7.6. Tratamiento fisioterapéutico de las secciones de los tendores extensores Introducción Igual que en los tendones flexores, se han definido 9 zonas para clasificar las lesiones de los tendones extensores (5 para el pulgar). Los resultados del tratamiento médico con inmovilización de 3 a 4 semanas no han sido siempre los esperados debido a las abundantes adherencias que se producen en el sistema extensor. Por el contrario, la movilización precoz controlada ha mejorado espectacularmente la recuperación de dichas lesiones. Con solo un desplazamiento tendinoso de 3 a 5mm se consigue estimular el deslizamiento y la actividad celular sin causar rotura o distensión de la sutura tendinosa. Este movimiento activo de corto recorrido se realizará según tipo y localización de la lesión (protocolo de Duran, Evans, etc.). Así por ejemplo, para conseguir un deslizamiento de 5mm en las zonas III a VII es suficiente con la movilización pasiva de 30-40º de la MTCF. Estos grados variarán según zona y tendón afecto. 1
Este tipo de protocolo solo se aplica a aquellos pacientes que tenemos la certeza que pueden cumplir con las exigencias del mismo, cumpliendo con las indicaciones del fisioterapeuta en cada momento. Los beneficios de los mismos son muy elevados comparados con los del tratamiento clásico. En los protocolos de movimiento activo de corto recorrido se debe aplicar la tensión activa de forma CONTROLADA Y CONSCIENTE, controlar las posiciones de seguridad de las diferentes articulaciones y no movilizar a amplitudes máximas o de forma rápida. Por lo tanto, siempre debe ser aplicado por personal experto. Tratamiento de fisioterapia según el nivel de lesión Distinguiremos cuatro niveles: - Carpo (zona VII) - Entre el carpo y la articulación MTCF (zonas V y VI) - Entre la articulación MTCF y la IF proximal (zonas III y IV) - Entre la articulación IF proximal y la IF distal (zonas I y II) LESIÓN EN LA ZONA DEL CARPO: ZONA VII En esta zona el tendón reparado es muy propenso a adherirse a los otros así como al sistema retinacular y a la piel y a menudo las cicatrices son importantes, restringiendo todavía más la movilidad. Podemos observar dos situaciones: Si la lesión es de los extensores de muñeca: Inmovilización 5 semanas con una férula que mantiene la muñeca a 40-5º de extensión con dedos libres para moverse. Durante estas 5 semanas se deben realizar ejercicios libres de todas las articulaciones no inmovilizadas. Flexión activa de muñeca a partir 5ª semana Si la lesión es de los extensores de dedos: el tratamiento se realizará como el de las zonas V-VI 2
Lesión entre el carpo y la articulación MTCF: zonas V y VI Este tipo de lesiones se tratan con férulas que inmovilizan la MTCF en posición neutra durante 4 a 6 semanas. Debemos tener en cuenta que en esta posición y en esta zona el recorrido de los tendones extensores es mínimo al movilizar las IF. Es una zona muy propensa al edema, dando lugar a rigidez en extensión de MTCF y acortamiento musculatura intrínseca. Dicho edema debe ser tratado de forma precoz con vendaje, compresión suave y movimiento activo de corto recorrido para minimizar los efectos negativos del mismo. Existen dos modos de afrontar las lesiones en esta zona: la inmovilización con férulas estáticas y movimiento de corto recorrido o mediante las férulas dinámicas con movilización precoz controlada. En ambos casos se debe controlar la tendencia a la instauración de deformidades de los dedos, tipo cuello de cisne, butoniere, etc. A - INMOVILIZACIÓN CON FÉRULAS ESTÁTICAS Y MOVIMIENTO DE CORTO RECORRIDO Tras el tercer día, el yeso se substituye por una férula palmar de termoplástico que mantiene la muñeca a 45º de extensión, y las MTCF a 0-20º flexión. Se acopla un suplemento extensor para las IF que se quitará para realizar los ejercicios. El paciente llevará la férula durante 6 semanas y durante este periodo deberá realizar el siguiente esquema de ejercicios. Del tercer día al 24: Durante las tres primeras semanas el paciente realizará - 10 repeticiones de flexión activa de IFs cada 2 horas seguido de extensión pasiva. Recordemos que en esta zona el recorrido de los tendones extensores es mínimo al movilizar las IF. Al finalizar, colocar de nuevo el suplemento de extensión de dedos. 3
