RESTABLEZCA LA SENSACIÓN Y FUERZA EN SUS MANOS Y PIES TM INTRODUCCIÓN Si usted es diabético probablemente su médico le habrá informado que una de las complicaciones más comunes de la diabetes es la neuropatía, que puede desarrollarse aunque los niveles de azúcar en la sangre estén controlados. Independientemente del manejo médico se estima que el 50% de los pacientes diabéticos desarrollarán neuropatías. Una vez que aparece, la neuropatía diabética es progresiva. No se conoce aún un tratamiento médico que pueda prevenirla. Hay diferentes tipos de neuropatías diabéticas. La más común afecta los pies y luego las manos. El paciente empieza a percibir cambios sensoriales, como adormecimiento u hormigueo en los dedos. Al principio estos síntomas ocurren esporádicamente, pero luego están presentes constantemente hasta el punto que pueden despertar al paciente durante la noche. Con el tiempo éstos disturbios sensoriales pueden causar tanta pérdida de sensación que el paciente no puede sentir cuán apretados están sus zapatos, ni puede distinguir cuán caliente o fría esté el agua del baño. Esta condición puede debilitar los pies causando caídas al paciente. Los arcos de los pies se pueden colapsar o pueden surgir deformidades en los huesos del pie. El paciente puede empezar a sentir debilidad en las manos, lo que le ocasionará pérdida de coordinación en las mismas. Por ejemplo, puede tener dificultad para abrir un frasco, o para introducir una llave en la cerradura, o involuntariamente dejar caer objetos. La neuropatía es la causa principal de úlceras o "llagas" en los pies así como de infecciones y, en casos avanzados, amputaciones de los dedos y extremidades. El propósito de este folleto es brindar información a los pacientes diabéticos sobre las alternativas de tratamiento que existen para esta condición. Un estudio de sensibilidad en las manos y los pies puede identificar las primeras etapas de la neuropatía permitiendo mejor manejo de la condición. Existen áreas en los brazos y las piernas donde los nervios pueden ser sometidos a exceso de presión, causando lo que conocemos como compresión nerviosa o compresión del nervio. En éste caso el paciente puede ser sometido a una cirugía en la que se alivia la presión para restablecer la sensación en los brazos y las piernas. 1
POR QUÉ SE COMPRIMEN LOS NERVIOS EN LOS PACIENTES DIABÉTICOS? Los nervios comienzan en la columna vertebral y se extienden hacia los dedos de las manos y los pies. A lo largo de ésta distacia existen áreas estrechas. Por ejemplo, en el codo, lo que conocemos como el "huesito de la risa" (del ingles: "funny bone") es un área muy estrecha en todas las personas y existe mucha tensión; independientemente de que haya o no una neuropatía. En la mano, en el área de la muñeca, está el túnel del carpo (carpal tunnel). En las extremidades inferiores existe normalmente mucha tensión en la parte externa de la rodilla; y en el tobillo en la parte interna, conocida como túnel del tarso (tarsal tunnel). Algunas personas nacen con una estructura anatómica que los hace susceptibles a la compresión nerviosa, independiementemente de que sean o no pacientes diabéticos; pero en el caso de los diabéticos existen dos condiciones que facilitan que los nervios se compriman. La primera es la inflamación de los nervios por la presencia del azúcar llamada sorbitol. El azúcar de la sangre entra al nervio para darle energía. Esta azúcar, la glucosa, es convertida en sorbitol. La fórmula química del sorbitol la hace atraer moléculas de agua ocasionando inflamación en el nervio. El Dr. A. Lee Dellon establece en su hipótesis que si un nervio se inflama en un área que de por sí es estrecha, como las áreas que ya describimos, el nervio se atrapará o comprimirá causando los síntomas característicos. La segunda condición del paciente diabético que facilita la compresión nerviosa se relaciona con el sistema de transporte del nervio. El nervio contiene una sustancia que permite que los mensajeros químicos viajen a través y comuniquen a la parte central del nervio lo que esta sucediendo al otro extremo. Por ejemplo, si el nervio es afectado y las membranas celulares necesitan ser renovadas, el tejido mismo se encargará de reemplazar las células dañadas. En el caso de los diabéticos éste mecanismo, conocido