HealthKeepers Anthem HealthKeepers 25/30 POS Open Access / $10/$30/$50/20% with $150 Ded Resumen de cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta Período de cobertura: 06/01/2015-05/31/2016 Cobertura para: Individual/Familiar Tipo de plan: POS Esto es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre su cobertura y los costos, puede ver las condiciones completas en la póliza o en los documentos del plan en www.anthem.com o llamando al 1-855-333-5735. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante: Cuál es la suma deducible? Existen otras sumas deducibles por servicios específicos? Existe un límite de gastos de bolsillo sobre mis gastos? $0 individual/$0 familiar por Proveedor dentro del plan $1000 individual/$2000 familiar por Proveedor fuera del plan No se aplica a Medicamentos recetados, atención preventiva dentro del plan, copagos, hospicio y exámenes de rutina de la vista.. Las sumas deducibles Proveedor dentro del plan, Proveedor fuera del plan y están separadas y no son acumulables. Sí; $150 por individual / $300 per familiar por Medicamentos recetados. Sí; Proveedor dentro del plan Individual: $4500, familiar: $9000 Proveedor fuera del plan Individual: $5500, familiar: $11000 Debe pagar todos los costos hasta el monto de la suma deducible antes de que este plan de salud comience a pagar los servicios cubiertos que usted utiliza. Consulte la póliza para saber cuándo comienza la suma deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte la tabla que comienza en la página 3 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos una vez que ha alcanzado la suma deducible. Debe pagar todos los costos de estos servicios hasta el monto de la suma deducible específica antes de que el plan comience a pagar estos servicios. El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que puede pagar durante el período de la póliza por la parte que le corresponde del costo de los servicios cubiertos. Este límite le permite planificar los gastos de atención médica. Preguntas: Llame al 1-855-333-5735 o visítenos en www.anthem.com. Si no comprende alguno de los términos usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.cciio.cms.gov o llame al 1-855-333-5735 para solicitar una copia. VAHK25/30POSOA 10/30/50/20% with Ded 01/15 Página 1 de 13
Preguntas importantes Qué no se incluye en el límite de gastos de bolsillo? Existe un límite anual general sobre lo que paga la compañía aseguradora? Este plan tiene una red de proveedores? Necesito una remisión para ver a un especialista? Hay servicios que no están cubiertos por este plan? Respuestas Cargos de facturación de saldos, Multa por autorización previa, Copagos por tratamiento para la infertilidad, Atención médica no cubierta por este plan, Primas, El límite de gastos de bolsillo no incluye la atención de la visión de rutina para adultos. No. Esta póliza no tiene un límite anual general sobre el monto que se pagará por año. Sí. Visite www.anthem.com o llame al 1-855-333-5735 para obtener una lista de los proveedores participantes. No. No necesita una remisión para ver a un especialista. Si. Por qué es importante: Aunque usted pague estos gastos, no se acumulan para el límite de gastos de bolsillo. En la tabla que comienza en la página 3 se describen los límites sobre lo que la compañía aseguradora pagará por servicios cubiertos específicos; por ejemplo, visitas al. Si usted consulta a un médico u otro proveedor de atención médica de la red, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. El plan utiliza los términos "de la red", "preferido" o "participante" para hacer referencia a los proveedores de la red. Puede consultar al especialista que desee sin permiso de este plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 9. Consulte la póliza o los documentos del plan para obtener más información sobre los servicios excluidos. Página 2 de 13
Copagos: montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente, cuando recibe el servicio. Coseguro : parte que le corresponde pagar de los costos de un servicio cubierto que se calcula como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan por una estadía en hospital de una noche es de $1,000, el pago de coseguro del 20% será de $200. Esto puede variar si usted no ha alcanzado la suma deducible. El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más que el monto permitido, es posible que usted deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía de una noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que usted deba pagar los $500 de diferencia. (Esto se denomina facturación del saldo). Este plan lo estimula a consultar a los Proveedores dentro de la red mediante el cobro de montos m?s bajos en sumas deducibles, copagos y coseguros. Eventos médicos comunes Si visita el o la clínica de un proveedor de atención médica Los servicios que podría necesitar Visita de atención primaria para el tratamiento de una lesión o enfermedad dentro del plan fuera del plan Limitaciones y excepciones $25 de copago ninguna Visita a un especialista $50 de copago ninguna Visita al de otro médico Atención preventiva/exámenes/vacunas Terapia de manipulación Acupuntura Sin cobertura Terapia de manipulación Acupuntura Sin cobertura Terapia de manipulación La cobertura se limita a 30 visitas por añopor miembro. Como resultado de la falta de autorización previa, es posible que no se cubran los servicios o que se reduzca la cobertura. Los servicios deben haber sido prestados por un proveedor que participe de la red American Specialty Health Network (ASHN). ninguna Página 3 de 13
Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar dentro del plan fuera del plan Limitaciones y excepciones Si necesita una prueba Prueba de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Laboratorio - en $25 de copago Radiografía - en $25 de copago Laboratorio - en Radiografía - en Laboratorio - en El copago no se aplicará cuando estos servicios sean brindados por el mismo proveedor en el mismo día de la visita al. Es posible que se aplique un copago por especialista. Radiografía - en El copago no se aplicará cuando estos servicios sean brindados por el mismo proveedor en el mismo día de la visita al. Es posible que se aplique un copago por especialista. Diagnóstico por imágenes (tomografía por emisión de positrones [PET]/tomografía computada [CT], imágenes por resonancia magnética [MRI]) Como resultado de la falta de autorización previa, es posible que no se cubran los servicios o que se reduzca la cobertura. Si necesita medicamentos para el tratamiento de una enfermedad o afección Encontrará más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en www.anthem.com/ pharmacyinformation/ Nivel 1 Medicamentos genéricos $10 de copago/ receta (solo venta minorista) y $25 de copago/receta (solo venta por correo) $10 de copago/ receta (solo venta minorista) y $25 de copago/receta (solo venta por correo) El uso de un proveedor fuera de la red puede resultar en mayores costos s. Cubre hasta un suministro de 30 días (farmacia de venta minorista). Cubre hasta un suministro de 90 días (programa de venta por correo). Página 4 de 13
Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar dentro del plan fuera del plan Limitaciones y excepciones Nivel 2 Medicamentos de marca preferidos $30 de copago/ receta (solo venta minorista) y $75 de copago/receta (solo venta por correo) $30 de copago/ receta (solo venta minorista) y $75 de copago/receta (solo venta por correo) Se aplica una suma deducible adicional de $150. Si un miembro elige un medicamento de marca cuando el genérico está disponible, se le cobrará el copago aplicable al genérico más la diferencia entre el costo del medicamento de marca y el genérico equivalente, aun si el médico indica que no se deben hacer sustituciones. La utilización de un proveedor fuera de la red puede resultar en una mayor distribución de costos para el miembro. Cubre hasta un suministro de 30 días (farmacia de venta minorista). Cubre hasta un suministro de 90 días (programa de venta por correo). Nivel 3 Medicamentos de marca no preferidos $50 de copago/ receta (solo venta minorista) y $125 de copago/receta (solo venta por correo) $50 de copago/ receta (solo venta minorista) y $125 de copago/receta (solo venta por correo) Se aplica una suma deducible adicional de $150. Si un miembro elige un medicamento de marca cuando el genérico está disponible, se le cobrará el copago aplicable al genérico más la diferencia entre el costo del medicamento de marca y el genérico equivalente, aun si el médico indica que no se deben hacer sustituciones. La utilización de un proveedor fuera de la red puede resultar en una mayor distribución de costos para el miembro. Cubre hasta un suministro de 30 días (farmacia de venta minorista). Cubre hasta un suministro de 90 días (programa de venta por correo). Página 5 de 13
Eventos médicos comunes Si le realizan una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si tiene una estadía en hospital Los servicios que podría necesitar Nivel 4 Medicamentos especiales (p. ej., para quimioterapia) Tarifas del centro (p. ej., centro quirúrgico ambulatorio) dentro del plan 20% de coseguro (solo venta minorista) con un máximo de $200 y 20% de coseguro (solo venta por correo) con un máximo de $400 fuera del plan 20% coseguro (venta minorista y venta por correo) Limitaciones y excepciones Se aplica una suma deducible adicional de $150. Si un miembro elige un medicamento de marca cuando el genérico está disponible, se le cobrará el copago aplicable al genérico más la diferencia entre el costo del medicamento de marca y el genérico equivalente, aun si el médico indica que no se deben hacer sustituciones. La utilización de un proveedor fuera de la red puede resultar en una mayor distribución de costos para el miembro. Cubre hasta un suministro de 30 días (farmacia de venta minorista). Cubre hasta un suministro de 90 días (programa de venta por correo). ninguna Honorarios del médico/cirujano $25 de copago ninguna Servicios de la sala de emergencias Sin cobertura para uso de la sala de emergencia en un caso que no sea de emergencia. Transporte médico de emergencia $150 de copago ninguna Atención urgente $25 de copago Tarifas del centro (p. ej., habitación) Honorario del médico/cirujano Puede haber otros niveles de costos s que dependen de cómo se presta el servicio. Consulte el contrato de cobertura formal para obtener una explicación completa. Como resultado de la falta de autorización previa, es posible que no se cubran los servicios o que se reduzca la cobertura. ninguna Página 6 de 13
Eventos médicos comunes Si necesita servicios de salud mental, salud del comportamiento o para tratamiento de abuso de sustancias Los servicios que podría necesitar Servicios de salud mental/del comportamiento para pacientes externos Servicios de salud mental/del comportamiento para pacientes internos Servicios para tratamiento de abuso de sustancias para pacientes externos Servicios para tratamiento de abuso de sustancias para pacientes internos dentro del plan Salud mental/de conducta, visita en $25 de copago Salud mental/de conducta, visita en institución - cargos de institución Abuso de sustancias, visita a $25 de copago Abuso de sustancias, visita en institución - cargos de institución fuera del plan Salud mental/de conducta, visita en Salud mental/de conducta, visita en institución - cargos de institución Limitaciones y excepciones ninguna ninguna Abuso de sustancias, visita a Abuso de sustancias, visita en institución - cargos de institución Si está embarazada Atención prenatal y postnatal $300 de copago Parto y todos los servicios para pacientes internos ninguna ninguna Los cargos del médico por el parto son parte de la atención prenatal y postnatal. ninguna Página 7 de 13
Eventos médicos comunes Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de salud especiales Si su hijo necesita atención dental u ocular Los servicios que podría necesitar dentro del plan fuera del plan Limitaciones y excepciones Atención domiciliaria de la salud La cobertura se limita a 100 visitas por año. Servicios de rehabilitación La cobertura se limita a 30 visitas por año para fisioterapia y terapia ocupacional combinados, 30 visitas por año para terapia del habla. El límite no se aplica a los servicios para el autismo, si corresponde. Los servicios de Proveedor dentro del plan y Proveedor fuera del plan son acumulables para su límite. Servicios de habilitación ninguna Atención de enfermería especializada La cobertura tiene un límite de 100 días por estadía. Los servicios de Proveedor dentro del plan y Proveedor fuera del plan son acumulables para su límite. Equipo médico duradero ninguna Servicio de instalaciones para enfermos terminales Examen ocular Anteojos $15 de copago Consulte las limitaciones y exclusiones. ninguna Consulte las limitaciones y exclusiones. Sin cobertura La cobertura tiene un límite de 1 evento por periodo de beneficios. Si usa un proveedor fuera de la red, los primeros $30 estarán totalmente cubiertos. Después de los $30, pagará el 100% del costo. Los descuentos en anteojos y lentes están disponibles en los proveedores participantes. Chequeo dental Sin cobertura Sin cobertura ninguna Página 8 de 13
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que NO cubre el plan (Esta no es una lista exhaustiva. Consulte la póliza o los documentos del plan para conocer otros servicios excluidos). Acupuntura Atención a largo plazo Atención dental (adultos) Audífonos Cirugía bariátrica Cirugía cosmética Cuidado de los pies de rutina a menos que le hayan diagnosticado diabetes. Consulte el contrato de cobertura formal. Enfermería privada La mayor parte de la cobertura prestada fuera de los Estados Unidos. Visite www.bcbs.com/bluecardworldwide. Programas para perder peso Tratamiento para la infertilidad Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista exhaustiva. Consulte la póliza o los documentos del plan para conocer otros servicios cubiertos y el costo de esos servicios). Atención quiropráctica Atención ocular de rutina (adultos) La cobertura tiene un límite de 1 examen de detección. Consulte el contrato de cobertura formal. Página 9 de 13
Derecho de continuidad de la cobertura: Si usted pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permitan mantener su cobertura de salud. Tales derechos pueden ser limitados en duración y exigirán el pago de una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. También se pueden aplicar otras limitaciones sobre sus derechos de continuidad de la cobertura. Si desea obtener más información sobre su derecho de continuidad de la cobertura, comuníquese con el plan al 1-855-333-5735. También puede comunicarse con el Departamento de Seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, la Administración de Seguridad para los Beneficios de Empleados (EBSA, Employee Benefits Security Administration) al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa. También puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos al 1-877-267-2323, ext. 61565 o en www.cciio.cms.gov. Derechos de apelación y quejas: Si tiene un reclamo o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamaciones de su plan, puede apelar o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre esta notificación o necesita asistencia, comuníquese con: HealthKeepers ATTN: Appeals P.O. Box 27401 Richmond, VA 23279 O bien, póngase en contacto con: Administración de Seguridad para los Beneficios de Empleados del Departamento de Trabajo: 1-866-444-EBSA (3272) o www.dol.gov/ebsa/healthreform Virginia Bureau of Insurance 1300 East Main Street P. O. Box 1157 Richmond, VA 23218 800-552-7945 Esta cobertura proporciona la cobertura mínima esencial? La Ley de Atención Asequible exige que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención de la salud que califique como "cobertura mínima esencial". Este plan o política proporciona la cobertura mínima esencial. Cumple esta cobertura con el estándar de valor mínimo? La Ley de Atención Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Página 10 de 13
Consulte la página siguiente para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica. Página 11 de 13
Sobre estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo puede cubrir este plan la atención médica en situaciones dadas. Utilícelos para ver, en general, cuánta protección financiera podría obtener un paciente tipo si está cubierto por distintos planes. No es un estimador de costos. No utilice estos ejemplos para calcular sus costos reales con este plan. La atención real que recibirá será diferente de estos ejemplos y el costo también. Consulte la página siguiente para obtener información importante sobre estos ejemplos. Nacimiento de un bebé (parto normal) Monto adeudado a los proveedores: $7,540 El plan paga: $5,340 El paciente paga: $2,200 Costos de atención de muestra: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención obstétrica de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Medicamentos recetados $200 Radiología $200 Vacunas y otra atención preventiva $40 Total $7,540 El paciente paga: Total de sumas deducibles $0 Copagos $660 Coseguro $1,390 Límites o exclusiones $150 Total $2,200 Tratamiento de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección controlada) Monto adeudado a los proveedores: $5,400 El plan paga: $4,150 El paciente paga: $1,250 Costos de atención de muestra: Medicamentos recetados $2,900 Suministros y equipos médicos $1,300 Visitas al y procedimientos $700 Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas y otra atención preventiva $100 Total $5,400 El paciente paga: Total de sumas deducibles $0 Copagos $790 Coseguro $380 Límites o exclusiones $80 Total $1,250 Página 12 de 13
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Cuáles son los supuestos detrás de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen primas. Los costos de atención de muestra se basan en promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y no son específicos de una zona geográfica ni de un plan médico en particular. La afección del paciente no era una afección excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo se basan solo en el tratamiento de la afección del ejemplo. Toda la atención médica que recibió el paciente fue por parte de proveedores de la red. Si el paciente hubiese recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura lo ayuda a conocer cómo se pueden sumar las sumas deducibles, los copagos y los coseguros. También lo ayuda a saber qué gastos pueden quedar para que usted los pague porque el servicio o el tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. Predice un ejemplo de cobertura mis propias necesidades de atención médica? No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. La atención que usted reciba para esta afección podría ser diferente según el asesoramiento de su médico, su edad, la gravedad de la afección y muchos otros factores. Predice el ejemplo de cobertura mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. No puede utilizarlos para calcular los costos para una afección real. Solo son para fines comparativos. Sus costos serán diferentes de acuerdo con la atención que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso que admita su plan de salud. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Si observa el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Al comparar planes, consulte la casilla El paciente paga de cada ejemplo. Cuanto menor es ese número, mayor será la cobertura que ofrezca el plan. Debo considerar otros costos al comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Generalmente, cuanto menor es la prima, mayor será el monto que pague por costos de bolsillo, tales como copagos, sumas deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas que ayudan a pagar sus gastos de bolsillo, por ejemplo, las cuentas de ahorro para la salud (HSA, Health Savings Account), las cuentas de gastos flexibles (FSA, Flexible Spending Account) y las cuentas de reembolso de gastos de la salud (HRA, Health Reimbursement Account). Preguntas: Llame al 1-855-333-5735 o visítenos en www.anthem.com. Si no comprende alguno de los términos usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.cciio.cms.gov o llame al 1-855-333-5735 para solicitar una copia. Página 13 de 13