RECONSTRUCCION MAMARIA 1. Qué es la reconstrucción de mama? La reconstrucción de la mama tras un cáncer es uno de los procedimientos quirúrgicos actuales dentro de la cirugía plástica más seguros y gratificantes para la paciente. El desarrollo de nuevas técnicas posibilita al cirujano plástico crear una mama muy similar en forma, textura y características a la mama no operada. Además, en la mayoría de los casos es posible hacer la reconstrucción a la vez que se extirpa la mama, evitando a la paciente la experiencia de verse mastectomizada. La reconstrucción mamaria tiene como fin: Recrear una mama de aspecto natural, incluyendo la areola y el pezón. Eliminar la necesidad de llevar prótesis externas de relleno, posibilitando llevar prendas de vestir que no serían posibles sin reconstrucción (bañadores, escotes, etc.). Rellenar el hueco y la deformidad que queda en el tórax. Restaurar la imagen corporal, mejorar la calidad de vida y proporcionar satisfacción a la paciente. Existen muchas opciones distintas para reconstruirse la mama. Su cirujano plástico le ayudará a decidir cuál es la mejor opción para su caso. El resultado obtenido tras una reconstrucción mamaria es definitivo y le permitirá hacer una vida absolutamente normal. 2. Quién puede reconstruirse la mama? Casi todas las mujeres con de cáncer de mama pueden, desde el punto de vista médico, considerarse candidatas para reconstruirse la mama, la mayoría de ellas de manera simultanea a la extirpación de la mama. a. Indicaciones Cualquier mujer diagnosticada de cáncer de mama y que vaya a ser sometida a una cirugía para extirpar parcial o totalmente la mama, tiene el derecho a ser informada sobre la posibilidad de reconstrucción mamaria y valorar, junto a su médico, las mejores opciones para su caso en particular: tipo de mastectomía, reconstrucción inmediata o diferida, reconstrucción con tejidos propios o con implantes, etc. Para la inmensa mayoría de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama, la reconstrucción supondrá una mejoría de la auto-imagen, proporcionando además un equilibrio psicológico que le ayudará a enfrentarse a la enfermedad. Esto le conducirá a llevar una vida social y sexual completa y olvidar la enfermedad. b. Contraindicaciones No existen contraindicaciones categóricas para reconstruir una mama diagnosticada de cáncer de mama. Las contraindicaciones relativas incluyen aquellas mujeres con mal estado de salud, en los que la reconstrucción pueda alargar el tiempo quirúrgico. Así mismo, las mujeres fumadoras deben saber, que el tabaco puede ocasionar problemas de cicatrización y tener un periodo de recuperación más prolongado.
3. Cuándo se debe reconstruir la mama? La reconstrucción mamaria puede realizarse al mismo tiempo que se extirpa la mama como tratamiento del cáncer de mama (reconstrucción inmediata), o en una intervención quirúrgica distinta (reconstrucción diferida). a. Reconstrucción inmediata La reconstrucción inmediata es aquella que se realiza en la misma intervención en la que se extirpa la mama. La reconstrucción inmediata permite al cirujano que extirpa la mama conservar prácticamente toda la piel de la mama (excepto la areola y el pezón), permitiendo obtener una mama reconstruida con un resultado estético muy superior a la reconstrucción diferida. La reconstrucción inmediata permite, además, una recuperación psicológica más rápida para la paciente, pues no se llega a verse mastectomizada, además de acortar el número de intervenciones quirúrgicas necesarias para completar el tratamiento. La reconstrucción inmediata puede realizarse empleando tejidos autólogos o empleando implantes (ver más adelante). La reconstrucción inmediata está indicada en todos los casos que lo desee la paciente, siempre que exista un equipo multidisciplinario con un cirujano plástico. Toda paciente que vaya a ser sometida a una mastectomía debería ser informada de la posibilidad de reconstrucción por su ginecólogo o por su cirujano general. La reconstrucción mamaria inmediata no interfiere ni retrasa la administración del tratamiento médico del cáncer de mama (quimioterapia o radioterapia). b. Reconstrucción diferida La reconstrucción diferida es la que se realiza en un tiempo quirúrgico posterior al de la mastectomía. Este tipo de reconstrucción se emplea en pacientes que no pudieron ser reconstruidas de manera inmediata (por ejemplo, pacientes que no desearon reconstruirse inicialmente, pacientes tratadas en hospitales sin cirujano plástico, pacientes intervenidas hace muchos años, etc.). La reconstrucción diferida puede realizarse empleando tejidos autólogos o mediante implantes (ver más adelante). La reconstrucción diferida proporciona unos resultados estéticos inferiores a la reconstrucción mamaria inmediata. 4. Técnicas de reconstrucción mamaria autólogas (técnicas que emplean los propios tejidos de la paciente): Se denominan técnicas autólogas a las técnicas de reconstrucción de la mama en la que se emplean tejidos de la propia paciente, en lugar de implantes o prótesis. Estos tejidos pueden ser transferidos desde la parte baja del abdomen, desde la espalda o desde los glúteos. La reconstrucción autóloga, aunque es técnicamente más compleja, ofrece unos resultados estéticos y una durabilidad muy superiores a la reconstrucción con implantes. Además, la reconstrucción con tejidos
