Servicio Canario de la Salud DIRECCIÓN GENERAL SALUD PÚBLICA PROTOCOLO DE OTRAS HEPATITIS VÍRICAS 1 INTRODUCCIÓN: A efectos de notificación, en la rúbrica otras hepatitis víricas se deben incluir Hepatitis C, Delta y E. Hepatitis C: El virus de la Hepatitis C (VHC) es la causa más frecuente de hepatitis crónica y cirrosis en nuestro medio. Se trata de un virus pequeño (50-60 nm), RNA, que posee una importante analogía con los Flavivirus y que presenta una gran heterogeneidad genómica, secundaria a la elevada tasa de mutaciones. En los países occidentales es el tipo de hepatitis no-a no-b (NANB) más frecuente, sobre todo entre los usuarios de drogas por vía parenteral que en España presentan seropositividades superiores al 70%. El mecanismo de transmisión es fundamentalmente parenteral. Otras vías, como la sexual y la vertical, aunque demostradas, parecen tener menor relevancia. El período de incubación es muy variable, oscilando entre 15 días a seis meses, con una media de dos meses. La sintomatología es muy similar a la producida por los otros virus hepatotropos, con mayor tendencia a producir formas leves, en muchos casos asintomáticas (90%). Los niveles de aminotransferasas y bilirrubina, en general, suelen ser inferiores a los ocasionados por otros virus causantes de hepatitis. Según distintos estudios, entre el 60-80% de los infectados evoluciona a hepatitis crónica, y de éstos, hasta un 20% a cirrosis. Se ha podido comprobar que los enfermos de mayor edad evolucionan con mayor frecuencia hacia formas crónicas y cirrosis. También se ha encontrado una relación entre la aparición de carcinoma hepatocelular y la presencia de anticuerpos anti- VHC. Hepatitis delta: El virus delta es un virus defectivo y muy pequeño que necesita al virus de la Hepatitis B para producir patología en el hombre. Tiene un contenido nucleico RNA y una cubierta viral sintetizada y común con el virus de la Hepatitis B. La enfermedad que produce es endémica en algunas zonas, especialmente en áreas del Mediterráneo y Oriente Medio; en ciertas poblaciones del norte de Sudamérica y del Amazonas 1 Centro Nacional de Epidemiología. Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.
ocasiona graves epidemias con una alta mortalidad. En el resto del mundo su prevalencia es muy baja, excepto entre los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP); éstos, junto a los hemofílicos y politransfundidos en mucha menor medida, constituyen el reservorio más importante del virus delta. En nuestro país, la prevalencia de infección delta es similar a la de los países occidentales y se sitúa en torno al 64% de los UDVP HBsAg positivos. La vía de transmisión fundamental es la parenteral, aunque también se puede transmitir por vía sexual, vertical y horizontal. El período de incubación es aproximadamente de 2-8 semanas. La presentación de la infección por el virus delta es distinta según se presente de forma simultánea al virus de la Hepatitis B (coinfección) o bien en un portador crónico de HbsAg (sobreinfección). La evolución de estas dos formas también es muy diferente. Los pacientes con coinfección muestran un riesgo algo más elevado de padecer formas fulminantes que los que están afectados por un sólo virus, y la tendencia a la cronicidad es prácticamente igual a la de la infección aguda por VHB (5-10%). Los casos de sobreinfección presentan además una tendencia a la cronicidad del 80-90%, agravando el curso evolutivo de la infección crónica por VHB, incrementando la probabilidad de evolucionar a la cirrosis. Hepatitis E: Se conoce también como hepatitis NANB de tipo epidémico. Es una enfermedad endémica en zonas de Asia y norte y oeste de África, apareciendo en forma esporádica en algunas regiones de América central. En los Estados Unidos y algún otro país industrializado se han descrito algunos casos procedentes de viajeros a áreas donde el VHE es endémico. En España no se ha descrito ningún caso. Aunque el virus de la hepatitis E (VHE) no ha sido aún identificado, sí que han podido aislarse algunas partículas virales en las heces de pacientes que lo sitúan cerca de los calicivirus o del virus Norwalk, causantes de gastroenteritis. Es una enfermedad de transmisión fecal-oral y el contagio se produce generalmente a través de sistemas de abastecimientos de agua inadecuados. Transmisión persona a persona puede ser probable, aunque casos secundarios en contactos no son comunes en los brotes de esta enfermedad. Tras un período de incubación de aproximadamente 40 días aparece una sintomatología muy similar a la de la hepatitis A (ictericia, malestar general, hepatomegalia, prurito, nauseas y fiebre). Afecta fundamentalmente a adultos jóvenes y muestra una evolución más severa que la hepatitis A sobre todo en mujeres embarazadas en las que la mortalidad es muy elevada (entre el 10-20% de las afectadas en el tercer trimestre del embarazo). No se ha demostrado tendencia a la cronicidad. DESCRIPCIÓN CLÍNICA: Enfermedad con un comienzo insidioso de los síntomas (fiebre, malestar general, anorexia, náuseas, molestias abdominales, coluria e ictericia) y elevación en el suero de las transaminasas (GOT, GPT).