- Masaje SUAVE partes blandas (con precaución), una vez se han retirado los puntos, así como baños de contraste si no existen contraindicaciones. - Termoterapia como técnica de soporte A partir de la tercera semana: Se inicia el movimiento activo suave de las MTCF. Se recomiendan simplemente tres ejercicios partiendo siempre de la misma posición de partida: MTCF con muñeca a 20-30º de flexión y dedos en extensión total. Se escoge dicha posición por la sinergia que existe entre la flexión de muñeca y la extensión de dedos lo que permite reducir la tensión pasiva que ofrecen los flexores extrínsecos. Los ejercicios son los siguientes: 1. El paciente debe mantener activamente la posición de partida durante varios segundos y seguidamente se le solicita flexión activa MTCF hasta 30º que también deberá mantener varios segundos. Posteriormente debe hacer extensión activa de MTCF hasta la posición neutra. Se recomiendan de 10-20 repeticiones cada 1-2 horas. 4
2. Extensión pasiva de muñeca de 45º. Pediremos al paciente flexión activa de MTCF hasta 40-60º manteniendo las IFs en extensión (intrínseco plus). 3. Muñeca a 20-30º de Extensión y MTCF a 0º: manteniendo activamente dicha posición, solicitaremos flexo-extensión activa 5
IMPORTANTE: Todas estas maniobras (y las que se expliquen posteriormente) se deben probar antes con la otra mano para asegurarnos que el paciente lo ha entendido bien y las hace correctamente A partir de la cuarta semana: se inicia la flexión total de los dedos con muñeca a 45º de extensión. A partir de la sexta semana: Extensión extrínseca: Extensión MTCF con máxima flexión IF y muñeca en posición neutra. Reincorporación a AVD sin resistencia Recordemos que la férula se debe mantener entre les sesiones de ejercicios hasta esta semana y se irá retirando de forma progresiva a partir de la 6ª. A partir de la doceava semana se permitirán las AVD con resistencia, aumentando progresivamente la intensidad. B INMOVILIZACIÓN CON FÉRULAS DINÁMICAS Y MOVILIZACIÓN PRECOZ CONTROLADA Se utiliza una férula dinámica tipo KLEINERT INVERSA, que mantiene la muñeca a 40-45º de extensión y la tracción dinámica de los elásticos mantiene las MTCF e IFs en posición neutra. Dicha férula limita la flexión máxima y evita la extensión activa, ambas situaciones podrían interferir en la correcta resolución de la sutura. La férula se mantendrá también hasta la sexta semana. 6
Ejercicios para las articulaciones MTCF: 1ª semana: flexión activa suave MTCF hasta 30º manteniendo las IF en extensión. 20 repeticiones cada hora. 2ª semana: flexión activa suave MTCF hasta 45º (extensión IF). 3-4 sem: flexión activa suave MTCF hasta 60º (extensión IF). Ejercicios para las IF: flexión activa suave manteniendo las MTCF y muñeca en extensión, seguido de extensión pasiva. Es importante que muñeca y MTCF se mantengan en esta posición, porque en ella el desplazamiento tendón extensor es mínimo para las zonas V y VI. Se realizarán de 5 a10 repeticiones, 4-6 veces al día. Está prohibido realizar flexión total de todas las articulaciones a la vez. Estos ejercicios se realizarán siempre en el plano estricto del movimiento de flexo-extensión (evitando componentes de rotación anormales para cada articulación), sin provocar dolor y previa demostración con la otra mano. A las 6 semanas se retira la férula y se permite la flexo-extensión completa (MTCF + IF). Se realizarán ejercicios en extensión activa MTCF manteniendo las IF en flexión. A partir de la 12ª semana se autorizarán las actividades contra resistencia. 7
LESIÓN ENTRE LA ARTICULACIÓN MTCF Y LA IF PROXIMAL: ZONAS III Y IV La lesión del tendón extensor en zonas III y IV puede dar lugar a rigidez en extensión de IFp y deformidad en Boutonnière, por anteriorización de las bandeletas laterales del tendón más allá del centro de rotación de la articulación IFp, convirtiéndose en flexores de dicha articulación. Toda la acción extensora recae entonces en la IFd. Para las lesiones de las zonas III y IV con tratamiento quirúrgico se ha demostrado (Evans 94, y Boscheinene J y Conolly W 2004) que el protocolo de movimiento activo de corto recorrido es más eficaz que el protocolo tradicional (6 semanas de inmovilización de la IFp). Recordemos que tras lesión abierta el tratamiento debe ser quirúrgico y puede incluir injerto cutáneo además de la reconstrucción del tendón y otros tejidos. Existe un alto riesgo de infección de la herida y de rigidez por adherencias. El tratamiento de fisioterapia incluirá pues tratamiento de la cicatriz. 8