como transporte axoplasmático, no funciona adecuadamente. El Dr. Dellon postula en su hipótesis que la disminución en el transporte axoplásmatico significa que el nervio no puede repararse a sí mismo y esto lo hace susceptible a sufrir los síntomas causados por la compresión. CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DE LA COMPRESIÓN NERVIOSA? Si alguien comprimiera su cuello, asfixiándole, usted gritaría y lucharía por aspirar aire hacia sus pulmones. Cuando un nervio se estrangula o atrapa no recibe el oxígeno necesario. El nervio le informa de esta falta de oxígeno enviándole una señal de alarma. Usted comenzará a sentir un hormigueo o adormecimiento en las áreas inervadas por el nervio afectado. Por ejemplo, en la mano, el nervio que proporciona sensación a los dedos ídice, medio, anular, y pulgar es el nervio mediano. Cuando se comprime el área del túnel del carpo (carpal tunnel), por donde pasa el nervio mediano, estos cuatro dedos son los que perciben la sensación de hormigueo, adormecimiento y dolor. Para eliminar este problema se intenta colocar una férula o yeso que mantenga la muñeca sin doblarse, minimizando la presión en el nervio y limitando los síntomas. 2
En el pie, puede ocurrir un problema similar al síndrome del túnel del carpo, se llama síndrome del túnel del tarso (tarsal tunnel). En éste caso se comprime el el nervio tibial posterior, en la parte interna del tobillo. Este nervio da sensación a la planta del pie incluyendo el talón. La compresión de éste nervio puede resultar en hormigueo o adormecimiento del talón, el arco del pie, así como la bola o parte anterior del pie, la planta y las puntas de los dedos. Perder la sensación en el pie puede provocar pérdida de equilibrio y causar caídas, así como sensación de inseguridad al paciente. Se pueden insertar aditamentos ortopédicos especiales en los zapatos que aminoren la presión al túnel del tarso, así como recomendar el uso de un bastón. CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE LA NEUROPATÍA Y LA COMPRESIÓN NERVIOSA? El problema nervioso mas frecuente en el paciente diabético, es la neuropatía diabética periférica que es un cambio en la sensación de las manos y los pies. En las manos, por ejemplo, la mano entera se afecta, tanto la palma de la mano como el dorso y todos los dedos, hasta el codo. En el pie, se afecta todo el pie y puede llegar hasta la rodilla. El patrón de neuropatía tiende a ser igual para ambas manos y ambos pies. El problema comienza usualmente en los pies y luego se extiende hasta las manos. Por otro lado, en la compresión nerviosa se afecta un sólo nervio de un sólo brazo o un sólo pie. Esta diferencia en el patrón de adormecimiento es la razón principal por la que no se había relacionado la neuropatía diabética con la compresión nerviosa. Los síntomas de la neuropatía diabética: el adormecimiento, hormigueo, y debilidad son esencialmente los mismos que los de la compresión nerviosa. Pero, que sucede cuando hay más de un nervio comprimido en el brazo o en la pierna al mismo tiempo? Se sabe que en el paciente diabético los nervios son susceptibles a la compresión, y se sabe que existen muchas áreas estrechas que pueden presentarse en cualquier persona normalmente. Es muy posible entonces que el paciente diabético tenga más de un nervio comprimido a lo largo del patrón de los nervios, presentando un patrón típico de neuropatía diabética. La diabetes crea la neuropatía de acuerdo a algún proceso metabólico. Esta neuropatía entonces crea las circumstancias que permiten que ocurra la compresión nerviosa. QUÉ TIPO DE CIRUGÍA PUEDE REALIZARSE? La cirugía para la descompresión del túnel del carpo(carpal tunnel) es uno de los procedimientos mas realizados en los Estados Unidos. Este tipo de cirugía se puede hacer en el brazo, la mano, la pierna, y el pie. En el procedimiento se abre el área estrecha por donde pasa el nervio. Esto da más espacio, aumenta el flujo de sangre y permite al nervio deslizarse con mayor comodidad. Cuando el paciente tiene otras complicadiones debido a la diabetes, así como la retinopatía con pérdida de visión, restaurar la sensación a sus dedos es esencial para llevar acabo sus actividades diarias. 3
