Anatomía Aplicada de los Pequeños Animales Prof. Dr. José L. Morales HERNIA PERINEAL OCTAVIO MESA VARONA
SIGNOS CLINICOS DE LA HERNIA PERINEAL Los animales presentan un abultamiento del periné reducible y uno o varios de los signos siguientes: estreñimiento (defecación dificil o defecación a intervalos prolongados, constipación intratable), tenesmo (esfuerzo al defecar u orinar sin evacuación de heces u orina), y disquecia (defecación dolorosa). El abultamiento suele ser ventrolateral al ano, aunque en algunos casos bilaterales es manifiesto un abultamiento ventral con proyección caudal del ano. Este abultamiento es posible que no sea objetivable en todos los casos. Se producen diarreas, al menos en forma ocasional, en un 50 % de los casos. La estranguria (micción dolorosa, con vaciado de orina gota a gota puede presentarse asociada con una enfermedad prostática o una retroflexión de vejiga y próstata. Otros signos que pueden aparecer en forma ocasional son la ulceración de la piel situada sobre el abultamiento, incontinencia fecal y alteración del rabo al andar. El contenido más frecuente de la hernia es un divertículo rectal, glándula prostática, líquido, tejido conectivo y adiposo retroperineal. Los dos últimos pueden parecer omento y contener firmes y pequeños nódulos y áreas de necrosis. Algunos autores han utilizado los términos de saculación rectal, dilatación, flexión, desviación y divertículo como sinónimos. La saculación rectal se produce cuando la pérdida unilateral de soporte por parte de la pared rectal que permite su expansión hacia un lado; la dilatación de la luz rectal viene producida por una pérdida bilateral de soporte de la pared; y la flexión o desviación rectal se origina cuando el recto se hernia provocando una curvatura en el curso del recto. Algunos consideran que la flexión rectal es un ente distinto de la hernia perineal y que un diagnóstico de saculación rectal y divertículo es erróneo; durante una revisión, el 50 % aproximadamente de los abultamientos examinados con radiografia, estaban causados por flexión rectal. Un divertículo adquirido, definido como manifestación de una hernia de la membrana mucosa a través de la pared muscular de un órgano, no puede considerarse sinónimo al de saculación. Un divertículo rectal que puede existir sin o con hernia perineal está de ordinario relacionado con un traumatismo y puede ser dificil de palpar. En ocasiones, sólo tejido adiposo y líquido forman el contenido herniario. Vejiga urinaria, yeyuno, quiste prostático o colon pueden encontrarse en el saco. La vejiga urinaria se halla a menudo presente en la hernia perineal de la perra, y el abultamiento tiende a ser ventral. Las hernias externas tienen, la mayoría de las veces, un saco constituido de peritoneo parietal a modo de bolsa; no obstante sólo algunos autores hacen referencia a esta membrana mesotelial en la hernia perineal. Una de las opiniones es la de que la envoltura peritoneal en la hernia varía en relación a la localización de la rotura del músculo elevador del ano; o la de que la membrana rota que acompaña al
músculo o en zonas que involucran tejido adiposo retroperitoneal y ectasia rectal (dilatación) no estuviera afectada. Otros consideran que el saco peritoneal está sólo asociado a una hernia y no a una flexión rectal. Exámenes citológicos de sacos herniales señalan que las células mesoteliales están dispuestas en forma de lámina. Si este mesotelio está asociado a una funda exterior de peritoneo o a la proliferación mesotelial posterior a la rotura de la membrana queda aún por establecer. TERAPIA QUIRURGICA DE LA HERNIA PERINEAL preoperatorio Los exámenes habituales que se realizan durante la fase preoperatorio son: Cateterización. Un pequeño porcentaje de casos de hernias peritoneales se han presentado con retroflexión de la vejiga urinaria y obstrucción de uretra total o parcial. Deberá intentarse la cateterización de la uretra, caso de que ésta fracasara, cabría la posibilidad de aspirar la orina con una aguja hipodérmica colocada de forma aséptica en el abultamiento perineal. Con la vejiga urinaria evacuada es posible reducir la hernia manualmente por presión sobre la región perineal. Puede emplearse una sonda para mantener la abertura uretral. Se corrigen los desequilibrios electrolíticos, y ácido-básicos y se estabiliza al paciente antes de abordar el tratamiento quirúrgico. Enema. Deberá administrarse a todos los animales estreñidos unas 18 horas antes de la intervención quirúrgica un enema de agua templada al cual puede añadirse un reblandecedor fecal. Este intervalo es necesario para permitir la evacuación total de líquidos del intestino delgado y evitar la contaminación en el lugar de la intervención. Radiografías. Las radiografías que definen las estructuras anatómicas presentes en el lugar de la hernia proporcionan la información que capacita al cirujano a anticiparse a posibles problemas y determinar el mejor procedimiento quirúrgico para reparar el defecto. La posición de la vejiga urinaria puede verificarse por medio de una cistografia de contraste negativo o positivo. La neumoperitoneografia, la cual implica la introducción de un medio de contraste negativo tal como C02 o N20 dentro de la cavidad peritoneal, puede ser útil para perfilar la víscera pélvica. Esta técnica es poco empleada. Para ilustrar cualquier desviación en el paso del recto, es preferible una papilla de bario a un enema de bario. Lo ideal sería que el tracto gastrointestinal estuviese vacío para esta intervención. El medio de contraste deberá aparecer en el intestino grueso en un plazo de tres a cinco horas después de su administración; no obstante, la duración de este período es variable. Si el animal padece estreñimiento, la radiografia puede demorarse hasta el día siguiente tiempo que permitirá que el
sulfato de bario se mezcle con las heces en el recto. La saculación y flexión rectal se observan mejor en una proyección dorsoventral. El desplazamiento debido a un ensanchamiento de la glándula prostática se aprecia mejor desde una proyección lateral. Restricciones. Los alimentos deberán suprimirse 24 horas antes de la intervención. Es posible que haga falta establecer una fluidoterapia intravenosa durante este período si el animal se encuentra deshidratado o en estado urémico. Técnicas quirúrgicas Tras inducir la anestesia general con pentotal y calmo-neosan se comienza la infusión intravenosa de electrólitos; la proporción del flujo varía de acuerdo con el estado de hidratación del animal, los parámetros cardiovasculares y la extensión de la hemorragia durante la intervención. El mantenimiento anestésico se lleva a cabo mediante intubación y halotano-oxígeno. El área quirúrgica, incluyendo el escroto y las regiones preescrotales se afeitan. Un examen rectal permite valorar la laxitud en el soporte de la pared rectal y el tamaño de la próstata. Las heces, si se encuentran, se quitan, y se coloca una sutura de bolsa de tabaco alrededor del ano previa introducción de un tapón de gasas absorbentes. Se limpia la piel realizando fricciones con una solución de povidona yodada y se lleva al animal al quirófano. Herniorrafía normal: Se coloca al paciente en decúbito esternal. La región craneal del muslo se protege de la mesa con almohadillas lo que evitará una presión innecesaria sobre el nervio femoral. Se asegura el rabo cranealmente por encima del cuerpo, y se completa la desinfección de la piel. Se colocan paños alrededor del lugar quirúrgico y el rabo. La piel expuesta se cubre con una cubierta plástica adhesiva estéril. Se hace una incisión, que se curva ventromedialmente, desde un punto lateral a la base del rabo hasta el ángulo medial de la tuberosidad isquiática. Los bordes de piel que penden se fijan. La hemorragia se controla por ligaduras o electrocauterización. El saco herniario se abre por disección directa evitando dañar cualquier órgano presente. El tejido adiposo del saco herniario suele dejarse pero puede ser ligado y cortado. Se determina el contenido pélvico y abdominal y se retorna a su localización original. Puede utilizarse una