presentan efectos sobre síntomas nasales y oculares tales como rinorrea, prurito, estornudos ( síntomas de reacción inmediata ) Descongestionantes nasales : Tópicos máximo 5 días para la obstrucción y congestión oculonasal. 12
Corticoides tópicos o por vía general Inhiben reacción nasal tardía. Constituyen un potente desinflamatorio Estabilizan MB mastocitos impidiendo salida de mediadores preformados y nepformados. Cromoglicato de sodio : estabiliza la MB del mastocito, efecto similar al corticoide. Broncodilatadores : Estabilizan MB del mastocito Se usan en combinación con corticoides. 3. Antibioticoterapia : eliminación de la infección sobreagregada 4. Tratamiento Quirúrgico de la obstrucción nasal : Turbinectomía 5. Síntomas oculares : Tratamiento tópico : Gotas antihistamínicas + descongestionantes Compresas frías Colirio de cromoglicato disódico es muy efectivo. 6. Control irritantes inespecíficos : Ambiental intradomiciliaria laboral -etc. 7. Inmunoterapia : Creación de anticuerpos bloqueadores de IgG ( hiposensibilidad específica ) Indicaciones : Pacientes con síntomas severos Refractarios a farmacoterapia Cuando el antígeno no se puede evitar : ejemplo : caspa de gato Posee mejor respuesta en jóvenes, si el sujeto es monoalérgico a los alergenos son polínicos. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ESPECIALIDAD Se derivará con Solicitud de Interconsulta ( SIC ) a todo paciente con : Escasa respuesta a tratamiento antihistamínico bien realizado Sospecha de otra patología agregada. 13
MANEJO EN ATENCIÓN SECUNDARIA En el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Base de Osorno. Una vez hecho el diagnostico, habitualmente, clínico y a veces y según el caso, confirmado con exámenes de laboratorio tales como: IgE Total -Eosinófilos nasales-test Cutáneo y, en ocasiones, Ig E específica. Se indica el siguiente tratamiento que implica: 1- Manejo ambiental 2- Antihistamínicos: Loratadina 3- Inhalador : Corticoide nasal: Fluticasona Fumarato. 4- Monte Lukast: Si no hay respuesta aceptable con el esquema anterior. Siempre y cuando el paciente pueda adquirirlo. La duración del tratamiento depende del tipo de Rinitis que presente el paciente. Si es estacional: Tratamiento durante el período crítico Si es permanente: Tratamiento a permanencia con antihistamínicos y uso de corticoide nasal asociado en el período crítico. CONTRARREFERENCIA Cuando el paciente esté tratado y estabilizado, se derivará nuevamente a su respectivo centro de salud con Solicitud de Interconsulta ( SIC Contrarreferencia) donde se indicará fecha de atención, diagnóstico, estudio realizado e indicaciones para continuar con tratamiento con antihistamínico e inhalador nasal. ( respecto a la incorporación de Inhaladores nasales en Atención Primaria para continuidad de tratamiento indicado en Otorrinolaringología Hospital Base Osorno, en Cesfam Purranque se iniciará Piloto ). 14
FLUJOGRAMA Flujograma de Proceso de Atención Primaria de Enfermedad Alérgica de la Vía Aérea Alta Paciente consulta en la Red por Clínica 1. Congestión nasal 2. Rinorrea 3. Prurito nasal 4. Estornudos 5. Antecedentes personales o familiares de Asma o Dermatitis Atópica. Más hallazgos físicos de: Congestión nasal y ocular Cornetes hipertrofiados y violáceos Coriza serosa Diagnóstico Rinitis Alérgica NO SI Manejo Clínico en APS Educar al paciente y a la familia Evitar contacto con alergenos Evitar exposición a irritantes externos Tratamiento con antihistamínicos durante 1 mes. Tratamiento antibiótico si hay sobreinfección. Responde a Tratamiento? SI Mantener Medidas generales y tratamiento antihistamínico con controles periódicos en APS cada 3 meses. NO Criterio de Derivación a Otorrinolaringología: Escasa respuesta a tratamiento antihistamínico bien realizado Sospecha de otra patología agregada. SIC Derivación a Otorrinolaringología HBO 15
Flujograma de Proceso de Atención Secundaria de Enfermedad Alérgica de la Vía Aérea Alta En Otorrinolaringología, todo paciente será evaluado con anamnesis, examen físico y si es necesario: hemograma, IgE total, Test cutáneo, IgE específicas, TAC de CPN. Educación a paciente y familia sobre Características de la enfermedad, del manejo ambiental e importancia del tratamiento y su continuidad. Tratamiento con antihistamínicos mas inhalador de corticoide intranasal. Control a los 2 meses. Derivación a Nivel Primario para continuar con tratamiento con antihistamínico e inhalador nasal SI SIC de Contrarrefer encia Respuesta a tratamiento? NO Mantener en Atención Secundaria : - Terapia con corticoide oral de corta duración, antileucotrienos. - Cirugía de patología asociada adenoamigdalina, poliposis rinosinusal, etc. 16
Indicador Pertinencia en la Referencia de Protocolos RCR en la Red Asistencial Servicio Salud Osorno Denominación del Indicador Objetivo Pertinencia en la Referencia Responsable Directores de los Establecimientos de la Red Asistencial Servicio Salud Osorno Medir la pertinencia en la Referencia para evaluar la efectividad de la funcionalidad de la Red Asistencial. Descripción Esta pertinencia estará orientada a determinar si la referencia fue efectuada de acuerdo a los protocolos validados y consensuados en el CIRA. Excepciones Fórmula No hay Nº SIC que cumplen con derivación de acuerdo a Protocolo de Patología seleccionada en período determinado X 100 Nº total SIC enviadas de Patología seleccionada en el mismo período Rango de Desempeño Rango Máx = 100 % Rango Mín = 80% Valores de Análisis Excelente: 100 a 90% Aceptable: 89 a 80 % Deficiente: Menos de 80 % Fuente de Datos - SIC para evaluar Frecuencia Semestral pertinencia de derivación de acuerdo a Protocolos - Ficha Clínica Niveles de Aplicación Red Asistencial Atención Abierta y Cerrada del Servicio Salud Osorno Usuarios Direcciones de los Establecimientos de la Red Asistencial Dirección del Servicio Salud Osorno 17
Autorización del Documento Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: Subcomisión de Otorrinolaringología Comisión Continuidad Asistencial Coordinadora Dra. Ana María Castilla Solís Jefe Depto. Subdirección Gestión Asistencial Servicio Salud Osorno Dr. Jorge Castilla Solís Consejo Integración de la Red Asistencial (CIRA) con fecha 08.06.2011 Presidido por el Director Servicio Salud Osorno Sr. Marcelo Larrondo Calderón 18