Diarrea bacteriana La diarrea bacteriana transmitida por los alimentos es una amenaza emergente para la salud que puede atribuirse al aumento del consumo de verduras y frutas frescas, la producción de alimentos baratos, la importación de alimentos de regiones en desarrollo y, el mayor consumo de alimentos en restaurantes. Dres. Herbert L. DuPont. N Engl J Med 2009;361:1560-9. Presentación de un caso Un hombre de 47 años relata diarrea de 1 semana de duración, con hematoquezia durante los últimos 5 días. No tiene antecedentes de viajes, contacto con personas enfermas o enfermedad gastrointestinal subyacente. Cómo sería la evaluación y el tratamiento de una posible etiología infecciosa de la diarrea? Problema clínico La diarrea bacteriana transmitida por los alimentos es una amenaza emergente para la salud que puede atribuirse al aumento del consumo de verduras y frutas frescas, los riesgos asociados con la producción de grandes cantidades de alimentos baratos, la creciente importación de alimentos de regiones en desarrollo y, el mayor consumo de alimentos en restaurantes. De los más De los 5.2 millones de casos de diarrea bacteriana que se producen cada año en los Estados Unidos, el 80% resulta de la transmisión por alimentos. La transmisión de persona a persona solo requiere de una pequeña cantidad de un agente patógeno infeccioso. Estos patógenos incluyen Shigella, Escherichia coli productora de toxina Shiga, protozoarios y, agentes virales. Enteropatógenos Los enteropatógenos bacterianos causan aproximadamente 46.000 hospitalizaciones y 1.500 muertes cada año en los Estados Unidos, donde las cuatro bacterias más comunes son: Campylobacter, salmonela no tifoidea, Escherichia coli productora de toxina Shiga y Shigella. Los tres primeros organismos se transmiten a los humanos de reservorios animales, y actualmente amenazan nuestro suministro de comida. La incidencia más elevada de infección por Campylobacter y Salmonella se halla en los niños, presumiblemente a causa de de la contaminación cruzada en el hogar y el menor número de organismos necesarios para causar infección clínica en los bebés que en los niños mayores y los adultos. Además de estos organismos, otras bacterias enteropatógenas causan un número variable de casos de diarrea. Las Aeromonas existen en todo el mundo, pero son especialmente importantes en las regiones tropicales, donde provocan diarrea aguda o persistente o disentería (heces blandas con sangre macroscópica). La Plesiomonas shigelloides es una causa de diarrea aguda relacionada con el consumo de mariscos y los viajes internacionales. E. coli enterotoxigénica es una causa creciente de diarrea de origen alimentario. En Estados Unidos, E. coli enteroagregativa es una causa poco estudiada pero potencialmente importante de diarrea endémica infantil. Aunque los enteropatógenos bacterianos son de mayor importancia en los niños que viven en el mundo en desarrollo, este artículo se centra en la diarrea bacteriana en los Estados Unidos, la cual es similar a la de otras regiones industrializadas. Estrategias evidencias Evaluación El clínico debe sospechar como causa a los enteropatógenos bacterianos específicos basados
en la configuración y las características clínicas de la enfermedad. Cuando se sospecha la acción de bacterias enteropatógenas, la confirmación diagnóstica se hace mediante el coprocultivo y la detección de de la toxina. La mayoría de los laboratorios analiza sistemáticamente la presencia de Shigella, Salmonella y Campylobacter en los coprocultivos. La presencia de diarrea con sangre implica la búsqueda de de E. coli productora de la toxina Shiga. Para la diarrea por pescados y mariscos o la diarrea con deshidratación tipo cólera se debe solicitar la investigación de vibriones coléricos y no coléricos. Las indicaciones de coprocultivo son la diarrea grave ( 6 deposiciones diarias sin forma), la diarrea de cualquier gravedad que persiste más de 1 semana, la fiebre, la disentería y, la presentación simultánea de muchos casos que sugieren un brote. En la mayoría de los casos de diarrea acuosa o de diarrea del viajero no se recomienda la indicación rutinaria de coprocultivos debido a su bajo rendimiento en patógenos bacterianos. En la mayoría de los casos de diarrea infecciosa, una sola muestra de heces recogida de manera eficiente y estudiada en un laboratorio competente es suficiente para el diagnóstico diferencial. Cuando se obtienen muchas muestras de heces de los pacientes con diarrea, la producción de bacterias patógenos alcanza aproximadamente el 20% (1 de cada 5 muestras adicionales es positiva). Afecciones asociadas con diarrea bacteriana Diarrea acuosa aguda La mayoría de los enteropatógenos bacterianos y no bacterianos producen diarrea acuosa aguda, por lo que esta condición es clínicamente inespecífica. En Estados Unidos, el subregistro de casos de diarrea acuosa aguda causada por patógenos entéricos detectables es importante, incluyendo la mayoría de los casos de diarrea por Salmonella y Campylobacter; se estima que la causa se identifica en menos del 3% de los casos. Para agravar el problema de las tasas de identificación bajas, muchos de los agentes potencialmente importantes que causan diarrea acuosa no son detectables mediante las pruebas de rutina utilizadas en los laboratorios de diagnóstico; estos agentes son E.coli enterotoxigénica, E. coli enteroagregativa, E. coli enteroinvasiva, vibriones no coléricos y norovirus. Las cepas específicas de E. coli diarreogénica poseen características clínicas y epidemiológicas y requisitos de detección diferentes. Por lo tanto, no es apropiado referirse a la diarrea por E. coli sin tener en cuenta el tipo específico. Los estudios moleculares mediante microensayos del genoma han ayudado a definir los pangenes de E. coli y ofrecer puntos de vista en las relaciones filogenéticas. Disentería La presencia de sangre en las heces sugiere una posible colitis bacteriana. Las cuatro causas principales de diarrea con sangre en los Estados Unidos, en orden descendente de frecuencia son: Shigella, Campylobacter, salmonela no tifoidea, y la toxina Shiga producida por E. coli. Otros organismos también pueden causar disentería, como las especies de Aeromonas, vibriones no coléricos y Yersinia enterocolitica. Se estima que sólo se identifica el 5% de los organismos que causan diarrea sanguinolenta en los Estados Unidos y que son detectables mediante pruebas de laboratorio. E. coli productora de toxina Shiga causa diarrea acuosa; luego de 1 a 5 días, en el 80% de los casos la diarrea se torna sanguinolenta y aparece dolor abdominal severo y calambres, con 5 o más deposiciones blandas en 24 horas, en ausencia de fiebre. E. coli productora de la toxina Shiga es la causa principal de insuficiencia renal en la infancia. En el síndrome urémico hemolítico, la toxina Shiga pasa del intestino al torrente sanguíneo y llega al endotelio renal. Dos tercios de los niños con síndrome urémico hemolítico requiere diálisis, siendo la tasa de mortalidad de 3 a 5%. Aunque la diarrea característica de E. coli productora de toxina Shiga es la de una colitis hemorrágica, también pueden presentarse las manifestaciones de la colitis isquémica. Aproximadamente el 40% de las Infecciones por E. coli productora de toxina Shiga en los Estados Unidos son cepas no-o157, las que pueden causar el mismo
espectro de enfermedad que las cepas O157. A diferencia de la mayoría de las cepas E. coli O157: H7, las cepas no-o157 generalmente fermentan con el sorbitol. Las cepas de E. coli productoras de toxina Shiga pueden ser detectadas por la presencia de bacteriófagos transportadores de la toxina Shiga en su genoma, los cuales influyen en la propagación de los genes de esa toxina. Parece que la toxina Shiga 2 es más importante en la patogénesis del síndrome urémico hemolítico que la toxina Shiga 1. La evaluación en el laboratorio de la toxina Shiga en las heces con sangre se hace mediante la búsqueda de la cepa E. coli sorbitol-negativa seguida de la identificación del serotipo O157:H7, como así de las toxinas Shiga 1 y 2 en las heces, por medio de microensayos enzimáticos existentes en el comercio. En los casos en que el análisis de la toxina Shiga en materia fecal es positivo pero la prueba para E. coli O157 es sorbitol negativa, se recomienda enviar los aislados a un laboratorio especializado en el serotipo de E. coli no-o157 productora de toxina Shiga. Intoxicación alimentaria La intoxicación alimentaria es el término que indica que se ha ingerido una toxina preformada en los alimentos, lo que diferencia una intoxicación alimentaria de una infección entérica. Staphylococcus aureus causa vómitos dentro de las 2 a 7 horas de ingerido el alimento mal cocinado o almacenado conteniendo una toxina termoestable preformada. Clostridium perfringens produce diarrea acuosa sin vómitos, 8 a 14 horas después de la ingestión de carne, verduras, o aves de corral contaminadas. Las cepas de Bacillus cereus en el arroz frito, el repollo de Bruselas y otros alimentos capaces de producir una de las dos toxinas pueden dar lugar a una enfermedad parecida a la causada por S. aureus o C. perfringens, dependiendo de la toxina producida. La mayoría de los casos de intoxicación por alimentos son de corta duración, con recuperación en 1 a 2 días. Aunque es posible que para confirmar la causa de la intoxicación alimentaria se requieran métodos microbiológicos, estos se usan muy poco, y el diagnóstico se hace en casi todos los casos clínicamente, sin confirmación del laboratorio. Diarrea del viajero La diarrea del viajero se produce cuando las personas de países industrializados viajan a zonas tropicales y subtropicales de países en desarrollo, con niveles reducidos de higiene personal y alimentaria. Los enteropatógenos bacterianos causan hasta el 80% de los casos. E. coli productora de diarrea (E. coli enterotoxigénica, E. coli enteroagregativa y posiblemente E. coli difusamente adherencia) son causantes de más de la mitad de los casos en América Latina, África y el sur asiático (el subcontinente indio), pero también Shigella, Salmonella, Campylobacter, Aeromonas, vibriones no coléricos y, Plesiomonas también provocan esta condición. Aunque los tipos patológicos de E. coli son importantes en Asia meridional y el sudeste de Asia, los organismos invasores Campylobacter, Shigella y Salmonella) son causas relativamente más importantes de diarrea del viajero en Asia que en otras zonas de alto riesgo. Los pacientes con diarrea del viajero deben hacer tratamiento empírico con antibióticos. Los antibióticos también son eficaces en la prevención de la enfermedad. Cuando se hace quimioprofilaxis, la mayoría de los autores recomienda la rifaximina, en una dosis de 200 mg, 1-2 veces/día (con las comidas principales), mientras que si la persona está en un área de riesgo se puede hacer un régimen alternativo, con 2 comprimidos de salicilato de bismuto (cada comprimido contiene 262,5 mg) en cada comida y antes de acostarse (un total de 8 comprimidos, o 2,1 g). En ensayos controlados que incluyeron estudiantes de EE.UU que viajaron a México, la reducción del riesgo en de diarrea del viajero mediante la profilaxis con rifaximina fue de aproximadamente el 70%, mientras que con salicilato de bismuto alcanzó el 65%. Las indicaciones de la quimioprofilaxis incluyen un viaje importante (con el fin de que una posible enfermedad no arruine el objetivo del viaje a corto plazo), enfermedades subyacentes que podrían ser agravados por la diarrea (por ej., la insuficiencia cardíaca congestiva) o que hacen a las personas más susceptibles a la diarrea (por ej., el uso diario de inhibidores de la bomba
protones) o, casos en que los episodios anteriores de diarrea del viajero sugieren una mayor susceptibilidad a la enfermedad. Diarrea nosocomial La diarrea ocurre comúnmente en el hospital, donde los pacientes (a menudo con enfermedades concomitantes) reciben medicamentos y alimentos y no hay exposición a las esporas de C. difficile. Aunque C. difficile sea responsable de una minoría de casos de diarrea asociados a los antibióticos y el hospital, debe ser considerado en los pacientes con diarrea clínicamente significativa ( 3 deposiciones no formadas/día), dilatación tóxica del colon o una leucocitosis inexplicable, o ambas. Los pacientes así infectados tienen a menudo las diarreas acuosas, pero también pueden perder sangre macroscópica. La diarrea por C. difficile se caracteriza por un aumento de la frecuencia de las deposiciones y se asocia con una tasa de mortalidad creciente. Aunque la diarrea por C. difficile ha sido observada como una afección nosocomial, cada vez se presenta más en los consultorios ambulatorios. Los factores de riesgo para la diarrea por C. difficile en pacientes hospitalizados o ambulatorios son la edad avanzada y las enfermedades coexistentes, la alteración de la flora intestinal por agentes antimicrobianos y probablemente la genética del huésped. La microflora humana autóctona es importante para la resistencia a la colonización, y la recuperación por la acción de los antibióticos. Tratamiento Para todos los casos de diarrea es fundamental la reposición de líquidos y electrolitos. En las personas con diarrea bacteriana aguda se recomienda un dieta con alimentos de fácil digestión (por ej., sopa de tomate, sopa de pollo con fideos, galletas, puré de papas y verduras y carnes hervidas o al horno) o un menú de bananas, arroz, compota de manzana y pan tostado. Sin embargo, los ensayos aleatorizados muestran que estas dietas aceleran muy poco la recuperación. Los datos disponibles de niños con diarrea aguda avalan la continuidad de la alimentación por vía oral durante la enfermedad. Los fármacos para mejorar los síntomas, en particular los antidiarreicos como la loperamida y el difenoxilato, pueden reducir el número de deposiciones y ser útiles en el control del número de deposiciones en los casos de diarrea acuosa. En los en pacientes con fiebre o disentería, esos fármacos no deben ser utilizados sin un tratamiento antibacteriano concomitante, ya que en ellos esos medicamentos pueden aumentar el tiempo de contacto de los enteropatógenos con la mucosa intestinal. No existen aún datos sobre cuánto tiempo deben administrarse los antibióticos ni hay evidencia de que los antidiarreicos sean perjudiciales para la diarrea bacteriana. El tratamiento con agentes antimicrobianos es importante en la mayoría de los casos de diarrea causada por patógenos bacterianos invasores o inflamatorios y también es útil en otras formas no invasivas de diarrea bacteriana. Dos organismos bacterianos requieren una consideración especial con respecto al tratamiento recomendado. El primero, presente en la diarrea por la salmonella la no tifoidea, provoca una enfermedad diarreica aguda. La infección se complica con bacteriemia en aproximadamente el 8% de las personas normales y saludables. Los pacientes con bacteriemia a menudo presentan fiebre elevada y efectos tóxicos sistémicos. Los factores de riesgo del huésped que se asocian con un riesgo de infección por salmonela sistémica superior al 8% durante los episodios de gastroenteritis incluyen las edades extremas de la vida (<3 meses y 65 años), el uso de corticosteroides, la enfermedad intestinal, inflamatoria, la inmunodepresión, las hemoglobinopatías, incluyendo la mayoría de los casos de enfermedad de células falciformes y, la hemodiálisis. Las personas con uno de estos factores de riesgo y salmonelosis no tifoidea deben ser tratadas con antibacterianos. También se deben administrar antibióticos a los pacientes con salmonelosis intestinal portadores de aneurisma abdominal o de una válvula cardiaca artificial, con el fin de prevenir de una infección focal por salmonela. El segundo organismo que requiere una consideración especial es el que interviene en la diarrea por E. coli productora de la toxina Shiga. Algunos fármacos antibacterianos como las fluoroquinolonas y trimetoprima-sulfametoxazol pueden aumentar la producción de toxina Shiga mediada por fagos y, teóricamente, podrían aumentar el riesgo de desarrollar el síndrome urémico -hemolítico. Sin
