[ Scientific Activities - Actividades Científicas ] Enfermedad de Chagas-Mazza Mario Blitzman Tco. en Prácticas Cardiológicas Buenos Aires - Argentina Se estima en 16 a18 millones el número de personas infectadas con Chagas y 100 millones de personas con riesgo de infectarse en Latinoamérica. Las muertes por año promedian las 50 mil personas. Teniendo en cuenta la situación socioeconómica y habitacional, algunos especialistas aseguran que en dicha región el Chagas constituye una mayor amenaza que el SIDA. Durante el transcurso del año 1909 el Médico Brasile ño Carlos Ribeiro Justiniano Das Chagas, realizó el descubrimiento de una enfermedad infectocontagiosa Los pacientes portadores desarrollaban una sintomatología con características diferentes a otras existentes. Observ ó que un insecto "triatoma infestans" denominado en Argentina "la Vinchuca" o "la Chinche Gaucha" agente transmisor de un parásito unicelular (microorganismo causante de la afección que se reproduce en el intestino del insecto) al que denomino "trypnosoma cruzi", quien es el responsable final de esta enfermedad que ocasiona diversos daños sobre distintos órganos de los individuos. Años más tarde en Argentina, el Doctor Salvador Mazza realiz ó importantísimas observaciones en grupos de pacientes portadores de esta enfermedad que fue denominada Chagas-Mazza.
fig. 1. Triatoma Infestans (Vinchuca). fig.2. Vector de la enfermedad de Chagas en el proceso de defecar. La materia fecal contiene parásitos infectados (tripanosomas). Cortes ía de Robert B. Tesh. Reproducción del Triatoma Infestans (Vinchuca): Ovíparo con huevos de forma elíptica de color claro, de 1 mm de largo. Cada hembra pone hasta 200 huevos. La vinchuca adulta mide aproximadamente 2 cm. Estos huevos son depositados en la tierra, grietas de las paredes u otros lugares ocultos. Especialmente en viviendas precarias (paredes de adobe o falta de revoque, empajado, muebles, gallineros, palomares, cuevas, etc. ) en general lugares con falta de aseo. En las viviendas, la presencia de la vinchuca es relativamente fácil de descubrir: numerosas deyecciones de color blanco amarillento y negro salpican las paredes. El período de incubación: dependiendo de la temperatura ambiente entre 10 y 40 días. En este período los huevos adquieren una coloración rosada donde se puede observar los ojos de la futura vinchuca. Luego de nacer y hasta alcanzar el estado adulto, el animal experimenta transformaciones llamadas "metamorfosis", su duración es variable dependiendo de la temperatura, la humedad y la alimentación. Inicialmente, el insecto tiene unos tres mil ímetros de largo; es muy parecido al adulto, pero carece de alas. Unas semanas después, la ninfa muda de piel, aumenta de tamaño, pero carece aun de alas. Estas mudas se repiten en
numero de cuatro; da origen cada una de ellas a una ninfa cada vez mayor. Con la quinta muda aparece la ninfa mayor, con alas, y el insecto adquiere su aspecto definitivo. Hasta llegar a tomar su forma definitiva lleva unos 7 meses; la vida del adulto es de unos quince meses. Alimentación: Desde que nace hasta que muere se alimenta con sangre humana o de animal de sangre caliente. La picadura es indolora, por lo tanto el insecto puede sorber en forma tranquila el tiempo que le sea necesario para completar su ración diaria que es de aproximadamente medio centímetro cubico cada vez. Posteriormente queda repleto y es incapaz de volar, por lo cual regresa a su refugio caminando en forma lenta y torpemente. Se alimentan únicamente durante la noche. El motivo de este habito es que rehuyen la luz por este motivo durante el día nunca salen de sus escondrijos, se explica de esta manera una frecuente costumbre que se ve en viviendas de zonas rurales: la presencia de luz para ahuyentar las vinchucas. fig. 3 a. Trypanosoma Cruzi: (Parásito unicelular) fig. 3b. Trypanosoma Cruzi: (Parásito unicelular) Ubicación: Sangre y tejidos de personas y animales enfermos (incluyendo perros, gatos, roedores etc.). Evolución:
