PROGRAMA SINGULAR: PERITECTOMÍA Y QUIMIOTERAPIA CON HIPERTERMIA INTRACAVITARIA ABDOMINAL (HIPEC-Técnica de Sugarbaker) RESPONSABLES: Dres. D. Josep Farré, D. Pere Bretcha y D. Carloso Dussan, Dra. Maritza Duarte 1.- TÉCNICA HIPEC: INTRODUCCIÓN La diseminación peritoneal constituye uno de los principales patrones de recaída tras cirugía en los tumores de localización abdominal y pélvica. Ha sido considerada clásicamente como un signo de enfermedad generalizada, tratada de forma paliativa y de desenlace inevitablemente fatal. 1
2. LA TÉCNICA HIPEC (1) El equipo de Oncología Quirúrgica tiene una dilatada experiencia en el planteamiento y desarrollo del tratamiento multidisciplinar de la Carcinomatosis peritoneal (CP) (cirugía radical + quimioterapia intraperitoneal +/- hipertermia), también conocido como tratamiento regional de las enfermedades malignas de la superficie peritoneal o técnica de Sugarbaker. Nuestro protocolo consiste en la peritonectomía de Sugarbaker, asociada lavado peritoneal con quimioterapia intraoperatoria bajo hipertermia, en carcinomatosis peritoneal procedente de pseudomixomas, mesoteliomas, de cáncer digestivo (apendicular colorectal, gástrico) o ginecológico (ovárico, endometrial). El programa viene desarrollándose desde hace 9 años y se dispone de una amplia experiencia, con más de 100 casos tratados y siendo centro de referencia en España en el tratamiento de esta patología. 2
2.- LA TÉCNICA HIPEC (2) La perfusión intraperitoneal con quimioterapia e hipertermia ha ofrecido hasta el momento resultados esperanzadores. Consite en realizar la cirugía de exéresis máxima o de bulking, seguida de dosis altas de quimioterapia regional en perfusión hipertérmica durante el mismo acto operatorio. En ocasiones se completa la técnica con la administración de dosis altas de quimioterapia en la cavidad peritoneal los días posteriores a la cirugía, a través de catéteres provisionales a tal efecto. La cirugía posibilita la reducción de la enfermedad peritoneal a un tamaño mínimo y libera todas las adherencias, creando las condiciones óptimas para obtener mayor eficacia de los citostáticos. Estos son potenciados por el calor, que también tiene efecto citotóxico por sí mismo, se elimina el atrapamiento celular, y se consiguen niveles altos de fármaco en la zona a tratar, imposibles de lograr por vía sistémica debido a su toxicidad (sustancias de alto peso molecular.: mitomicina C, 5-fluorouracilo, cisplatino o dosorubicina. Permanecen largo tiempo dentro del abdomen antes de ser eliminadas a través de la sangre). 3
3. BENEFICIOS El calor tiene efectos antitumorales por sí mismo. El calor incrementa la citotoxicidad por sí mismo. El calor incrementa la penetración de los medicamentos en los tejidos. Se consigue una distribución uniforme de la quimioterapia intraperitoneal en todas las superficies del abdomen y la pelvis. Se eliminan las náuseas y los vómitos. Durante el tiempo de hipertermia se monitoriza todos los parámetros (hemodinámicos, temperatura, coagulación, etc.). 4
4.- INDICIACIONES Gran volumen de carcinomatosis peritoneal no invasiva o sarcomatosis. Mesotelioma peritoneal. Bajo volumen de implantes peritoneales de cáncer invasivo. Cáncer gastrointestinal perforado. Cáncer adherido a estructuras adyacentes. Cáncer gastrointestinal con citología peritoneal positiva. Cáncer gastrointestinal con afección del ovario. Rotura tumoral con diseminación durante el acto quirúrgico. Cáncer de ovario recurrente después de largo tiempo libre de enfermedad. Paliación en pacientes con ascitis carcinomatosas. 5
5.- NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: CP DE ORIGEN COLORRECTAL Hasta ahora no se habían referenciado supervivencias a 5 años en este tipo de CP. Elias refiere que el 48,5% de los pacientes sobrevivieron a los 5 años, un 34% de ellos sin enfermedad en este mismo período de tiempo, y la supervivencia median fue de 60,1 meses. Estos resultados son equiparables a los conseguidos actualmente en el tratamiento regional radical de las metástasis hepáticas. La mayoría de los grupos consideran muy importante la selección adecuada de los pacientes según su estado general y ausencia de cirugías previas y/o líneas de quimioterapia fallidas y las posibilidades de lograr la citorreducción completa (CC0- CC1) son determinantes en los resultados de estos pacientes. 6