compresa humedecida sujeta a una pinza para introducir estos órganos herniados. La arteria y la vena pudenda interna, las cuales pueden hallarse notablemente dilatadas y el nervio pudendo se localizan en la región ventral del saco. Hay que poner sumo cuidado para no lesionar el nervio pudendo o su rama, el nervio recto caudal. Es esencial para una defecación normal, una inervación intacta del esfinter externo del ano. El esfínter externo del ano, el recto, los músculos coccígeo y obturador interno son abordados. El músculo elevador del ano, si es reconocible, posiblemente estará localizado medial al músculo coccígeo. Se palpa el ligamento sacrotuberoso. Se
insertan puntos simples con catgut o sintéticas absorbibles pero no se anudan. Aproximadamente se colocan cuatro suturas entre el músculo coccígeo y la porción craneal del esfínter externo del ano. Una o dos suturas serán colocadas a partir del músculo obturador interno hasta el esfínter externo de ano y desde el músculo obturador interno hasta el coccígeo. La pared rectal y los sacos anales no se incorporan a la sutura. Se quita la compresa de modo progresivo en dirección ventral o dorsal (una u otra) y se ligan las suturas, teniendo cuidado de no ejercer presión sobre los vasos sanguíneos pudendos internos. A menos que la hernia sea bilateral u otros músculos distintos al elevador del ano estén atrofiados, este cierre proporcionará una adecuada reconstrucción del diafragma pélvico con mínima tensión sobre las suturas individuales. El tejido subcutáneo se aproxima con suturas absorbibles y la piel con polipropileno. En los casos de hernia bilateral se aboga tanto por procedimientos combinados como por los realizados con un intervalo de tres a cuatro semanas. Esta decisión dependerá de la valoración individual de cada caso. La sutura en bolsa de tabaco se extrae. La palpación de la pared rectal interna confirmará que el soporte se ha restablecido y que las suturas no han penetrado la luz rectal. El perro se coloca en decúbito dorsal y se le efectúa la castración preescrotal. Procedimientos adicionales -Fisuración anal: Aunque los resultados no han sido enteramente satisfactorios, esta técnica se ha recomendado en casos de hernia que se ha producido después de una herniorrafía perineal normal. Las mayores complicaciones son la incontinencia fecal y el ensuciamiento de la región anal. El desarrollo de técnicas tales como la transposición del músculo glúteo superficial y la elevación del músculo obturador interno han convertido la fisuración anal en una operación a la que únicamente se recurre como último recurso. Se efectúa una incisión dorsolateral en el macho a través de la piel, pared rectal y tejido intermedio (el cual incluye el esfínter externo del ano) desde el anillo del ano a toda la parte profunda del saco rectal. Los sacos anales y el nervio rectal caudal se evitan. La herida, comenzando por su extensión craneolateral, se cierra por sutura de la pared rectal hasta la piel. -Elevación del músculo obturador interno: En la región ventrolateral de la salida pélvica caudal la tensión ejercida sobre las suturas que aproximan el músculo obturador interno al esfínter externo del ano o al músculo coccígeo puede ser considerable. La importancia de este hecho viene subrayada por el descubrimiento de que era más probable que se debilitase el área de restauración ventral, permitiendo la recidiva herniaria, que las áreas dorsal y lateral. Este problema se puede solventar