embargo, se ha establecido una asociación entre el uso de estos antibióticos y un riesgo más elevado de padecer este síndrome, mientras que otros fármacos, incluida la fosfomicina, la azitromicina y la rifaximina, no parecen aumentar la producción de toxinas Shiga. En un modelo de ratón, la azitromicina inhibió la inflamación producida por una toxina Shiga. Se necesitan otros estudios para determinar los efectos de la azitromicina y la rifaximina en la reducción de la diarrea y la disminución del riesgo de síndrome urémico- hemolítico entre los pacientes disentéricos con E. coli productora de toxina Shiga. A la espera de estos datos, la mayoría de los autores recomienda hacer un tratamiento de apoyo solo en los pacientes con infección por E. coli productora de toxina Shiga. Áreas de incertidumbre La diarrea bacteriana transmitida por alimentos persiste a un ritmo elevado en los Estados Unidos y demás países industrializados. En Estados U/nidos se ha creado un nuevo Grupo de Trabajo sobre Seguridad de los Alimentos (U.S. Food Safety Working Group ) que ha propuesto aumentar el número de inspectores de alimentos, modernizar los laboratorios federales y actualizar las leyes para reglamentar el control de la industria alimentaria. En alimentos seleccionados de alto riesgo (por ej., aves de corral), la irradiación generalizada de los alimentos puede ser importante para reducir el riesgo de infección. Como la mayoría de los brotes (como así los casos individuales) no son reconocidos, se requiere más investigación para identificar cuáles son los mejores métodos de diagnóstico e información del patógeno de los pacientes con enfermedad diarreica. Es preciso aumentar el conocimiento de los factores que pueden influir en la susceptibilidad a la diarrea bacteriana, como la genética de del huésped, la microflora intestinal autóctona y la resistencia a la colonización. Los autores dicen haber comprobado que los genes que codifican los productos inflamatorios se asocian con susceptibilidad a diversos tipos de diarrea bacteriana, como la interleucina-8 a la susceptibilidad a la diarrea por E. coli enteroagregativa o C. difficile; la lactoferrina y la osteoprotegerina, (una citocina perteneciente a una superfamilia de receptores del factor de necrosis tumoral) a la susceptibilidad a la diarrea del viajero, y la interleucina-host 10 a la susceptibilidad a la diarrea por E. coli enterotoxigénica. Los factores que influyen sobre los riesgos mediano plazo y las complicaciones a largo plazo de la diarrea bacteriana se desconocen. Entre las complicaciones potenciales se mencionan el síndrome de Guillain Barré (identificado en infecciones por Campylobacter) y el síndrome del intestino irritable posinfeccioso. Guías El American College of Gastroenterology y la Infectious Diseases Society of America han desarrollado recomendaciones para el tratamiento de la diarrea bacteriana, teniendo en cuenta la resistencia bacteriana conocida (por ej., al trimetoprima sulfametoxazol ha sido reemplazado por la fluoroquinolonas para muchas formas de diarrea bacteriana en adultos). Conclusiones y recomendaciones Ante la sospecha de diarrea bacteriana, tanto el diagnóstico diferencial como la evaluación dependen del contexto en el que se desarrolla la enfermedad y las manifestaciones clínicas. Se debe solicitar un coprocultivo a los pacientes con diarrea severa y prolongada, o cuando hay fiebre o disentería o, en presencia de un brote de diarrea. En la mayoría de los casos, solo coprocultivo en un laboratorio calificado es suficiente para el diagnóstico de diarrea bacteriana. En los pacientes con diarrea sanguinolenta como el descrito en la presentación del
caso, además del coprocultivo está indicada la búsqueda de3 toxinas fecales mediante enzimoinmunoensayos. Si la prueba para toxina Shiga es positive, el paciente debe recibir tratamiento de soporte pero no tratamiento antibiótico, dado que algunos antim,icrobianos pueden aumentar la producción de toxinas y el riesgo de síndrome urémico-hemolítico. El tratamiento antibiótico indicado en la disentería febril no provocada por E. coli productor de toxina Shiga, los casos moderados a severos de diarrea del viajero y, en pacientes con diarrea bacteriana comprobada por coprocultivo.