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO: -Hepatitis C: Seroconversión documentada. La presencia en suero de Anti VHC y/o VHC-RNA mediante técnica de RT-PCR y/o IgM anti-c22 y/o HCAg (sólo detectable en hígado) se considerará cuando las circunstancias clínicas o epidemiológicas lo aconsejen. -Hepatitis delta: presencia en suero de HDAg y/o títulos elevados de anti- VHD y/o IgM anti-vhd en pacientes con HBsAg positivo. -Hepatitis E: Ac. anti-vhe positivo. CLASIFICACIÓN DE CASOS: Caso Sospechoso/Probable: Hepatitis C y Delta: caso clínicamente compatible en una persona con antecedentes de drogadicción, hemofilia o transfusiones, y en el caso de hepatitis delta con AgHBs positivo. Hepatitis E: caso clínicamente compatible en una persona con IgM antivha, IgM antihbc y AntiVHC negativos. Caso Confirmado: Cumple definición clínica de caso y está confirmado por laboratorio. MODO DE VIGILANCIA: Para su notificación al nivel nacional se considera enfermedad de declaración semanal e informe anual. Todo caso sospechoso deberá ser declarado semanalmente de forma numérica, sin que ello excluya la notificación anual según informe de anexo C. Para la encuesta epidemiológica de los casos se podrá usar la ficha epidemiológica expuesta en el anexo a esta enfermedad. La notificación de brotes de otras hepatitis víricas, a nivel nacional, se hará por vía urgente si las características hacen sospechar un interés supracomunitario. En los tres meses siguientes a su finalización se remitirá un informe de la investigación realizada con datos complementarios (Anexo E). Si en algún caso se sospecha transmisión hídrica (Hepatitis E) se empleará el formulario del anexo D. MÉTODOS DE CONTROL:
MEDIDAS PREVENTIVAS: Hepatitis C: Las medidas generales de control contra la hepatitis C son las mismas que para la hepatitis B, salvo que no se dispone de una vacuna ni de gammaglobulina específica para protección pasiva. No se ha probado eficacia de la gammaglobulina inespecífica. En todos los donantes de sangre se deben realizar, según legislación vigente, tests que identifiquen la presencia de portadores del anti VHC para su exclusión. También deben ser excluidos todos aquellos que presenten niveles elevados de enzimas hepáticas, aún no presentando antivhc, por que podrían encontrarse en un período ventana. Hepatitis delta: La medidas generales de control contra la hepatitis delta son la mismas que para la hepatitis B ya que no existen hasta el momento medidas específicas para prevenir su aparición. La vacunación frente a la hepatitis B constituye el mejor medio de prevención, debido a la necesidad que tiene el virus delta de la presencia del virus B para multiplicarse. Entre los portadores de Hepatitis B, la única medida efectiva es evitar la exposición de cualquier material potencialmente contaminado con el VHD ya que ni la vacuna antihepatitis B ni la inmunoglobulina tienen ningún efecto protector sobre la hepatitis delta. Hepatitis E: Al ser una enfermedad de transmisión fecal-oral las medidas básicas son el control de la potabilidad del agua de consumo, la correcta eliminación de aguas residuales, y la educación sanitaria centrándose sobre todo en el lavado de las manos después de la defecación y antes de preparar los alimentos. CONTROL DEL PACIENTE, DE CONTACTOS Y DEL MEDIO: Ante un caso de hepatitis C y delta, las medidas de control del paciente, de contactos y del medio son las mismas que para la hepatitis B. Ante un caso y/o brote de hepatitis E es aconsejable el aislamiento entérico de los pacientes. Se debe investigar el modo de transmisión, conducciones de agua, comidas contaminadas con residuos fecales y se deben hacer especiales esfuerzos para conseguir eliminar la contaminación de residuos fecales tanto del agua como de los alimentos.
BIBLIOGRAFÍA: OTRAS HEPATITIS VÍRICAS: * Centers for Diseases Control and Prevention. Manual of procedures for the reporting of nationally notifiable diseases to CDC. June 1995. * Benenson AS. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Organización Panamericana de la Salud. 1992. 228-233. * Castro A. Prevalencia de infección por el virus delta en personas infectadas por el VIH. Anales de Medicina Interna. Octubre 1995. 17-18 * Forns X. Molecular epidemiology of hepatitis C virus infection. Anales de Medicina Interna. Octubre 1995. 25-27. * Picazo JJ, Vivas J. Hepatitis víricas. Infecciones en Atención Primaria. 601-609. * Alter MJ. Review of serologic testing for hepatitis C virus infection and risk of posttransfusion hepattiis C. Arch Pathol Lab Med 1994;118:342-345. * García-Fulgueiras A, Tormo MJ, Rodriguez T, Perez-Flores D, Chirlaque D, Navarro C. Prevalence of hepatitis B and C markers in the south-east of Spain: an unliked community-based serosurvey of 2203 adults. Scan J Infect Dis 1996;28:17-20. * CDC. Case definitions for Public Health Surveillance. MMWR 1990;39 (No.RR-13).