elevando el músculo obturador interno a partir del isquión. Se realiza una incisión a lo largo de la tuberosidad isquiática y con el empleo de un elevador perióstico se levanta el músculo y el peritoneo cranealmente hasta el límite caudal del agujero obturador. Debe evitarse dañar la inervación muscular. El tendón de inserción puede cortarse para apartar con libertad este músculo. Las suturas se colocan como anteriormente se ha descrito. -Transposición del músculo glúteo superficial: Esta técnica puede ser empleada 1) de modo rutinario, 2) como una alternativa a la incorporación del ligamento sacrotuberoso en una herniorrafia normal cuando el músculo coccígeo es deficiente, o 3) para proporcionar un soporte adicional por encima del cierre normal. La preparación de la piel se duplicará cranealmente tan lejos como se indicó en el procedimiento previo y se coloca al perro en posición decúbito lateral. La incisión de la piel se extiende por encima del músculo glúteo superficial. Se abre el saco herniario y se reduce su contenido. El esfínter externo del ano, los músculos coccígeo y obturador interno, los vasos pudendos externos y el nervio pudendo se identifican. La fascia que yace por encima del músculo glúteo superficial se levanta. El borde craneal del músculo es localizado y disecado por debajo en una dirección caudoventral. La inserción de este músculo sobre el tercer trocánter del fémur y una porción de la parte caudal del músculo tensor de la fascia lata son seccionadas. El borde ventral de este colgajo debe permitir una amplia aposición con el borde craneal del esfinter externo del ano. El resto del músculo glúteo superficial es disecado por debajo hasta hallar el punto por el que penetran el nervio y vaso encargados de la inervación e irrigación del músculo localizado en la superficie media. Este colgado muscular se levanta hacia el esfínter externo del ano. Con frecuencia suele ser necesario realizar una aposición más amplia para separar el borde craneal del músculo glúteo superficial de la fascia glútea, y en ocasiones es preciso cortar parte de la fijación muscular del sacro. El colgajo se sutura ahora al esfinter externo del ano caudalmente y al tejido subyacente dorsal y ventral. El tejido subcutáneo se aposita y la herida se cierra. Una modificación de este procedimiento es la transposición del colgajo al músculo glúteo superficial según un ángulo de. El tendón de inserción se sutura a la fascia isquiática y al músculo obturador interno. El borde caudal del músculo se sutura al esfínter externo del ano y al borde craneal del ligamento sacrotuberoso. -Incorporación del ligamento sacrotuberoso en las suturas dorsolaterales al esfinter externo del ano: Cuando el músculo coccígeo, junto con el músculo elevador del ano, aparece debilitado, el ligamento sacrotuberoso puede ser incluido en las suturas dorsolaterales para reforzar de este modo la sutura del diafragma pélvico. Deberá evitarse el nervio ciático que pasa craneoventral al ligamento. Pueden encon-
trarse los vasos sanguíneos glúteo-caudales que transcurren entre el ligamento y el nervio ciático. -Reconstrucción de la fascia perineal subcutánea. Un colgajo de fascia se diseca por el lado profundo de la incisión y se sutura al esfínter externo del ano, cubriendo así las suturas musculares más profundas. Aunque se ha dicho que este procedimiento sólo proporciona un cierre efectivo en caso de defecto pélvico esta afirmación no se justifica adecuadamente por los resultados de los exámenes realizados después de la intervención. -Colocación de implantes (prótesis): No son muchos los estudios que recogen noticias acerca del uso de materiales sintéticos en las hernias perineales del perro. Se han colocado injertos en abordajes tanto por vía perineal como abdominal. Las valoraciones críticas de la ineficacia a largo plazo de cualquiera de las técnicas empleadas han sido mínimas. Cuatro de cinco pasos en los que se utilizó malla de poliéster fueron tratados con éxito, con recidiva de la hernia en uno de los casos 19 meses después. -Cistopexia y colopexia: Estos procedimientos, junto con el cierre parcial del defecto de la pared pélvica caudal, fueron empleados en el tratamiento de una hernia perineal complicada con retrofiexión de la vejiga urinaria. La citopexia sola, si bien efectiva temporalmente, no tuvo éxito a la larga en la prevención de la recidiva de la hernia de la vejiga urinaria. La cistotomía, empleando un catéter Foley actual a través de la pared abdominal, puede aumentar la formación de adherencias, el catéter se quitará de cinco a siete días después. La colopexia se emplea sobre todo