PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN PACIENTES INTERVENIDOS DE ADENOMA DE HIPÓFISIS. Díaz Alvarado, Petra. Jiménez Carro, Elena. Mezquita Núñez, Consuelo. Serradilla Alfonso, Rosa En nuestra Unidad nos planteamos que para enfermería es importante este tipo de tumor debido a las posibles alteraciones y complicaciones que pueden presentarse tras su resección. Esto nos llevó a elaborar un protocolo de actuación que nos permitiese detectar precozmente estas posibles complicaciones, unificando criterios en los cuidados y mejorando la calidad en el proceso enfermero. Para comenzar hacemos un pequeño recordatorio anatómico: La hipófisis es una glándula endocrina situada en la base del cerebro en un pequeño hueco del hueso esfenoides llamado silla turca. Pesa unos 500 mg y mide aprox. 1cm de diámetro. Las estructuras que rodean a la hipófisis tienen importancia clínica y quirúrgica y son: 1. Por arriba el quiasma óptico, con el LCR. de la cisterna quiasmática y el hipotálamo. 2. Por los lados los senos cavernosos en los que se encuentran las porciones cavernosas de la arteria carótida interna, los nervios oculomotores y la primera rama del trigémino. 3. Por delante y por debajo el seno esfenoidal. 4. Por detrás el clivus. Está dividida en dos regiones: Adenohipofisis: Porción anterior, secreta 6 importantes hormonas que son de vital importancia para el crecimiento, maduración y reproducción del individuo. H. del crecimiento (GH) H. estimulante del tiroides (TSH) H. adenocorticotrópica (ACTH) Prolactina (PRL) H. folículoestimulante (FS)
H. luteinizante (LH) Neurohipófisis: Lóbulo posterior, almacena y secreta dos hormonas: Oxitocina Antidiurética ó vasopresina (ADH) Existe un lóbulo medio que secreta la hormona melanocitoestimulante (MSH). TIPO Y CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES Los adenomas de hipófisis son tumores benignos pero localmente invasivos y en la mayoría de los casos no se conoce la causa, aunque la predisposición genética puede ser la más reconocida. Clasificación: En cuanto a su tamaño se clasifican en: Microadenomas ( menores de 10 mm) Macroadenomas (mayores de 10mm) En cuanto a su comportamiento se clasifican en: Funcionantes. No funcionantes. Alteraciones que producen: Endocrinológicas que dependerán de si el tumor es funcionante o no funcionante. Dependiendo de la hormona afectada pueden aparecer cuadros clínicos como: amenorrea- galactorrea, acromegalia, enf. de Cushing, hipertiroidismo. Neurológicas dependiendo de las estructuras adyacentes que estén presionadas por el tumor: alteraciones visuales, atrofia óptica y cefaleas. ABORDAJE QUIRURGICO Los abordajes pueden ser:
MAYOR 70 61-70 51-60 41-50 30-40 0 1 2 3 4 5 6 3 21% 5 36% Craneotomía que está en desuso por ser muy agresiva. Vía transesfenoidal. El objetivo es penetrar en el seno esfenoidal y a través de él hacer una ventana ósea en el suelo de la silla turca para llegar al tumor y resecarlo. Los accesos a la vía transesfenoidal son a través de las fosas nasales o desde la boca por debajo del labio superior (sublabial transeptal) menos usada por ser más cruenta y más hemorrágica pudiendo causar complicaciones a nivel de mucosa y tabique nasal. Se opera utilizando el microscopio quirúrgico y algunos cirujanos emplean técnicas de neuroendoscopia. Antes de comenzar a hacer el protocolo de actuación hicimos un estudio retrospectivo de lo ocurrido en nuestra unidad en el 2010. En este año 2010 se realizaron 14 intervenciones de adenoma de hipófisis, Representa aproximadamente el 10% de los tumores intervenidos en nuestra unidad. En cuestión de sexos está repartida de forma más o menos igualitaria y la edad con mayor número de casos fue la década de los sesenta. HOMBRES MUJERES 8 6 DATOS DEMÓGRAFICOS AÑO O 2010 EDAD
HOMBRES MUJERES 0 1 2 3 4 5 6 MAYOR 70 61-70 51-60 8 5 36% 6 41-50 30-40 DATOS DEMÓGRAFICOS AÑO O 2010 EDAD 3 21% TIPOS DE TUMOR NO SECRETOR 10 71% SECRETOR 4 29% 0 2 4 6 8 10 En el 71% de los casos el tumor era no funcionante y los síntomas por los que acuden al médico son: 1º cefalea (28%) 2º cambios hormonales (21%) 3º con igualdad de casos (14%) los hallazgos casuales, alteraciones visuales y acromegalia
El tipo de resección es completa en el 71% de los casos y en los cuatro casos en los que la resección no es completa es debido a problemas durante el acto quirúrgico (hemorragia, alteraciones cardiacas etc.) De los catorce pacientes intervenidos, trece de ellos salieron con algún tipo de taponamiento nasal. Diez de ellos salieron de quirófano solo con un taponamiento nasal tipo Merocel, dos de ellos salieron además con una sonda de Foley (se pone a pacientes con adenomas muy grandes para hacer presión y que el colgajo no caiga por efecto de la gravedad) y uno de ellos además salió con bigotera. En cuanto a las complicaciones que se presentaron en el postoperatorio, la más frecuentes con cuatro casos son epistaxis, dos casos de fistula de LCR y un caso de diabetes insípida. Seguidamente explicamos el protocolo de actuación que hemos puesto en funcionamiento.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DIA -1 Ingreso en hospital y aplicación de protocolo de ingreso. Valoración de enfermería. Planificación de cuidados. Inicio de protocolo de cuidados prequirúrgicos (baño, enema, higiene bucal, etc.) Inicio protocolo de anestesia (premedicación). Inicio protocolo quirúrgico de adenoma de hipófisis específico de la unidad. (administración de actocortina IV). DIA 0 Finalización de protocolo prequirúrgico y anestésico. Continuación de protocolo quirúrgico de adenoma (administración de actocortina 100 MG IV). Recepción del paciente en la unidad tras salida de URPA. Reevaluación del paciente y nueva planificación de cuidados. Toma de constantes, medición de diuresis horaria, realización de balance hídrico por turno. Vigilancia de taponamiento nasal. y/o sonda nasal Vigilancia neurológica del paciente. Administración de tratamiento médico. Inicio de tolerancia oral DIA 1 Progreso de dieta y retirada de sueros si procede. Toma de constantes. Realización de balance hídrico por turno. Retirada de sonda vesical Valoración de balances hídricos equilibrados. Si no lo fuera comunicar al médico(para valorar iones en sangre y orina) Retirada de bigotera si procede y vigilancia de tapones. Levantar al sillón, Administración de tratamiento médico y protocolo quirúrgico de adenoma de hipófisis. (Reducción de actocortina IV e inicio de administración de hidroaltesona oral).
CONCLUSIONES DIA 2 Retirada de taponamiento nasal. Control de ingesta y diuresis por turno. Finalización de tratamiento IV.(actocortina) Retirada de vía periférica. Realización y entrega de informe de recomendaciones de enfermería al alta. Alta a domicilio. Con la realización del protocolo de actuación nuestro objetivo es unificar criterios para la realización de los cuidados continuados mejorando la eficacia y eficiencia del proceso enfermero. Con la difusión e implantación del protocolo pretendemos detectar precozmente la aparición de complicaciones. Una vez implantado desde hace unos meses tenemos pendiente la reevaluación de su eficacia para valorar la necesidad de posibles cambios.