Docentes Dra. Blanca Folch Marín. Médico de Familia. CS de Algemesí Dr. Ignacio Alastrué Loscos. Máster en Salud Pública. CIPS de Valencia Dra. Lledó Tárrega Porcar. Residente de MFYC. CS Rafalafena Dra. Marta Montes Luna. Residente de MFYC. CS Tavernes de la Valldigna Miembros del grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la SVMFiC
Contenido del taller 1ª PARTE: Qué sabemos del VIH? Magnitud del problema Gravedad del problema Importancia del diagnóstico precoz Confidencialidad y accesibilidad A quien pedir la prueba Caso clínico: exposición accidental 2ª PARTE: Trabajo en grupos Y en nuestro centro de salud? Propuestas de estrategias de mejora
MAGNITUD DEL PROBLEMA
MAGNITUD DEL PROBLEMA Sabéis cuantas personas con VIH viven en España? Conocéis la prevalencia de VIH en adultos? Cuántos pacientes con VIH tiene un médico de familia con 1500 TAS? Cómo creéis que ha evolucionado la incidencia en los últimos años?
Situación del diagnóstico del VIH en España En España se estima que existen unas 150.000 (130.000-160.000) personas con infección por VIH, lo que supone una prevalencia global en la población adulta del 4 por 1000 habitantes. GUÍA DE RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL VIH. MINISTERIO SANIDAD 2014
Incidencia VIH
Distribución por edad y sexo
Vía de transmisión de los nuevos casos de VIH
Número estimado de personas con VIH en 2012
Número estimado de personas que contrajeron el VIH en 2012
GRAVEDAD DEL PROBLEMA
GRAVEDAD DEL PROBLEMA Os parece que la infección por VIH/sida es un problema grave? Sabéis cuantas personas mueren al año por sida? Cómo creéis que ha evolucionado la mortalidad por sida en los últimos años?
Mortalidad por VIH a nivel mundial en 2012
TAR
GRAVEDAD DEL PROBLEMA Cuántas personas creéis que hay en tratamiento en España? En España hay unas 80.000 personas en tratamiento ARV Cuánto creéis que nos cuesta el tratamiento anual de un paciente con VIH? El coste anual del tratamiento ARV una persona con VIH está entre 7.200 y 12.000 euros
Coste mensual del tratamiento ARV STRIBILD ATRIPLA EVIPLERA El coste anual del tratamiento ARV del VIH en España es de unos 672 millones de euros
Eventos No sida (ENOS)
Los ENOS Los pacientes con VIH controlados padecen enfermedades en una proporción mayor a la esperada en la población general y que no se encuadran en los procesos descritos como Enfermedades definitorias de SIDA. 74% de fallecimientos no relacionados con el SIDA (50 % de la mortalidad se atribuye a ENOS). Mayoritariamente son neuropsiquiátricos (depresión, suicidio, psicosis...) hepáticos (cirrosis, ascitis ) y después tumores, enfermedad renal, cardiovascular, metabólica y osteoarticular. Incidencia de muerte relacionada con enfermedad maligna y hepática. Relacionados con los niveles niveles de CD4. La depresión se asocia a una mala adherencia al tratamiento y a un peor pronóstico. Más prevalente en los pacientes que no reciben TAR.
IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO PRECOZ
IMPORTANCIA DEL DX PRECOZ Cuántas personas creéis que que tienen el VIH y que no saben que están infectadas? Cómo es posible que no lo sepan?
Se estima que entre el 25 y el 30% de las personas seropositivas desconocen que están infectadas. Estas personas son el origen del 50-70% de las nuevas infecciones.