autólogos tolera mejor la radioterapia en la zona reconstruida y permite hacer reconstrucciones en un solo tiempo quirúrgico. a. Reconstrucción con tejidos abdominales En esta técnica se reconstruye la mama mediante la piel y la grasa de la parte baja del abdomen (la zona situada entre el ombligo y el pubis). Estos tejidos pueden transferirse empleando el músculo recto abdominal mediante un túnel entre el abdomen y la mama (colgajo TRAM pediculado), o mediante técnicas microquirúrgicas (colgajo TRAM libre, colgajo DIEP). La piel abdominal se cierra dejando una cicatriz horizontal por encima del pubis (parecida a las cicatrices de las abdominoplastias estéticas), aportando el beneficio añadido de mejorar el contorno del abdomen. Esta técnica no requiere el empleo de implantes o prótesis y permite reconstruir mamas voluminosas y con una caída natural (ptosis mamaria). Esta técnica está indicada en todas las mujeres que gocen de buen estado de salud y dispongan de piel abdominal suficiente. No está indicada en pacientes muy delgadas o muy obesas (por el riesgo de complicaciones en la pared abdominal), en pacientes fumadoras (por el riesgo de necrosis de la piel del abdomen) o cuando existen cicatrices en el abdomen (por ejemplo, cicatrices subcostales e incisiones de laparotomía media). La cicatriz de cesárea no contraindica el empleo de estas técnicas. La duración de esta intervención es de entre 5 y 8 horas, en función de si se emplean técnicas convencionales o microcirugía para transferir los tejidos, bajo anestesia general. La estancia hospitalaria es de 5 días aproximadamente. Es preciso llevar una faja abdominal (como la que se llevan tras lo embarazos) durante 4 semanas tras la intervención. b. Reconstrucción con tejidos de la espalda En esta técnica se reconstruye la mama mediante piel y grasa de la espalda, que es transportada hacia la mama movilizando el músculo dorsal ancho (también denominado latisimus dorsi). La zona donante de la espalda se cierra dejando una cicatriz horizontal que podrá ser disimulada con la correa del sujetador o bañador.
Se emplea, por lo general, en pacientes en las que está contraindicado el empleo de tejidos abdominales: en pacientes delgadas en las que no existe tejido abdominal, en pacientes con cicatrices abdominales y en pacientes obesas o fumadoras. En esta técnica, casi siempre es necesario añadir una pequeña prótesis, puesto que el volumen que aporta la piel, grasa y músculo de la espalda no suele ser suficiente para obtener el mismo volumen que en la mama contralateral. La duración aproximada de esta intervención es de 3 horas, bajo anestesia general, y requiere una estancia hospitalaria de dos a cuatro días. c. Reconstrucción con tejido de los glúteos En algunas ocasiones, cuando no es posible emplear los tejidos del abdomen o de la espalda, se puede reconstruir la mama con piel y grasa procedente de las nalgas. Estos tejidos deben transferirse empleando microcirugía. La cicatriz resultante se sitúa en la parte inferior o superior de las nalgas y suele ser más difícil de disimular que las cicatrices del abdomen. Esta técnica sólo se emplea cuando no es posible emplear otra técnica autóloga. La duración aproximada de esta intervención es de 7 horas, bajo anestesia general, y requiere una estancia hospitalaria de 5 días aproximadamente. d. Reconstrucción mediante microcirugía La microcirugía permite al cirujano plástico suturar arterias y venas de alrededor de un milímetro de diámetro, mediante el empleo de un microscopio o unas gafas de aumento. Mediante está técnica es posible transferir tejidos desde una zona distante del cuerpo (por ejemplo, la piel abdominal o la piel de las nalgas) hasta la mama que debe ser reconstruida. Su empleo permite, además, limitar el daño de otras estructuras distintas a la piel y la grasa, como por ejemplo el músculo. Por lo general, las técnicas microquirúrgicas proporcionan unos resultados superiores a las técnicas convencionales, aunque son intervenciones más largas (entre 5 y 8 horas), que exige un entrenamiento quirúrgico específico, por lo que no todos los cirujanos plásticos las emplean.
