ANEXO XI B MODELO DE EVALUACIÓN DE LAS SOLICITUDES DE SUBVENCIONES INDIVIDUALES A PERSONAS MAYORES (ORDEN TAS 1655/2007) CONVOCATORIA 200 Nº Expediente: Nombre y apellidos del solicitante (o representante): Nº DNI: Datos personales: A) Convive con la familia: Si: Número de miembros de la U.E.C.: No: A.1) Ingresos de la U.E.C.: (Cumplimentar sólo si el solicitante convive o depende de la Unidad Económica de Convivencia) - Del solicitante: Origen e importe mensual (o anual/nº pagas/año) de los ingresos:... - De los otros miembros de la U.E.C.: - Cónyuge:... (indicar cuantía y origen) - Padre:... (indicar cuantía y origen) - Madre:... (indicar cuantía y origen) - Hermanos:... (indicat cuantía y origen) - Nietos:... (indicar cuantía y origen) B) Renta Familiar mensual per capita:... mes
I. SITUACIÓN ECONÓMICA (Comparar la Renta familiar mensual per capita con los siguientes intervalos) 1.1 Hasta 329 /mes (PNCs Jubilación e Invalidez) 50 1.2 De 330 a 493 /mes (PFHC>18 años>75%) 40 1.3 De 494 a 510 /mes (Ind. Púb Efec. Multiples) 30 1.4 De 511 a 616 /mes (Invalidez Per. Total) 20 1.5 De 617 a 988 /mes (Gran Invalidez + 3ª pers.) 10 1.6 Más de 988 /mes (Gran Invalidez + 3ª pers.) 0 PUNTUACIÓN APARTADO I Máximo 50 II.A. SITUACIÓN PERSONAL: ABANDONO Viviendo solo y sin ninguna atención Viviendo solo y con atención de familiares Viviendo con el cónyuge y/o hijos con circunstancias familiares graves Viviendo con otros familiares en situación normal Viviendo con el cónyuge y/o hijos en situación normal 8 6 4 2 0 II.B. SITUACIÓN PERSONAL: SITUACIÓN PSICO-FISICA No se vale por sí mismo para realizar actividades normales de la vida diaria Tiene una dependencia media para las actividades normales de la vida diaria Tiene una dependencia ligera para las actividades normales de la vida diaria Se vale por sí mismo PUNTUACIÓN APARTADO II (A y B) Máximo 15 puntos 7 4 2 0
III. SITUACIÓN FAMILIAR (Valoración grado discapacidad a partir del 33 % o la incapacidad (en todos sus grados) que pudieran padecer el cónyuge y/o los familiares hasta el 2º grado de consanguinidad que convivan en el domicilio de la persona solicitante (excluida esta) Discapacidad o invalidez permanente en alguno de los familiares que 3.1 conviven con el mayor solicitante. Por cada persona (hasta un máximo de 10 puntos)... 2,5 3.2 Situación familiar normal 0 PUNTUACIÓN APARTADO III Máximo 10 puntos IV. SITUACIÓN SOCIAL: RECURSOS DEL ENTORNO ( a valorar por la Comisión de Evaluación) Viviendo en zona sin posibilidad de acceso a servicios públicos relacionados con lo solicitado Viviendo en zona con posibilidad de acceso a servicios públicos relacionados con lo solicitado PUNTUACIÓN APARTADO IV Máximo 10 puntos 10 0 V. OTROS FACTORES Especiales situaciones que afecten al solicitante no contempladas en los apartados anteriores y que, a juicio de la Unidad de Gestión de Prestaciones, se estime preciso valorar PUNTUACIÓN APARTADO V Máximo 15 puntos 5, 10 ó 15 TOTAL PUNTUACIÓN BAREMO Máximo 100 puntos
NOTA para poder valorar los puntos del baremo, los datos se obtendrían de: Punto I SITUACIÓN ECONÓMICA: De las nóminas que se pidan y aporten los solicitantes, cónyuge y sus familiares hasta el 2º grado de consanguinidad. II.A. SITUACIÓN PERSONAL: ABANDONO y II.B. SITUACIÓN PERSONAL: SITUACIÓN PSICO-FISICA. A.-En caso de no ser necesario hacer el informe social (Subvenciones de prótesis...) los datos se obtendrían de las respuestas dadas por los solicitantes en la entrevista de solicitud. Por tanto en el modelo de solicitud debería de estar incorporado una parte que recoja esta información. Como la siguiente: SITUACIÓN PERSONAL: ABANDONO Viviendo solo y sin ninguna atención Viviendo solo y con atención de familiares. Especifique familiares con su dirección y teléfono: Nombre y Apellidos Dirección C.P. Telefono SI/NO Viviendo con el cónyuge y/o hijos con circunstancias familiares graves. Especifique las circunstancias familiares graves Viviendo con otros familiares en situación normal. Especifique familiares Viviendo con el cónyuge y/o hijos en situación normal DECLARACIÓN SOBRE SITUACIÓN SITUACIÓN PSICO-FISICA Escriba si o no Puede Ud. Realizar por si mismo las actividades siguientes: Ingerir alimentos Vestirse y desnudarse Limpieza de casa Hacer uso del retrete Subir o bajar escaleras Desplazarse a distancias Bañarse o ducharse Cocinar Caminar sin dificultades Acostarse o levantarse
0- MINISTERIO La situación psico-física se puntuaría de acuerdo con la siguiente escala (número de nos): 0(No): Se vale por si mismo 1-3 (No): Dependencia Ligera para las actividades normales de la vida diaria 4-6 (No): Dependencia Media para las actividades normales de la vida diaria 7 o mas : No se vale por si mismo para realizar las actividades normales de la vida diaria B.-En caso de que hubiera informe social (subvenciones de adaptación funcional del hogar o reparación...) se aplicaría lo que estuviera informado. Para el resto de apartados del baremo, la información se obtendría de las preguntas incluidas en el modelo de solicitud de discapacidad previsto, por tanto en el de mayores deberían estar incluidas también: Así 3. DATOS SOBRE LA UNIDAD FAMILIAR (en personas dependientes de dicha Unidad) Personas integrantes Parentesco con Ingresos Procedencia de de la unidad familiar el solicitante anuales los ingresos Alguno de los miembros de la unidad familiar ha sido valorado con algún grado de minusvalía o incapacitado permanente? Sí / No En caso afirmativo, indique el nombre: Señale cualquier circunstancia que le parezca importante resaltar en relación con su situación personal, social o familiar: