ENFERMEDADES Por Gabriel Alvarez El impacto del rotavirus en la Argentina Es la causa más común de diarrea severa El rotavirus afecta a casi todos los niños menores de tres años y puede provocar serias consecuencias de salud. En Argentina el número de hospitalizaciones y muertes evitables asociadas a este virus es significativo. En el mundo se estima que causa 500.000 muertes por año. Merck Sharp & Dohme desarrolló una vacuna que brinda protección contra la gastroenteritis causada por los serotipos G1, G2, G3, G4 y serotipos que contengan P1A del rotavirus. Ya está aprobada en la Argentina. La diarrea continúa siendo en la actualidad la primera o segunda causa más frecuente de muerte entre los niños de países en desarrollo, a pesar de los esfuerzos masivos para prevenir la mortalidad con programas de terapias de rehidratación. En Argentina, el número de hospitalizaciones y muertes prevenibles asociadas a diarrea y a rotavirus es significativo. De acuerdo a un estudio publicado en la revista internacional Pediatric Infectious Disease, que corresponde a un relevamiento realizado en 1995 en Argentina, se estima que 1 de cada 2 niños nacidos ese año visitaron un hospital público, 1 en 12 necesitaron hospitalización y 1 en 1600 murieron de enfermedad diarreica antes de su quinto año de vida. En el Hospital Gutiérrez hay aproximadamente 6.000 consultas por diarrea en el área ambulatoria. De esa cifra, en enero y febrero el 10-15 por ciento corresponde a rotavirus positivo. Pero en los meses de abril, mayo, junio y hasta julio la positividad llega a veces hasta el 50 por ciento, un índice muy alto, señala la doctora Ángela Gentile, Jefa de Epidemiología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Se estima que cada año, el rotavirus causa globalmente unos 111 millones de episodios de gastroenteritis que requieren cuidado en el hogar, 25 millones de visitas clínicas, 2 millones de hospitalizaciones y entre 352.000 y 592.000 muertes en niños menores de 5 años de edad. Al llegar a los 5 años de edad, prácticamente todos los niños habrán tenido un episodio de gastroenteritis por rotavirus, 1 en 5 visitará una clínica, 1 en 65 será hospitalizado y cerca de 1 en 293 morirá. Los niños de los países más pobres representan el 82% de las muertes por rotavirus. Según datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), en la Argentina entre 1992 y 1996 se incrementó el número de visitas médicas asociadas a diarrea en niños de 0 a 4 años de edad. El sistema recibió 307.000 reportes en 1992, mientras que en 1999 la cifra se elevó a 427.245. Y la incidencia en ese último año fue 14 veces mayor en el grupo etario de 0 a 4 años en comparación con los pacientes mayores de 5 años. La tasa de mortalidad por enfermedad diarreica presentó una reducción significativa entre 1985 y 1999. La distribución de casos no fue homogénea, observándose una incidencia más alta en las provincias del Norte y en algunas del Oeste, como Salta, Jujuy, San Juan, Formosa y Chaco. En conjunto, el riesgo de visitar un hospital público por enfermedad diarreica fue casi 6 veces mayor en estas provincias que en Buenos Aires. Qué es el rotavirus? El rotavirus es la causa más común de diarrea severa; afecta a casi todos los 40 NUESTRAFarmacia 2007-Nº 49
niños menores de tres años y puede provocar serias consecuencias de salud. El rotavirus puede provocar hospitalización, deshidratación, complicaciones importantes y hasta la muerte, subraya la doctora Gentile. Los síntomas típicos asociados a la gastroenteritis por rotavirus incluyen vómitos, fiebre, dolor abdominal y diarreas acuosas que pueden persistir de tres a nueve días. La severidad de la gastroenteritis por rotavirus varía desde la gastroenteritis asintomática a la gastroenteritis con deshidratación, que puede ser fatal. Durante los primeros años de vida, los niños tienen varios episodios de rotavirus. Las tasas más altas de gastroenteritis se dan en niños de menos de dos años de edad. Síntomas Habitualmente, la gastroenteritis produce vómitos y diarrea. Para determinar la causa, el médico averigua si el niño ha estado expuesto a una fuente de infección (alimentos, bebidas o animales), la duración y el tipo de síntomas, la frecuencia del vómito o de la diarrea, y la edad del niño. Los signos y síntomas de la infección por rotavirus pueden incluir: Fiebre Dolor abdominal Vómitos Diarrea acuosa La diarrea puede variar de leve, moderada a grave y puede durar hasta nueve días. La diarrea severa puede causar deshidratación. Al perder agua y sales (electrólitos), los bebés menores de 6 meses de edad pueden deshidratarse sólo 24 horas después de la manifestación de la gastroenteritis. Sin embargo, cualquier ni- 2007-Nº 49 NUESTRAFarmacia 41
ño puede deshidratarse en 24 horas si el vómito y la diarrea son graves y/o si la reposición de líquidos es inadecuada. Un bebé deshidratado puede tener poco apetito, la boca seca, fiebre y orinar poco, además de estar sediento y perder peso. Si la deshidratación es más importante, los ojos pueden parecer hundidos y secos y la zona blanda entre los huesos de la parte superior de la cabeza (fontanela) puede parecer hundida. La somnolencia también puede ser una manifestación. En los bebés de mayor edad y los niños pequeños con sobrepeso, los síntomas pueden aparecer sólo cuando la deshidratación ha alcanzado un nivel muy importante. Estos niños pueden estar muy débiles y tener la piel caliente y seca y los ojos hundidos y secos. 42 NUESTRAFarmacia 2007-Nº 49 Es importante reconocer los signos y síntomas del rotavirus para prevenir rápidamente la deshidratación y/u otras complicaciones. Vías de contagio La forma primaria de transmisión es fecal-oral. Dado que el virus es estable en el medio ambiente, la transmisión puede ocurrir a través de la ingestión de agua o comida contaminada, y mediante contacto con superficies contaminadas. El rotavirus se transmite, como todas las enfermedades infecciosas, de persona a persona (de sujetos infectados a sanos) o por el consumo de agua o alimentos contaminados o por el simple contacto con superficies en las que perdura el virus (como un pañal, un juguete o una almohada). Desafortunadamente, a veces lavarse correctamente las manos no es suficiente para prevenir la transmisión del virus, ya que es resistente a la mayoría de los jabones y medidas higiénicas. La infección puede ocurrir aún en lugares donde se cuenta con niveles adecuados de higiene, lo cual sugiere que las diferencias en el entorno (agua, higiene y saneamiento) no afectan la incidencia. Edades de mayor contagio Casi todos los niños se infectan de gastroenteritis por rotavirus en los primeros años de vida, una etapa en la que son especialmente vulnerables a la enfermedad. El rotavirus: infecta al 95% de todos los niños menores de 5 años de edad. afecta principalmente a niños de entre 4 y 36 meses de vida, el grupo de riesgo más expuesto y vulnerable con mayor riesgo de contraer enfermedad severa que requiere hospitalización afecta a los niños de cualquier origen étnico, cultura y nivel socioeconómico. causa la muerte de aproximadamente 440.000 niños menores de 5 años por año en todo el mundo. Por ser tan contagioso y difícil de controlar, más del 95% de los niños en todo el mundo se infectarán entre los 3 y 5 años de edad. Los índices más altos de infección ocurren en niños de entre 4 y 36 meses de vida quienes también tienen el mayor riesgo de sufrir enfermedad severa que requiera hospitalización. Durante los primeros años de vida, un niño puede sufrir varios episodios de infección por rotavirus. Las infecciones posteriores tienden a ser menos severas que la infección original. Gravedad y complicaciones El rotavirus puede derivar rápidamente en complicaciones severas, ya que las
infecciones por dicho virus pueden provocar una pérdida importante de fluidos corporales. Si la enfermedad por rotavirus no es manejada inmediata y apropiadamente, puede provocar consecuencias muy serias, como deshidratación, que puede provocar hipovolemia (disminución de la cantidad normal de sangre), colapso circulatorio, e incluso la muerte. El riesgo de complicaciones graves y muerte por la infección por rotavirus es más alto en niños que en los adultos. Cuando se combina con vómito frecuente, la persistencia de diarrea puede causar deshidratación severa, convirtiéndose en un gran peligro. Un niño que no recibe a tiempo una terapia de rehidratación oral o, en los casos más graves, intravenosa, así como atención hospitalaria, puede perder la vida. Cada año el rotavirus causa aproximadamente 440.000 muertes de niños de todo el mundo. La mayor parte de estas muertes suceden en países en vías de desarrollo, mientras que la mortalidad por una infección de rotavirus es poco frecuente en países desarrollados. El rotavirus es el principal responsable de las diarreas que requieren hospitalización y
SECCION se estima que el rotavirus produce un tercio del total de las diarreas en niños. En América Latina, se estima que la diarrea por rotavirus es responsable de más de 15.000 muertes y 75.000 hospitalizaciones al año. 44 NUESTRAFarmacia 2007-Nº 49 Qué hacer ante una infección por rotavirus? Estar alerta a las señales de deshidratación: irritabilidad, pérdida del apetito y sequedad de la boca. Administrar líquidos al niño infectado con frecuencia para reemplazar la pérdida de líquido por los vómitos y la diarrea. Cuando un niño tiene rotavirus en su fase severa es común que los episodios de vómito y diarrea se presenten con una frecuencia de hasta 20 por día. Es probable que ante la deshidratación grave se deba hospitalizar rápidamente para que reciba líquidos por vía intravenosa. Los niños con rotavirus generalmente reciben tratamiento de apoyo que maneja los síntomas y complicaciones de la enfermedad. La deshidratación generalmente se trata a través de terapia oral de rehidratación. Cuándo consultar al médico? Si el niño no puede retener líquidos durante más de 24 horas Si se deshidrata. Si presenta vómito por más de tres horas. No se le debe dar al niño infectado medicamentos para detener la diarrea, a menos que el médico lo indique. Prevalencia La enfermedad de rotavirus afecta a los niños de todos los niveles socioeconómicos, independientemente del lugar en que vivan. Los niños de entre 4 y 36 meses de vida, conforman el grupo de riesgo más expuesto y vulnerable a la enfermedad y son además quienes tienen el mayor riesgo de contraer enfermedad severa que requiera hospitalización. Durante los primeros años de vida, un niño puede sufrir varias infecciones por rotavirus y desarrollar inmunidad contra diferentes cepas del virus después de varias infecciones. La gastroenteritis por rotavirus es la causa principal de diarrea severa y deshidratación en niños pequeños. En todo el mundo, a los 5 años, casi todos los niños habrán tenido un episodio de gastroenteritis por rotavirus, 1 en 5 habrá visitado una clínica, 1 en 65 habrá
sido hospitalizado, y aproximadamente 1 en 293 habrá perdido la vida. La ANMAT aprobó la vacuna contra el rotavirus de MSD La Administración Nacional de Medicamentos y Alimentos de Argentina (ANMAT) aprobó la vacuna oral, pentavalente contra el rotavirus desarrollada por Merck Sharp & Dohme. La aprobación de la ANMAT estuvo basada en los datos de estudios clínicos de Fase III presentados por el laboratorio con más de 70.000 bebés, incluido el Estudio de Eficacia y Seguridad contra el Rotavirus (REST por sus siglas en inglés), uno de los estudios con vacunas, previa obtención de licencia, más grandes jamás realizados. Los resultados del estudio REST En el estudio con cerca de 70,000 lactantes publicado en enero de 2006 en el New England Journal of Medicine, la vacuna en investigación de Merck Sharp & Dohme, previno el 98 por Prevención: cómo actúa la nueva vacuna de MSD contra el rotavirus ciento de los casos severos de gastroenteritis por rotavirus causada por los serotipos objetivo de la vacuna. La vacuna protege contra los cinco serotipos del rotavirus G1, G2, G3, G4 y P1 causantes de más del 90 por ciento de la enfermedad por rotavirus a nivel mundial. El REST fue un estudio aleatorio, doble ciego controlado con placebo, que se inició en el 2001 y reclutó a lactantes con edades entre las seis y doce semanas en 11 países: Estados Unidos, Bélgica, Costa Rica, Finlandia, Alemania, Guatemala, Italia, Jamaica, México, Suecia y Taiwán. Cada año, el rotavirus causa cerca de un tercio de las diarreas que requieren hospitalización, 25 millones de consultas médicas y cerca de medio millón de muertes en niños menores de 5 años en todo el mundo. Como esta enfermedad no es enteramente previsible y tampoco hay forma de predecir la severidad de los casos, las vacunas contra rotavirus son, hasta ahora, la forma más efectiva de prevenirla. La nueva vacuna desarrollada por Merck Sharp & Dohme contra rotavirus, demostró, en el estudio REST prevenir el 98% de los casos más graves de gastroenteritis por rotavirus, es decir, el tipo de gastroenteritis que provocan diarrea y vómito severos. La vacuna oral y pentavalente contra rotavirus de Merck Sharp & Dohme contiene cinco serotipos humano-bovinos: G1, G2, G3, G4 y P1 (la importancia de estos serotipos radica en que son responsables de más del 88 por ciento de los casos de rotavirus en todo el mundo). Como la vacuna contra rotavirus de Merck Sharp & Dohme se administra oralmente, no hay necesidad de inyecciones. El esquema de dosis de esta vacuna es de tres dosis orales que se administran en intervalos de uno a dos meses, siendo la primera dosis a la edad de 6 a 12 semanas. Para evaluar la seguridad y eficacia de la vacuna, Merck Sharp & Dohme realizó el Estudio de Eficacia y Seguridad de Rotavirus (REST, por su nombre en inglés, Rotavirus Efficacy and Safety Trial). El REST constituye uno de los estudios clínicos de vacunas más grandes de la historia, que incluyó a más de 70,000 niños de 11 países (Estados Unidos [incluyendo Puerto Rico], México, Guatemala, Costa Rica, Finlandia, Jamaica, Suecia, Alemania, Bélgica, Italia y Taiwán). El REST fue un estudio doble ciego con distribución al azar, controlado con placebo. El rango de edad de los participantes en el momento del registro, fue de 6 a 12 semanas. En el estudio se evaluó el perfil de seguridad y eficacia de la nueva vacuna de Merck Sharp & Dohme en comparación con placebo. Según los resultados, la nueva vacuna de Merck Sharp & Dohme fue generalmente bien tolerada ya que no aumentó el riesgo de intususcepción en comparación con el placebo. No hubo ningún caso confirmado de intususcepción durante el período de 42 días después de la primera dosis, ni ninguna acumulación de casos entre los vacunados en ningún momento después de cualquiera de las dosis. Después del seguimiento de seguridad de un año, se reportaron cuatro casos de intususcepción en niños que habían recibido el placebo durante el estudio. 2007-Nº 49 NUESTRAFarmacia 45