PROTOCOLO DE MOVIMIENTO ACTIVO DE CORTO RECORRIDO Tras la intervención quirúrgica (primer y segundo día) se mantienen las IF proximal y distal en extensión mediante una férula de termoplástico. Posteriormente, y entre las sesiones de ejercicios, se mantendrá dicha férula dorsal durante 6 semanas, que sólo se retirará para hacer los ejercicios. Ello evitará la elongación del tendón. También se colocará un vendaje tipo Coban en todos los dedos para minimizar el edema. Durante el día se realizaran ejercicios cada hora con una férula palmar que permita 30º flexión activa IF proximal y 25º flexión activa IF distal. Los ejercicios se realizarán con la muñeca a 30º de flexión i las MTCF en posición neutra o ligera flexión Ejercicios: - Flexión activa de ambas IF hasta el límite que te permite la férula seguido de extensión activa solo hasta posición neutra. Mantener cada posición varios segundos. Realizar 20 repeticiones cada hora. 9
- Flexión activa IF distal (30º) con IF proximal fijada en extensión, seguido de extensión activa. 10-15 repeticiones Si no se observan alteraciones que hicieran contraindicar la evolución de dicho tratamiento, la progresión que se espera conseguir de estos dos ejercicios es la siguiente: - 2ª semana: 40º flexión activa IF distal* - 3ª semana: 50º flexión activa IFd* - 4ª semana: 70-80º flexión activa IFd* - 5ª semana: flexión completa activa sin férula - 10ª semana: inicio progresivo de la actividad contrarresistencia * La férula se adaptará a que pueda hacer estos grados. LESIÓN ENTRE LA ARTICULACIÓN IF PROXIMAL Y LA IF DISTAL: ZONAS I Y II Las lesiones en esta zona dan lugar a deformidad en flexión de la IF distal o dedo en martillo. Estas lesiones pueden ser abiertas o cerradas y se asocian a menudo a fracturas por avulsión en la base de la falange distal, justo en la inserción del extensor. 10
Podemos diferenciar tres situaciones clínicas: 1.- Lesión aislada tendón extensor distal con tratamiento Lesión cerrada: se tratará de forma conservadora con férula en hiperextensión de la IF distal durante 6-8 semanas. Es importante que la extensión de la IF distal sea completa ya que unos pocos grados en flexión pueden llevar a provocar posteriormente falta de extensión. Durante este periodo de inmovilización se tomarán medidas antiedema y se mantendrá la movilidad de la IF proximal. Para el tratamiento del edema de las lesiones en esta zona, sobretodo si van asociadas a fractura, se complementan con el uso de vendaje tipo Coban por debajo de la férula. Después del periodo de inmovilización se iniciará la movilización suave de la IF distal en flexión hasta 30º (aumentar 10º cada semana). También se iniciará la flexión conjunta de las dos IF así como la extensión total de los dedos (5-10 repeticiones de cada ejercicio cada 2 horas). No se permitirán actividades contra resistencia hasta la décima semana después de la lesión. Mantener férula de forma intermitente 2 semanas más (por la noche y a ratos durante el día) 11
Lesión abierta: Tratamiento Quirúrgico con agujas de Kirchsner que fijan la articulación IF distal durante 2-3 semanas. Pasado este tiempo se retira el material quirúrgico y se mantiene férula en extensión 3 o 4 semanas más. El tratamiento de fisioterapia es similar al realizado en el tratamiento conservador 2 - Lesión tendinosa no tratada En este caso se observará falta de extensión de la articulación debido a una cicatriz tendinosa excesivamente larga, lo que propiciará las deformidades en martillo y cuello de cisne. El tratamiento aconsejado es una nueva inmovilización durante 2-4 semanas y trabajo analítico del tendón extensor terminal para recuperar el movimiento de extensión. 3 - Arrancamiento óseo de la base de la falange distal En este caso el tratamiento es quirúrgico y a menudo va asociado a rigidez en extensión de la IF distal posteriormente. Deberemos prevenir las deformidades y aplicar el mismo tratamiento de fisioterapia anteriormente explicado. En todos los casos la Recuperación funcional se complementará con ejercicios para trabajar las actividades de la vida diaria y ejercicios de ergoterapia, psicomotricidad fina, trabajo propioceptivo intenso, recuperación sensitiva, elastificación partes blandas y estiramiento musculatura intrínseca. http://www.secpre.org/documentos%20manual%2055.html 12