Diagnóstico tardío en España 2012 Diagnóstico tardío: CD4 < 350 células/μl Enfermedad Avanzada: CD4 < 200 células/μl al diagnóstico o el diagnóstico de VIH coincide con el de SIDA Casi el 50% se diagnostican con inmunodepresión severa! Diagnóstico tardío: VIH por vía heterosexual 60% VIH por vía homosexual 35% http://www.msps.es/ciudadanos/enflesiones/enftransmisibles/sida/publicaciones/recomendaciones.htm
Importancia del diagnóstico precoz Para la persona infectada por VIH Para la salud pública Más posibilidad de tratamiento eficaz Reducción progresión a SIDA Reducciónde la morbimortalidad Aumento supervivencia y calidad de vida Reducción de los costes de la atención sanitaria Reducción de las conductas sexuales de riesgo Reducción de las tasas de transmisión
Cuáles creéis que son los obstáculos para el diagnóstico precoz?
ACCESIBILIDAD Y CONFIDENCIALIDAD
CONFIDENCIALIDAD y ACCESIBILIDAD Por quécreéis que muchas personas que han tenido riesgos para el VIH no se hacen la prueba? Conocéis personas próximas, que no sean pacientes, diagnosticadas de VIH? Creéis que continúa habiendo estigmatización hacia los pacientes con VIH? Creéis que hay pacientes de tu centro de salud que están siendo controlados en la UEI de vuestro hospital sin que su MF sepa que tienen VIH? Por qué?
Dónde se hacen la prueba del VIH nuestros pacientes?
ACCESIBILIDAD A LAS PRUEBAS La aplicación del RD 16/2012 ha supuesto la expulsión del SNS de unas 800.000 personas, la mayoría inmigrantes. Sabemos que la proporción de extranjeros entre los nuevos diagnósticos está cerca del 35% (1114 de 3210) Las transexuales que trabajan en prostitución tienen una prevalencia de VIH del 20% (Datos EPIVIH) Dificultar las pruebas a este colectivo puede suponer un aumento muy importante en el retraso del diagnóstico, con el consecuente riesgo no sólo para ellos, sino también para la Salud Pública.
Y si un paciente VIH+ no quiere comunicárselo a su pareja? El profesional que, con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la pena de prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis años.(art. 199 CP) En primer lugar debemos intentar convencer al paciente de que lo mejor es que su pareja lo sepa utilizando los argumentos adecuados, ofreciendo apoyo para comunicar la situación a la pareja. Si el paciente se niega, debemos asegurarnos de que adopta las medidas necesarias para evitar la transmisión. Y si es necesario, el profesional tiene el privilegio de revelar la información precisa para evitar un daño grave, amparado por un estado de necesidad que le eximiría de responsabilidad tras violar el secreto profesional.
Y si un paciente VIH+ no quiere comunicárselo a su pareja? Podemos concluir que sería lícito que un profesional no guardara confidencialidad cuando una persona esté en riesgo próximo y cierto de sufrir un perjuicio grave y este daño sea evitable con la ruptura de la confidencialidad, constituyendo este estado de necesidad un eximente de responsabilidad penal. No existe pronunciamiento por parte de los Tribunales de Justicia sobre algún caso similar que pudiera servir de referencia.
SOLICITUD DE PRUEBAS
Solicitud de pruebas Cuándo creéis que habría que solicitarle la prueba de VIH a un paciente? Cuantas pruebas se realizan a petición de los pacientes y cuántas por iniciativa del médico? Creéis que es caro hacer una prueba de VIH? El coste aproximado de una prueba de VIH es de 1 euro
A quién realizar la prueba? 1.Por sospecha clínica 2.Ante conductas de riesgo 3.En otras situaciones
1. Por sospecha clínica Realizar la prueba del VIH guiada por enfermedades indicadoras de VIH
Historia natural de la infección por el VIH Fase aguda Fase crónica SIDA 1000 Latencia clínica Eventos oportunistas 10 6 750 500 Cuadro constitucional Carga vírica 10 4 250 CD4+ 10 2 0 6 12 Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Años Pantelo L et al. N Engl J Med
Por sospecha clínica primoinfección mononucleosis La infección aguda por el VIH puede ser asintomática pero en más de la mitad de las ocasiones ocasiona un cuadro clínico semejante a una mononucleosis infecciosa.