5. Técnicas que emplean implantes: Estas técnicas utilizan distintos tipos de implantes (expansores, prótesis o prótesis-expansores) para reconstruir la mama. Son técnicas menos complejas y más rápidas de realizar que las autólogas y por eso su uso está más extendido. En general, ofrecen resultados estéticos más pobres y casi siempre exigen realizar cirugía en la mama contralateral para obtener una mejor simetría entre ambas mamas. Las técnicas que emplean implantes están contraindicadas cuando se ha administrado o se va administrar radioterapia. Estas técnicas están especialmente indicadas en casos de reconstrucción bilateral (de ambas mamas). a. Reconstrucción mediante expansores Esta técnica consiste en la introducción de un implante vacío en el lecho de la mastectomía. Este implante se rellena de líquido periódicamente en la consulta, mediante una inyección de suero salino a través de la piel, hasta que la piel de la mama se ha expandido y permite colocar una prótesis mamaria definitiva. Esta técnica debe realizarse en dos intervenciones, la primera para colocar el expansor y la segunda para recambiarlo por una prótesis definitiva. Entre el primer y el segundo tiempo quirúrgico suelen pasar, al menos, tres meses. Existen determinados expansores diseñados de tal manera que permiten ser mantenidos como implantes definitivos. En este caso sólo es necesaria una intervención. El empleo de expansores está indicado cuando no existe piel suficiente y no se van ha emplear técnicas autólogas. Como el resto de las técnicas que emplean implantes, no debe realizarse si la paciente ha recibido o va ha recibir radioterapia como parte del tratamiento del cáncer de mama. La colocación del implante se realiza en una hora, bajo anestesia general, con un estancia hospitalaria entre uno y dos días. b. Reconstrucción mediante prótesis Cuando existe piel suficiente en la mama a reconstruir, se puede emplear directamente una prótesis, sin necesidad de colocar antes un expansor. Ésta se coloca por debajo del músculo pectoral, para evitar que la prótesis quede cerca de la piel y pueda extruirse.
Esta técnica no debe emplearse si la paciente ha recibido o va a recibir radioterapia. c. Qué debo saber sobre las prótesis? Tipos de prótesis. Las prótesis mamarias empleadas en la reconstrucción mamaria están formadas por una cubierta de silicona y pueden estar rellenas de gel de silicona o de suero fisiológico. La cubierta de la prótesis puede ser rugosa (texturada) o lisa. Estas últimas están en desuso, debido a que su empleo se asocia a un mayor porcentaje de contractura capsular alrededor del implante. La silicona médica empleada en las prótesis, se emplea en muchos otros campos de la medicina (prótesis testiculares, implantes faciales, catéteres, drenajes, etc.) y no ha demostrado ninguna relación con la aparición el cáncer de mama u otros tumores ni con enfermedades autoinmunes y reumatológicas. Su utilización está aprobada en prácticamente todos los países Europeos. La silicona contenida dentro de las prótesis se encuentra en forma de gel (no en forma líquida), de modo que ante una rotura su contenido no se dispersará hacia el resto del organismo. El empleo de silicona líquida inyectable está prohibido en España y su uso puede acarrear problemas graves para la salud. Tampoco deben inyectarse otros materiales sintéticos ni grasa en la mama, dado que pueden dificultar la exploración clínica y radiológica de la mama. Las prótesis rellenas de suero se emplean fundamentalmente en Estados Unidos. Proporcionan una consistencia a la mama inferior a las prótesis rellenas de gel de silicona y con el tiempo pueden perder volumen. Sin embargo, ante una rotura, el contenido es reabsorbido por el organismo, a diferencia de las prótesis de silicona. El empleo de prótesis de aceite de soja no está permitido en ningún país. El empleo de otros rellenos, como el hidrogel, está sujeto a cierta controversia, no disponiéndose de estudios a largo plazo que avalen su empleo generalizado. La forma de las prótesis puede ser redonda o anatómica. La elección de la forma de la prótesis dependerá de las preferencias del cirujano y de la constitución física de la paciente. El problema más común relacionado con los implantes, es la contractura capsular, consistente en la formación por el organismo de una cápsula cicatrizal interna alrededor del implante que puede hacer que la mama reconstruida tenga una consistencia más dura de lo normal; esto no es más que una respuesta fisiológica exagerada del organismo a un cuerpo que no reconoce como propio. Las prótesis no precisan ser recambiadas con una periodicidad fija. Sólo deberán ser sustituidas si se detecta una rotura, si existe una infección del implante o si se produce una contractura capsular severa alrededor de la prótesis. 6. Técnicas para reconstruir la areola y el pezón. La areola y el pezón se reconstruyen, por lo general, en un tiempo quirúrgico posterior al de la reconstrucción mamaria. La reconstrucción se realiza mediante anestesia local, dura unos 45 minutos y no precisa ingreso hospitalario. La areola puede reconstruirse mediante un tatuaje o empleando un injerto de piel procedente de la ingle. Se emplea la piel de la ingle porque esta piel se oscurece más que la de otras zonas corporales y la cicatriz resultante es fácil de disimular. El pezón se reconstruye empleando la piel de la mama reconstruida.
7. La reconstrucción mamaria y el tratamiento del cáncer de mama: La reconstrucción mamaria es un procedimiento quirúrgico seguro que no modifica la evolución ni el pronóstico de la enfermedad. La reconstrucción de la mama tampoco dificulta, retrasa ni interfiere el seguimiento que su oncólogo hará de la enfermedad. a. Consideraciones oncológicas Debe quedar claro que la reconstrucción no tiene efecto en la recurrencia de la enfermedad de la mama, ni interfiere con el tratamiento de quimioterapia o radioterapia, aunque la enfermedad recidive. Tampoco interfiere con los estudios posteriores que puedan ser necesarios en las revisiones. Si su mama ha sido reconstruida mediante implantes y su cirujano le recomienda la realización de mamografías de control periódicas, deberá hacérselas en un centro radiológico con experiencia en el uso de técnicas radiológicas para prótesis. b. Reconstrucción y quimioterapia La reconstrucción mamaria inmediata no retrasa ni interfiere la administración de quimioterapia. c. Reconstrucción y radioterapia La radioterapia es igual de eficaz en las mamas reconstruidas que en las que no lo han sido. Sin embargo, las pacientes sometidas a una reconstrucción con implantes y que vayan a ser radiadas es posible que sufran una contractura capsular severa (cicatrización) que modifique la forma y consistencia de la mama reconstruida. En ocasiones, puede ser preciso, tras la radioterapia retirar los implantes y realizar una reconstrucción con tejidos propios (reconstrucción autóloga). Si la mama ya ha sido tratada con radioterapia, o si se sospecha que se va a recibir radioterapia, se debe realizar una reconstrucción con tejidos propios, no con implantes. 8. Cirugía en la otra mama (la mama contralateral). Cuando la mama contralateral es excesivamente grande (hipertrofia de mama), excesivamente pequeña (hipoplasia de mama) o está muy caída (ptosis mamaria), puede ser necesario modificarla para obtener una mayor simetría entre ambas mamas. Estas intervenciones pueden realizarse a la vez que se reconstruye la mama o en un tiempo quirúrgico posterior. Cuando la mama es muy grande se puede realizar una reducción de mama para obtener una mama más pequeña. Las cicatrices resultantes tienen forma de T invertida. La intervención dura unos 90 minutos y se realiza bajo anestesia general, con una estancia postoperatoria de 24 horas. Cuando la mama es muy pequeña, se puede realizar una mamoplastia de aumento, mediante la colocación de una prótesis mamaria. La intervención dura unos 45 minutos y se realiza bajo anestesia general, con una estancia postoperatoria de 24 horas. Cuando la mama está muy caída, se puede realizar una cirugía de elevación de la mama o mastopexia. Las cicatrices resultantes son similares a las de la reducción de mama. En ocasiones puede combinarse con el
uso de una prótesis. La intervención dura una hora y se realiza bajo anestesia general, con una estancia postoperatoria de 24 horas. Ninguna de estas intervenciones aumenta las probabilidades de desarrollar un cáncer en la mama sana, ni interfiere con el seguimiento oncológico. 9. Mastectomía profiláctica (preventiva). La mastectomía profiláctica o preventiva consiste en la extirpación de todo o la mayoría del tejido mamario, en una mama que no tiene un cáncer de mama. Este tipo de intervención está indicado en pacientes que tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama que el resto de mujeres (por ejemplo, pacientes con estudio genéticos positivos para BRCA1 ó BRCA2, pacientes con lesiones mamarias premalignas, etc.). Este tipo de intervención también puede estar indicado, en algunas circunstancias, para prevenir que aparezca un cáncer de mama en la mama contralateral. Existen dos tipos de mastectomía profiláctica: la mastectomía simple profiláctica, en la cual se extirpa la glándula mamaria y la areola y el pezón, pero se preserva el resto de la piel de la mama, y la mastectomía subcutánea, en la cual se preserva también la areola y el pezón. Esta última técnica no permite extirpar completamente la glándula mamaria, por lo que su efecto preventivo es menor que en la mastectomía simple. La mastectomía profiláctica puede ser reconstruida de manera inmediata mediante el empleo de técnicas autólogas o mediante prótesis. 10. Otros tipos de procedimientos reconstructivos sobre la mama. En ocasiones la extirpación parcial de la mama (por ej. cuadrantectomía), produce secuelas estéticos considerables. En estos casos, es posible reconstruir estos defectos parciales con los tejidos de la paciente. Información elaborada por el Dr. José Ramón Castelló Fortet para la Asociación Española contra el Cáncer (AECC), disponible en www.muchoxvivir.org.