6.- NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: CP DE ORIGEN OVÁRICO Se aplicaron diferentes criterios en la definición de citorreducción óptima, que no siempre correspondieron al concepto de citorreducción completa CC0- CC1 habitualmente utilizado en este tipo de tratamiento. El tipo de administración de la quimioterapia intraperitoneal y la aplicación de hipertermia fueron muy variables en la bibliografía. La evidencia respecto a la eficacia de la cirugía de citorreducción con quimioterapia intreperitoneal para la carcinomatosis peritoneal de origen ovárico muestra que el tiempo de supervivencia después del procedimiento varía en los diferentes estudios entre 22 y 46 meses, y que los procentajes de supervivencia a los 5 años están entre el 12 y el 63%. Los casos en los que se logra una citorreducción completa muestran mejores resultados. 7
7.- NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: CP DE PSEUDOMIXOMA PERITONEAL En este momento se considera que este tratamiento es el estándar en el manejo de esta infrecuente patología y el único con supervivencia superior a los 20 años. Los tiempos de supervivencia publicados que evalúan la cirugía radical seguida de quimioterapia intraperitoneal, son significativamente superiores a los conseguidos mediante otros tipos de tratamientos. La supervivencia a los 5 años en el tratamiento multidisciplinar es del 74-100% en pacientes con tumores de bajo grado histológico y del 28-65% en tumores de alto grado. El tratamiento multidisciplinar en la CP secundaria a pseudomixoma peritoneal es especialmente complejo desde el punto de vista quirúrgico, debido a la extensa afectación peritoneal que presentan estos pacientes y a un historial clínico de múltiples cirugías previas que dificultan la citorreducción completa e influyen directamente en la complicaciones y los resultados a largo plazo. Se dispone de datos, de un grupo pequeño de pacientes, en los que la calidad de vida no varió significativamente a los 24 meses posteriores al tratamiento, respecto a la situación previa a la intervención. 8
8.- NIVELES DE EVIDENCIA CIENTIFICA: CP MESOTELIOMA PERITONEAL MALIGNO El mesotelioma peritoneal es un tumor poco común relacionado con la exposición al asbesto, enfermedad laboral en los países occidentales y, según recientes investigaciones, también asociada con el simian virus (SV40). Se estima un aumento de esta enfermedad en los próximos 10-20 años. En EEUU se diagnostican entren 250-500 nuevos casos/año. En España casos/año. No ha existido un tratamiento universalmente aceptado para el mesotelioma peritoneal. Ha sido tratado mediante quimioterapia sitémica o intraperitoneal sóla o en combinación con cirugía palativa y, en algunas ocasiones, mediante radioterapia abdominal. La media de supervivencia con estas terapias paliativas es de cerca de 1 año. La evidencia respecto a la eficacia del tratamiento multidisciplinar en el mesotelioma peritoneal maligno presentan tiempos de supervivencia entra 27 y 92 meses y porcentajes de supervivencia a los 5 años del 28 al 68%. En la actualidad, el tratamiento que ofrece mejores expectativas de supervivencia, en grupos seleccionados de pacientes con mesoteliona peritoneal, es la cirugía radical asociada a la HIPEC. Con los datos actuales, podemos sugerir que ESTA ESTA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA debería ser considerada como el NUEVO ESTÁNDAR DE TRATAMIENTO DEL MESOTELIONA PERITONEAL. 9
9.- CP DE LA SARCOMATOSIS PERITONEAL El tratamiento multidisciplinar en la sarcomatosis peritoneal, sarcomas retroperitoneales y/o pélvicos, debe considerarse como LINEA DE INVESTIGACIÓN y, debería evaluarse en ensayos clínicos controlados multicéntricos. Actualmente, los tratamientos utilizados mayoritariamente son de tipo paliativo, con limitaciones importantes y gran variabilidad de respuesta en función del tumor. La evidencia respecto a la eficacia del tratamiento multidisciplinar para la carcinomatoiss intraperitoneal por sarcoma abdominal (sarcomatosis peritoneal) incluye un ensayo controlado aleatorio. Los beneficios aportados por el imatinib y la disponibilidad de líneas adicionales mediante otros agentes moleculares hacen difícil encontrar un espacio al tratamiento multidisciplinar en pacientes con GIST avanzados, incluso cuando la enfermedad está exclusivamente confinada al peritoneo. 10