CÓMO AYUDA ESTA CIRUGÍA AL NERVIO? La cirugía para la descompresión nerviosa no cambia la neuropatía diabética metabólica que hizo al nervio susceptible a la compresión, pero cuando ésta se realiza en una etapa temprana, el mejoramiento que ocasiona al flujo sanguineo detendrá el adormeciemiento y el hormigueo y permitirá que el nervio diabético se regenere progresivamente. Cuando se espera demasiado tiempo para realizar la descompresión, la recuperación puede no ser posible, ya que el daño al nervio es irreversible. 4
QUIÉN ES CANDIDATO A ESTE TIPO DE CIRUGÍA? El candidato ideal para este tipo de cirugía es el paciente diabético que comienza a experimentar adormecimiento y hormigueo en las manos o en los pies y que haya notado debilidad, pérdida de balance o pérdida de control de algunos músculos en sus manos o pies. Este paciente se examina para medir el grado de pérdida sensitiva y motora. La Sociedad Americana de Diabetes recomienda que la prueba neurosensitiva se realice anualmente para detectar el problema cuando apenas comience. La prueba no ocasiona dolor alguno. Si la compresión nerviosa es detectada en sus comienzos es posible aliviar algo de presión utilizando férulas para las manos o plantillas especializadas para los pies. Existen algunos medicamentos que pueden disminuir las molestias de la neuropatía. Y por supuesto es importantísimo mantener los niveles de azúcar en la sangre bajo control. Las recomedaciones de su médico de cabecera y su endocrinólogo son esenciales para prevenir que empeoren los síntomas de neuropatía. Si la pérdida sensorial progresa puede llegar al punto donde hay adormecimiento y hormigueo durante todo el día y la debilidad puede interferir con las actividades cotidianas del paciente. Entonces el paciente se convierte en candidato para cirugía. Es un error grave esperar hasta que la sensación desaparezca por completo o hasta que se presenten úlceras. Ya en éste momento probablemente sea muy tarde para revertir el daño a los nervios. CÓMO VE EL CIRUJANO LOS NERVIOS? El cirujano utiliza lupas de microcirugía que aumentan tres veces el tamaño de los nervios y los tejidos delicados que los rodean. Los nervios estan localizados en lugares específicos en relación a los músculos y ligamentos, lo que permite su identificación. CUÁNTO TIEMPO TARDA LA CIRUGÍA? Desde que el paciente entra en la sala de operaciones hasta pasar a la sala de recuperación pasan alrededor de dos horas. En la sala de recuperación estará cerca de una hora. Esto puede variar de acuerdo a cada persona. DEBERÉ SER ANESTESIADO? Casi siempre lo ideal para el paciente es someterse a anesesia general. Si la cirugía fuese en las piernas es posible administrarle anestesia epidural que sólo dormirá las piernas. Cuando existen contraindicaciones para la anestesia general o regional la cirugía puede ser realizada usando sólo anestesia local. El mejor método será determinado por su médico y anestesiólogo. 5
ES DOLOROSA LA CIRUGÍA? Ninguna cirugía es completamente indolora pero ésta no es muy dolorosa. En parte ésto se debe a que ya el paciente ha perdido algo de sensación en el área y porque éste procedimiento no interviene en las articulaciones. Usualmente la cirugía conlleva algunas incisiones en la piel y en algunos ligamentos y ésto no es muy doloroso. El procedimiento para corregir la compresión del nervio cubital en el codo tiene características particulares: éste requiere la división y reposicionamiento de algunos músculos para liberar el nervio y ésto lo hace mas doloroso que otros procedimientos, pero aún así es muy tolerable. Cuando pase el efecto de la anestesia local, el paciente comienza a sentir el área operada paulatinamente. El médico le recetará analgésiscos para controlar el dolor, que deberá tomar por algunas semanas. Si la cirugía fué realizada en el tobillo, es muy probable que el paciente sienta dolor cuando empiece a caminar nuevamente. Cuando los nervios despiertan el paciente puede experimentar sensaciones de calor o frío, o punzadas dolorosas en los dedos de las manos o pies. Esto es una buena señal ya que es indicio de recuperación. DEBERÉ SER HOSPITALIZADO? No. En la mayoría de los pacientes el procedimiento se realiza como cirugía ambulatoria. Es decir, sale del hospital el mismo día que se opera. Algunos pacientes con condiciones médicas específicas necesitan ser ingresados al hospital para recibir el cuidado necesario para su condición. QUÉ DEBO LLEVAR A MI CONSULTA? Idealmente el paciente debe llevar una carta de su médico donde indique cuánto tiempo ha padecido de diabetes y qué medicamentos está tomando, incluyendo horario y dosis de insulina. No necesita llevar radiografías. Si se le ha realizado un EMG o NVC deberá traer una copia de la prueba electrodiagnóstica, sin embargo, no es necesario realizar éste exámen antes de la consulta. CUÁNDO SE ME REALIZARÁ LA PRUEBA NEUROSENSITIVA Y MOTORA? La prueba neurosensitiva con el PSSD es la mejor manera de medir el grado de función de los dedos de manos y pies. Este estudio lo hace una computadora y NO duele ya que no envuelve agujas ni choques eléctricos. La Asociación Americana de Diabetes recomienda que todo 6
paciente diabético se realize una prueba cada año. El estudio toma alrededor de una hora y no requiere ayuno. La prueba se realiza antes de la cirugía para medir los cambios sensoriales. También se realiza de 6 a 12 semanas después del procedimiento para documentar la mejoría y para decidir si se procede con la cirugía a otras partes del cuerpo que estén afectadas. CUÁLES SON LOS RIESGOS DE LA CIRUGÍA? El mayor riesgo de la cirugía es la anestesia. Por esto es importantísimo que se le haga un historial médico minucioso que permita al médico escoger el tipo de anestesia indicado para cada paciente. Otras complicaciones son: hemorragia, infecciones ó formación de cicatrices anormales. Estas complicaciones existen en cualquier procedimiento que se realize en el cuerpo humano y la mejor manera de prevenirlas es siguiendo las intrucciones del médico al pie de la letra. El proceso de curación natural de cada individuo es completamente impredecible. La única particularidad de ésta cirugía es la posibilidad de tener una cicatrización dolorosa o lenta. Además en algunos pacientes da la impresión de que la condición empeora luego de la cirugía puesto que la regeneración del nervio puede ser lenta y dolorosa. 7
CUÁLES SON LAS PROBABILIDADES DE ÉXITO? Durante los últimos quince años los resultados de este tipo de cirugía han sido evaluados cuidadosamente. Se han realizado cuatro estudios independientes reportados entre 1992 y 2000. Las conclusión de los cuatro fué la misma: La sensación y la función motora en la mano mejoró por un 88% ya que los pacientes se sometieron al procedimiento en las etapas tempranas de la condición. En el caso de las cirugías de las piernas, la mejora fue de un 69% y el grupo de pacientes se encontraba en un estado mas avanzado de la condición. De todos modos hubo mejoría notable en la sensibilidad. Ninguno de los pacientes estudiados había llegado al punto de ulceraciones o amputaciones en sus extremidades. La presencia de éstas no significa que no haya esperanza, pero las expectativas de éxito son menores. Se determinó en una encuesta post operatoria que ninguno de los pacientes operados ha sufrido infecciones ni ulceraciones en el área operada. Ninguno ha tenido que ser sometido a una amputación y ninguno ha sufrido caídas ni fracturas. Estos resultados no garantizan de ninguna manera el éxito de la cirugía en todos los pacientes, pero sí dan una idea de lo que puede alcanzarse mediante éste procedimiento. Translated by: Ramón DeJesus & Luis Lira Fernandez Mendes, MD 8
Other brochures in this series: Knee Denervation Cubital Tunnel Syndrome Nerve Injury, Nerve Reconstruction, and Recovery of Nerve Function Thoracic Outlet Syndrome (Brachial Plexus Syndrome) Tarsal Tunnel Syndrome Carpal Tunnel Syndrome Radial Nerve Entrapment Syndrome Diabetes Hotline Toll Free: (877) 885-8511 Websites: www.dellonipns.org, www.dellon.com Produced by: A. Lee Dellon, M.D., Director The Dellon Institutes for Peripheral Nerve Surgery TM Baltimore: Institute for Peripheral Nerve Surgery 3333 North Calvert Street, Suite 370 Baltimore, Maryland 21218 Phone: (410) 467-5400 Tucson: The Institute for Peripheral Nerve Surgery, Southwest 310 North Wilmot Road, Suite 302 Tucson, Arizona 85711 Phone: (520) 298-2325 Distributed by: Sensory Management Services, LLC 3333 North Calvert Street, Suite 370 Baltimore, Maryland 21218 Phone: (410) 243-1500 Fax: (410) 243-5446 Toll Free: (877) 736-7679 9
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