en casos de prolapso rectal recidivante. La vejiga urinaria y el recto son aproximados por una laparotomía media y suturados a los lados opuestos de la pared abdominal lateral. La pared ventral, contigua a la incisión, deberá evitarse, ya que podría darse el caso de que en una intervención posterior realizada por un cirujano distinto al realizar éste la incisión por la línea alba cortara inadvertidamente la vejiga urinaria o el recto. Las suturas no deberán penetrar la mucosa de ninguna de estas estructuras. Cuidados postoperatorios Deberá evitarse la contaminación de la herida durante el proceso de curación. Los antibióticos no se usarán a menos que la infección sea evidente. Un collar isabelino impedirá que el paciente se irrite la herida o se quite las suturas. Todas las circunstancias que conduzcan a un esfuerzo abdominal deberán evitarse. La regulación de la dicta y la medicación, tal como previamente se trataron, ayudarán a
alcanzar este objetivo. Las suturas de la piel podrán quitarse entre diez y catorce días después de la intervención. Complicaciones quirúrgicas Incontinencia fecal. La incontinencia fecal tras una herniorrafia perineal normal ha sido constatada en menos del 10% de los casos. La lesión de los nervios pudendo o recto caudal puede provocar la reducción o pérdida de la función del esfínter externo del ano. La importancia de la lesión neurológica puede reflejarse en la rapidez de la recuperación de sus funciones. Si existe un deterioro permanente del nervio en el lado de la operación, pueden hacer falta varias semanas para reinervar el esfínter desde el lado contrario. La incontinencia fecal permanente suele provenir de la lesión bilateral del nervio. Tenesmo. Esta complicación postoperatoria se produce en un porcentaje variado de casos que oscila entre el y el 25 % Los síntomas suelen remitir con el tiempo. Si el problema tiene su origen en la existencia de suturas que inadvertidamente atraviesan la pared rectal, deberán ser quitarse. Prolapso rectal. Puede tratarse de un problema transitorio. Es posible que haga falta la resección del prolapso y en caso de que persista, la colopexia. Malfuncionamiento del tracto urinario. El 15 % de los animales, padecen después de su intervención problemas urinarios agudos que son en su mayoría atribuidos a la retroflexión de la vejiga urinaria. Una lesión neurológica puede dar lugar a anuria o incontinencia urinaria. Los síntomas son, en general, transitorios recuperándose la función normal de la vejiga al cabo de una semana. La disuria postoperatoria y su posterior curación espontánea también han sido referidas. Parálisis del nervio ciático. El deterioro de este nervio durante la herniorrafa perineal normal, puede producir cojera temporal o permanente. En aquellos casos con parálisis ciática, el miembro trasero puede soportar peso; sin embargo, el tarso está sobreflexionado y se encuentra hundido a escasa distancia del suelo, y la pata es arrastrada sobre su dorso, el cual está en contacto con la superficie del suelo. La flexión de la cadera y la extensión rígida son normales. La trasposición del músculo glúteo superficial no interfiere en la locomoción. Infección de la herida. La incidencia de la infección o abertura de la herida tras una herniorrafia normal ha registrado valores del 26 %.13 Tras la trasposición
del músculo glúteo superficial, en el 58% de los casos se produjo una abertura de la herida, la cual era sobre todo superficial. El microorganismo aislado en mayor número de ocasiones en un estudio fue el E. c4 junto con estafilococos, Klebsielas de forma ocasional Bacteroides. El empleo rutinario de antibióticos en el postoperatorio tuvo escaso efecto en el desarrollo de la infección. Otras complicaciones Otras complicaciones que en ocasiones pueden presentarse son la hemorragia postoperatoria prolongada, dolor y constricción rectal. La fisuración anal puede producir suciedad anal y perineal permanentes debido, probablemente, a la incapacidad de controlar y dirigir los movimientos intestinales durante la defecación.