Enfermedades definitorias de sida Prueba recomendada encarecidamente
Enfermedades asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado superior al 0,1% Prueba recomendada encarecidamente
Otras enfermedades de las que se considera que es probable que tengan una prevalencia de VIH no diagnosticado >0,1% Ofrecer la prueba
Enfermedades en las que no detectar la presencia de infección por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para el tratamiento clínico de la persona ofrecer la prueba
2. Ante situaciones de riesgo Parejas de personas seropositivas Consumidores de drogas por vía parenteral o nasal, y sus parejas Clientes de prostitución y personas que la ejercen Internos en instituciones penitenciarias Personas que tengan relaciones sexuales esporádicas sin protección
3. En otras situaciones Por iniciativa del paciente Parejas que vayan a dejar de utilizar preservativos Pacientes que provienen de áreas con elevada prevalencia Mujeres gestantes o con deseo de embarazo (a ella y a su pareja) Ante una exposición accidental sexual o profesional
Crees que sería útil disponer en el centro de salud de pruebas rápidas de VIH?
Prueba rápida VIH El 80% de los médicos de familia son partidarios de disponer de pruebas rápidas de VIH en el centro de salud. La mayoría de los médicos conocían las pruebas rápidas de VIH pero no sabían cómo usarlas.
Prueba rápida del VIH Ventajas Resultado inmediato pacientes con riesgo elevado (aquellos a los que se acaba de dx a su pareja ) pacientes poco motivados para recoger los resultados Inconvenientes Precio de la prueba ( 7 ) Supresión del periodo de reflexión entre la realización de la prueba y la recogida de los resultados Falsos positivos (5%)
EXPOSICIÓN ACCIDENTAL
CASO CLÍNICO Mujer de 27 años, compañera médico residente de otro hospital, que acude a PU porque esta noche, después de acudir a una fiesta de despedida de residentes y haber consumido bebidas alcohólicas ha mantenido una relación sexual con penetración anal con un compañero de trabajo, que es bisexual y de quien sabe que tiene bastantes relaciones. Nos informa de que cree que no utilizaron preservativo y que sangró un poco, y que él le dijo que no se preocupara porque estaba bien. Ella no quiere pedirle que se haga la prueba (le preocupa que se enteren otros compañeros). La paciente pregunta cuánto tiempo tiene que pasar desde la relación para que el análisis sea fiable. Solicita información sobre la fiabilidad de la prueba rápida de sangre. Quiere saber si el periodo ventana es el mismo. Pregunta si sería conveniente tomar una medicación que le han comentado que existe para evitar el riesgo de infección por VIH.
Riesgo de transmisión según el tipo de exposición. Tipo de exposición Riesgo estimado de contagio Transfusión una unidad sangre 90-100% Percutáneo (sangre) 0.3% Mucocutáneo (sangre) 0.09% Coito anal receptivo 1-2% Coito anal activo 0.06% Coito vaginal (mujer) 0.1-0.2% Coito vaginal (hombre) 0.03-0.14% Sexo oral a hombre 0.06% Mujer-mujer urogenital Sólo 4 casos registrados Compartir material de inyección 0.67% Vertical (sin profilaxis) 24% Modificado de Fisher. Int J STD AIDS 2006 (UK guidelines)
VALORACIÓN DE LA INDICACIÓN DE LA PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN (PPE) AL VIH Objetivo: disminuir la probabilidad de infección por el VIH tras una exposición de riesgo. Sólo se aconseja en personas con una exposición de riesgo al VIH esporádica y excepcional. La decisión de utilizarla debe tomarse por el médico y el paciente de forma conjunta e individualizada. Se debe iniciar lo antes posible, a ser posible en las 6 primeras horas tras el contactoy antes de 72 horas. La duración es de cuatro semanas. Se recomienda realizar una prueba rápida de VIH antes de iniciar la PPE Se han definido cuatro niveles de riesgo : - Apreciable (0,8-3%): estaría recomendada la PPE, Bajo (0,05-0,8%): podría ser considerada*, Mínimo (0,01-0,05%): se desaconsejaría la PPE y Despreciable o nulo (< 0,01%): se desaconsejaría la PPE.
TRUVADA 1comp/24 + KALETRA 2comp/12h O COMBIVIR 1comp/24h + KALETRA 2comp/12h
En las exposiciones por vía sexual de riesgo bajo debe considerarse que el riesgo es apreciable y en las de riesgo mínimo que es bajo, si se da alguna de las siguientes condiciones: Agresión sexual. Si la persona fuente tiene una carga viral elevada, o una infección aguda por VIH, o una infección avanzada, o una enfermedad indicativa de Sida. Si la persona expuesta o la persona fuente tienen alguna enfermedad de transmisión sexual o alguna lesión genital. Si se ha producido algún sangrado durante la relación sexual (incluida la menstruación).
Evaluación del riesgo de infección por vía sexual cuando no se conoce si la persona fuente estáinfectada por el VIH Bajo riesgo (0,05-0,08%) - Recepción anal con eyaculación* Riesgo mínimo (0.01-0,05%) - Recepción anal sin eyaculación* - Recepción vaginal sin eyaculación* - Penetración anal* - Penetración vaginal* - Sexo oral con o sin eyaculación* - Sexo orogenital femenino * Sin utilizar preservativo o con rotura o mal uso del mismo. Riesgo despreciable o nulo (< 0,01) - Besos - Caricias - Masturbación - Contacto de secreciones con piel íntegra Si la relación se ha mantenido con un hombre homosexual (se estima que la prevalencia de VIH en hombres homosexuales estásobre el 10%), o con una transexual (se estima que la prevalencia en transexuales estásobre el 20%), o con un usuario de drogas inyectadas (se estimaque la prevalencia estápor encima del 20%), se valorará el riesgo de contagio de igual manera que si estuviese infectado por el VIHy se actuarásegún lo descrito en el apartado anterior (cuando la persona fuente está infectada por el VIH).
Evaluación del riesgo de infección por VIH por vía parenteral Dada la alta prevalencia de infección por VIH en usuarios de drogas por vía parenteral en nuestro medio y que la fuente de exposición suele ser una aguja o una jeringuilla utilizada previamente por un usuario de drogas, no es necesario distinguir entre persona fuente de la infección con infección por VIH conocida o desconocida (se presupone siempre que la fuente es VIH positiva). Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposición frente al VIH, VHB y VHC en adultos y niños (Enero 2008)https://www.msssi.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/PPE_14-01-08.pdf
Recomendaciones para la profilaxis postexposición ocupacional (PPEO) frente al VIH. Tipo de exposición Percutánea Mucosas Tipo de material Sangre* Riesgo muy alto (1) Riesgo alto (2) Riesgo no alto (3) Líquido que contiene sangre, otros líquidos infecciosos (**) tejidos (4) Otros líquidos corporales (5) Sangre (1) Líquido que contiene sangre, otros líquidos infecciosos (**) tejidos (2) Otros líquidos corporales (3) Recomendación de profilaxis (1) Recomendar (2) Recomendar (3) Ofrecer (4) Ofrecer (5) No recomendar (1) Ofrecer (2) Ofrecer (3) No recomendar Piel alto riesgo ( ) Sangre (1) Líquido que contiene sangre, otros líquidos infecciosos (**) tejidos (2) Otros líquidos corporales (3) (1) Ofrecer (2) Ofrecer (3) No recomendar * Riesgo muy alto: se define como un accidente con gran volumen de sangre (pinchazo profundo con aguja que se ha utilizado en un acceso vascular del paciente) y que contenga carga viral VIH elevada (seroconversión del paciente o fase avanzada de la enfermedad) Riesgo alto: se define como accidente con alto volumen de sangre o accidente con sangre que contiene carga viral de VIH elevada. Riesgo no alto: ni exposición a alto volumen de sangre ni a sangre con carga viral de VIH elevada (pinchazo con aguja de sutura a partir de un paciente en fase asintomática de la infección por VIH con carga viral baja o indetectable) ** Incluye semen, secreciones vaginales, LCR y líquidos sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. Los contactos cutáneos se consideran de alto riesgo cuando se trata de líquidos con carga viral de VIH elevada, el contacto es muy prolongado, el área es extensa o hay zonas de piel no íntegra.
