DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE LEANDER LEY DE LICENCIA MEDICA FAMILIAR FORMULARIO PARA SOLICITUD DE LICENCIA DE EMPLEADOS Licencia familiar médica Licencia por asalto 1. Nombre del Empleado(a) (Primer nombre, segundo nombre, apellido) 2. Posición del Empleado(a) 3. Fecha de vinculación del Empleado(a) 4. Motivo para solicitar licencia a. Nacimiento de un hijo o hija del empleado para iniciar los cuidados del hijo o hija. b. Ubicación de un hijo o hija con el empleado por adopción o custodia legal. c. Porque las condiciones de salud del empleado son graves y le impiden a él o ella desempeñar las funciones de su trabajo. d. Para cuidar de un cónyuge, niño(a) o padre con una condición de salud grave. e. Por una exigencia de fuerza mayor fuera de su control en que su cónyuge; hijo o hija; padre en servicio activo o estatus de operación de contingencia como miembro de la Guardia Nacional o Reservistas. f. Porque usted es el (la) cónyuge; hijo o hija; padre; familiar más cercano de un miembro cubierto de servicio con una enfermedad o accidente grave. 5. Si d, e, o f por favor escoja una opción 6. Si d, e, o f escriba nombre y dirección del familiar Spouse Child Parent 7. Fecha en la que desea comenzar la licencia. 8. Fecha anticipada de regreso al trabajo. 9. Está usted solicitando la licencia tiempo completo o intermitente? 10. Si es intermitente por favor entréguenos un horario que especifique cuando no estará usted disponible para trabajar. Tiempo completo Intermitente Empleados que solicitan licencia por las razones 4 (c) o 4 (d) arriba descritas, deben entregar certificación médica en un plazo de 15 días. Empleados que buscan regresar al trabajo después de una licencia por su propia condición o enfermedad grave (razón 4 (c) ) también deben entregar una certificación médica de su habilidad de desempeñar las funciones de su trabajo antes de reiniciar labores. Yo estoy de acuerdo que mientras esté de licencia, yo continuaré pagando mi contribución de las tarifas de seguro de salud, a menos que elija descontinuar la cobertura. También estoy de acuerdo que si no regreso al trabajo al final de la licencia, yo reembolsaré al Distrito por el costo de los beneficios de salud provistos durante mi licencia, a menos que el no regresar al trabajo sea por causas de continuación, recurrencia, o aparición de condiciones de salud graves, o porque las circunstancias estén más allá de mi control. Si soy incapaz de regresar al trabajo por una condición grave de salud, yo entregaré certificación médica del médico o proveedor de servicios de salud apropiados. La certificación deberá especificar que yo no estoy en condiciones de desempeñar las funciones de mi trabajo en la fecha que mi licencia expiró o que yo soy necesario(a) para el cuidado de mi cónyuge/padre/niño(a) porque él o ella tengan una condición de salud grave en la fecha que mi licencia expiró. Firmado Fecha
Certificación de Proveedor de Cuidados de Salud para Miembros de Familia con una Condición Seria de Salud U.S. Department of Labor (Family and Medical Leave Act) NO MANDE EL FORMULARIO COMPLETO AL DEPARTMENT OF LABOR; REGRESELO AL PACIENTE. OMB Número de Control: 1235-0003 Expira: 5/31/2018 SECCIÓN I: Para Completar por el EMPLEADOR INSTRUCCIONES al EMPLEADOR: La Ley de Licencia Familiar y Médica (FMLA) provee que un empleador requiera que un empleado buscando protecciones de FMLA debido a la necesidad de ausentarse para cuidar por un miembro de la familia cubierto con una condición de salud seria que presente una certificación médica emitida por un proveedor de cuidados de salud del miembro familiar cubierto. Por favor complete la Sección I antes de enviar está forma a su empleado. Sus respuestas son voluntarias. Mientras usted no es requerido a utilizar este formulario, usted no puede pedir al empleado a