10.-NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: CP DE ORIGEN GÁSTRICO (1) El CP de origen gástrico es frecuente y se origina en las fases tempranas de la enfermedad. Entre el 15-50% de los pacientes con neoplasia gástrica que infiltran la serosa, se evidencian enfermedad peritoneal durante la cirugía. Se asocia con una supervivencia de 1-6 a 3-9 meses y, nula supervivencia a los 5 años. La evidencia respecto a la eficacia de la cirugía de citorreducción con quimioterapia intraperitoneal para la CP por cáncer gástrico está constituída, fundamentamente, por 13 estudios controlados aleatoriamente, de los cuales 10 son de calidad aceptable. El uso de la quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria con hipertermia se asocia con una mejoría, estadísticamente significativa, en la supervivencia global, no siendo a su vez, estadísticamente significativa, en relación a otras formas de quimioterapia intraperitoneal (sin hipertermia y postoperatoria temprana). 11
10.-NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA: CP DE ORIGEN GÁSTRICO (2) CP DE ORIGEN GÁSTRICO: Utilización del tratamiento multidisciplinar El tratamiento multidisciplinar en la CP de origen gástrico puede utilzarse: 1. CON CARÁCTER PROFILÁCTICO: aplicación de la quimioterapia intraoperatoria con o sin hipertermia después de la cirugía de tumores gástricos con afectación macroscópica de la serosa sin evidencia de enfermedad peritoneal. Es una opción terapeútica importante en pacientes con pt3-t4 sin carcinomatosis peritoneal visible. 2. CON CARÁCTER TERAPÉUTICO: Realización de la cirugía radical seguida de la HIPEC. Se recomienda en la CP de extensión limitada sin evidencia de metástsis hepática, ni nódulos linfáticos a distancia. 3. En pacientes con ASCITIS MALIGNA, el tratamiento multidisciplinar evitó la recurrencia de la ascitis en el 75% de los pacientes, por lo que se recomienda la HIPEC en estas circunstancias clínicas tan especiales. 12
11- SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR HIPEC Parámetros de selección considerados como los más útiles: Performance status (Eastern Cooperative Oncology Group):_2 Ausencia de enfermedad tumoral extrabdominal. Menos de tres lesiones hepáticas que sean técnicamente resecables. Ausencia de obstrucción biliar. Ausencia de obstrucción ureteral. Obstrucción intestinal de localización única. Ausencia de afectación intensa del intestino delgado entendida como no enfermedad voluminosa o retráctil del mesenterio y no afectación serosa intestinal masiva u obstrucción multisegmentaria intestinal. Enfermedad poco voluminosa en el ligamento gastro-hepático. 13
12.-FALLOS DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR La enfermedad peritoneal puede progresar o recidivar después del tratamiento multidisciplinar, incluso en las indicaciones clínicas más favorables, como ocurre con los tumores mucinosos de bajo grado de origen apendicular. En la CP de origen colorrectal, la recidiva peritoneal ocurre en el 70% de los casos. Estos resultados tan dispares ponen de manifiesto las diferencias en la agresividad biológica entre los diferentes tipos tumorales del peritoneo. 14
13.-BUENAS Y ESPERANZADORAS PERSPECTIVAS DEL HIPEC El tratamiento ha obtenido buenos resultados en tumores de bajo grado, especialmente pseudomixomas peritoneales de origen apendicular y algunos mesoteliomas peritoneales. Distintos grupos de trabajo en numerosos centros de América y Europa están aplicando el tratamiento multidisciplinar con la CP y sus indicaciones se están ampliando a otros tipos de tumores malignos del peritoneo. A pesar de ser el ÚNICO TRATAMIENTO DE LA CP que actualmente aporta supervivencias de 3 y 5 años en patologías consideradas, hasta ahora, INCURABLES, algunos profesionales son escépticos al considerar el tratamiento complejo, agresivo, costoso y con resultados inciertos. 15