Eficacia del tratamiento ARV Desde el año 2006 no se recomienda ninguna profilaxis tras la exposición sexual a un paciente con infección por el VIH que esté con tratamiento ARV estable y que tenga una CV inferior a 50 cp/ml durante más de seis meses. Datos de la cohorte suiza. TissotF et al.non occupational HIV post exposure prophylaxis: a 10 year retrospective analysis. HIV M ed2010;11:584 592
Fiabilidad de la prueba Un resultado negativo en un análisis de cribado, excluyela infección por VIH, salvo exposición reciente a la infección y/o primoinfección. Sensibilidad 99,78-100% PERIODO VENTANA!!!! Teniendo en cuenta las características de las técnicas de cribado, se considera que NO existe infección por VIH tras una exposición de riesgo si: el ELISA es negativo a las 6 semanas (en el caso de pruebas de cuarta generación) o a los 3 meses (en el caso de pruebas de tercera generación o de haber realizado profilaxis post-exposición)
Y en nuestro entorno quépodemos hacer a nivel comunitario?
Propuestas Creéis que podemos hacer algo en la consulta para prevenir y detectar el VIH? Quéy cómo lo haríais? Se os ocurre algún tipo de intervención comunitaria que se pueda realizar desde tu centro de salud? Cómo la haríais?
Propuestas de actividades a realizar Analizar la prevalencia de VIH en nuestros pacientes (registro del CS y del hospital) Analizar el número de pruebas de VIH que se piden en el CS Realizar sesiones sobre VIH en el CS: * Sobre prevalencia, importancia del diagnóstico precoz * Sobre el manejo de los pacientes con VIH Impartir seminarios a los profesores de los institutos de la ZBS Incluidas las propuestas de los participantes del taller de CLINIFAM 2014!! Realizar intervenciones en institutos EPS/ PÍES(trabajar conjuntamente con enfermería, profesorado ) Impartir charlas o talleres dirigidas a pacientes (en CS, AAVV, C. municipal ) Contactar con ONGs (educación y captación de población en riesgo, población vulnerable, prostitución ) Utilizar los medios de comunicación (TV, radio, redes sociales) para sensibilizar y educar a la población
Posibles actividades a realizar Cineforum sobre el VIH, realizar una exposición de carteles (en AAVV, C. municipal ) Publicar algún artículo en el periódico del Ayuntamiento, del barrio, de la AAVV Entregar folletos informativos sobre el VIH y sobre la existencia de los CIPS en farmacias, bares, comercios Aprovechar el paso de consultas de pediatría a adultos para hacer charlas de educación sexual en el centro Campañas con un Camión del VIH (similar a los de donaciones de sangre) Organizar una semana del VIH en el CS en la que se solicite la prueba del VIH a todos los pacientes con edades comprendidas entre los 15 y los 64 años a los que se les solicite un análisis por otro motivo y que no se hayan realizado la prueba previamente, previo consentimiento del paciente. Solicitar con normalidad la prueba del VIH! Aprovechar visitas oportunas para la detección Incluir en analíticas rutinarias
CONCLUSIONES El VIH es un problema de salud importante, tanto desde el punto de vista individual como de Salud Pública. La intervención desde Atención Primaria es fundamental para conseguir el control del VIH, mediante la educación para la salud y la mejora del diagnóstico. Es necesario realizar intervenciones en la comunidad para sensibilizar a la población, especialmente a los jóvenes, sobre el problema que representa el VIH. Es necesario solicitar más pruebas de VIH desde Atención Primaria para reducir el diagnóstico tardío.
GRACIAS POR VUESTRA PARTICIPACIÓN! blancafolch@gmail.com alastrue@comv.com lledoneta86@hotmail.com martamontesluna@gmail.com