proveer más información de lo permitido debajo de la regulación del FMLA, 29 C.F.R. 825.306-825.308. Los empleadores deberán mantener registros y documentación relacionada con certificaciones médicas, recertificaciones o historial médico de los miembros de familia de empleados, creados con el propósito de FMLA como registros médicos confidenciales en archivos separados de los del personal y de acuerdo con 29 C.F.R. 1630.14(c)(1), si el Americans with Disabilities Act (Ley de Americanos con Discapacidades) aplica, y de acuerdo con 29 C.F.R. 1635.9, si el Genetic Information Nondiscrimination Act aplica. Nombre del Empleador y su Contacto_Leander ISD/Leave Office/Kimberly Shafer P:512.570.0119 F:512.570.9201 SECCION II: Debe ser Completada por el EMPLEADO INSTRUCCIONES al EMPLEADO: Por favor complete la Sección II antes de entregar este formulario a su miembro de familia o proveedor médico. El FMLA permite al empleador requerir que usted envié una certificación médica suficiente de manera completa y oportuna para apoyar su petición de ausencia de FMLA para cuidar de un familiar con una condición de salud seria. Si es requerido por su empleador, su respuesta es necesaria para obtener o retener el beneficio de protección del FMLA. 29 U.S.C. 2613, 2614(c)(3). Si falla en proveer certificación médica suficiente y completa puede resultar en la negación de su requisición de FMLA. 29 C.F.R. 825.313. Su empleador debe de darle al menos 15 días de calendario para regresar esta forma a su empleador. 29 C.F.R. 825.305. Su Nombre: Primer Segundo Nombre Apellido Nombre del familiar al cual usted va a proveer cuidados: Primer Segundo Nombre Apellido Relación del familiar con usted: Si el miembro de familia es su hijo o hija, fecha de nacimiento: Describa el tipo de cuidado que usted proveerá a su miembro de familia y el tiempo de ausencia requerido para proveer ese cuidado:
Firma de Empleado Fecha Página 1 CONTINUA EN PÁGINA SIGUIENTE Forma WH-380-F Revisada Mayo 2015 SECTION III: Para Completar por el Proveedor de CUIDADO DE SALUD INSTRUCCIONES para el PROVEEDOR DE CUIDADOS DE SALUD: El empleado mencionado anteriormente ha solicitado ausencia a través del FMLA para cuidar de su paciente. Responder, de manera clara y completa, todas las partes aplicables a continuación. Varias preguntas buscan una respuesta con respecto a la frecuencia y duración de una condición, tratamiento, etc. Su respuesta debe ser su mejor estimación basado en su conocimiento médico, experiencia y examinación del paciente. Sea tan específico como sea posible, términos como de por vida, desconocido, o indeterminado pueden no ser suficientes para determinar la cobertura del FMLA. Limite sus respuestas a la condición por la cual el paciente requiere ausencia. No proporcione información con respecto a pruebas genéticas, como definido en 29 C.F.R. 1635.3(f), o servicios genéticos, como definido en 29 C.F.R. 1635.3(e). Página 3 proporciona espacio para información adicional. Por favor firmar el formulario en la última página. Nombre del Proveedor y dirección del negocio: Tipo de práctica / Especialidad Médica: Teléfono: ( ) Fax:( ) PARTE A: HECHOS MÉDICOS 1. Día aproximado en que comenzó la condición: Duración probable de la condición: Fue el paciente admitido para pasar la noche en un hospital, hospicio o facilidad residencial de cuidados médicos? No Si. Si fue admitido, fechas de admisión: Fecha(s) en que trato al paciente por su condición: Se le prescribió algún medicamento que no fuera de mostrador (requiere receta médica)? No Si. Debe el paciente tener cuando menos 2 visitas de tratamiento por año debido a su condición? No Si Fue le paciente referido a otro proveedor de cuidado de salud para evaluación de su tratamiento (ejemplo, Terapista físico)? No Si. Si así es, mencione la naturaleza de esos tratamientos y la duración esperada de tratamiento:
2. Es la condición médica de embarazo? No Si. Si es así, fecha proyectada: 3. Describa otros hechos médicos relevantes, si alguno, relacionados con la condición por la cual el paciente requiere cuidado (dichos hechos médicos incluyen síntomas, diagnóstico, o cualquier régimen de tratamiento médico continuo como el uso de equipo médico especializado): Página 2 CONTINUA EN LA SIGUIENTE PÁGINA Forma WH-380-F Revisada Mayo 2015 PARTE B: MONTO DEL CUIDADO NECESARIO: Cuando conteste estas preguntas, tenga en mente que las necesidades de cuidado del paciente por el empleado en busca de ausencia pueden incluir asistencia médica básica, higiene, nutrición, necesidades de seguridad y transportación, o provisión de cuidado físico o fisiológico: 4. Deberá el paciente ser incapacitado por un periodo continuo de tiempo, incluyendo tiempo para tratamiento y recuperación? No Si. Estime las fechas iniciales y finales del periodo de incapacidad: Durante este tiempo, Deberá el paciente necesitar cuidado? No Sí. Explique el cuidado que necesita el paciente y porque ese cuidado es necesario medicamente: 5. Deberá requerir el paciente tratamientos de seguimiento, incluyendo tiempo para recuperación? No Si. Estimar el horario del tratamiento, si alguno, incluyendo las fechas de las citas y el tiempo requerido para cada cita, incluyendo cualquier periodo de recuperación:
Explique el cuidado que necesita el paciente y porque ese cuidado es necesario medicamente: 6. Deberá el paciente requerir cuidado en un horario reducido o intermitente de manera regular, incluyendo tiempo para recuperación? No Si. Estime las horas que el paciente requiere cuidados de manera intermitente, si alguna: hora(s) por día; días por semana de a Explique el cuidado que necesita el paciente y porque ese cuidado es necesario medicamente: Página 3 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE PAGINA Forma WH-380-F Revisada Mayo 2015 7. Puede la condición causar brotes episódicos periódicos que prevengan al paciente de participar en las actividades diarias normales? No Si. Basada en la historia médica del paciente y su conocimiento de la condición médica, estime la frecuencia de los brotes y duración relacionada con la incapacidad que el paciente pueda tener durante los siguientes seis meses (ejemplo, 1 episodio cada 2 meses con duración de 1 a 2 días): Frecuencia: Veces por semana(s) mes(es) Duración: horas o día(s) por episodio Requiere el paciente cuidado durante estos brotes? No Sí. Explique el cuidado que necesita el paciente y porque ese cuidado es necesario medicamente:
INFORMACIÓN ADICIONAL: IDENTIFIQUE EL NÚMERO DE LA PREGUNTA CON SU RESPUESTA ADICIONAL. Firma del Proveedor de Cuidado de Salud Fecha NOTA DE ACTO DE REDUCCIÓN DE PAPELEO Y DECLARACIÓN DE CARGA PÚBLICA Si presentado, es mandatorio para los empleadores retener una copia de esta notificación en sus registros por tres años. 29 U.S.C. 2616; 29 C.F.R. 825.500. Personas no son requeridas a responder a esta recolección de información a menos de que tenga un número de control valido de OMB. El Department of Labor estima que tomara un tiempo de 20 minutos para los encuestados para completar está colección de información, incluyendo el tiempo requerido para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos existentes, juntar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la colección de información. Si usted tiene algún comentario con respecto a este estimado de carga o cualquier otro aspecto de esta colección de información, incluyendo sugerencia para reducir la carga, mandarlas al Administrator, Wage and Hour Division, U.S. Department of Labor, Room S-3502, 200 Constitution Ave., NW, Washington, DC 20210. NO MANDE LA FORMA COMPLETA AL DEPARTMENTO DE TRABAJO; REGRESELA AL PACIENTE. Página 4 Forma WH-380-F Revisada Mayo 2015