Se multiplica en el interior de células y órganos (aparato digestivo produciendo megacolon y megaesófago y en el coraz ón produciendo miocardiopatías), dañando seriamente la estructura de los mismos. En infantes y chicos jóvenes, en la fase aguda se puede desarrollar dentro del cerebro y causar la muerte. Evoluciona en mamíferos y en el intestino de un insecto hematófago. (Del griego "aima" = sangre y "fhagein" = comer). Forma: Es de características morfológicas distintas, dependiendo si se encuentra en el vertebrado o en el insecto transmisor. En el ser humano y demás animales puede presentar una forma alargada, fusiforme, con núcleo voluminoso en su parte central y una cola móvil llamada flagelo. Si se encuentra en el interior de las células tiene una forma redondeada, más pequeña y sin flagelo. En los insectos cuando ingresa se lo ve en forma similar al hombre y se modifica y multiplica dentro de sus intestinos, para finalmente, al llegar a la parte final del aparato digestivo presentar una forma similar a la de su ingreso. Características de la ENFERMEDAD dependiendo el tiempo de evolución: Existen tres períodos en la evolución de la enfermedad: a) Agudo desde el momento de la picadura del insecto hasta alrededor de 20 a 30 días. b) Chagas Intermedio o de Latencia de duración variable, puede alcanzar varios años. c) Chagas y Cardiopatía (Crónico) duración que va a depender de la gravedad que alcance el proceso. Con pronósticos bien definidos correspondiendo a Grupo A y Grupo B. Cardiopatía Sin Dilataci ón, Grupo "A" con arritmias supraventriculares y ventriculares, trastornos de conducción bloqueos de rama o ambos. Ellos serán examinados y controlados periódicamente según su daño cardiovascular. Cardiopatía y Dilatación, Grupo B (insuficiencia cardíaca) y un peor pronóstico de su enfermedad. Chagas agudo Parasitemia + Clasificación clínica - cardiológica actualizada Chagas indeterminado Serolog ía + Examen físico normal Estudios complementarios normales Chagas con cardiopatía Grupo "A" sin cardiomegalia Arritmias Trastornos de conducción Ambas Grupo "B" con cardiomegalia Insuficiencia cardíaca congestiva Período agudo:
La enfermedad afecta mayoritariamente a los niños, no porque estos sean más susceptibles que los adultos, sino simplemente por estar más expuestos a ser infectados por la vinchuca. El período de incubación (lapso que media entre la introducción del trypanosoma en el organismo y la aparición de los primeros síntomas) tiene una duración variable, (término medio de una semana). El comienzo de los síntomas es súbito, (fiebre, escalofríos, dolor de cabeza y de los músculos del cuerpo, adenopatías, malestar general e inapetencia pueden ser algunos de los síntomas). Muchas veces hay signos en el organismo que delatan la puerta de entrada de la infección: el complejo oftalmoganglionar, o signo de Romaña (fig. 4), (hinchazón el ástica e indolora de los párpados superior e inferior de un solo ojo, que toman color morado, como sí fuera un "ojo en compota"; conjuntivas rojas; hinchaz ón moderada del lado facial correspondiente al ojo afectado. Esta inflamaci ón ocular se ve solo en no mas del 4% del total de formas agudas). fig. 4 Los "habones (ronchas) de inoculación", otro signo de puerta de entrada de la infección, (zonas de endurecimiento cutáneo, de color rojo y alta temperatura local que pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo con una duración de 2 a 3 meses, dejando un color característico en la pigmentaci ón). En la fase aguda se puede producir una elevación de la temperatura, (37,5 a 39 ), pudiendo alcanzar valores más elevados, especialmente en los ni ños de corta edad (el grado de elevación térmica no guarda relaci ón con la gravedad de la infección). Se puede observar también agrandamiento del hígado, y del bazo. El corazón suele presentar alteraciones variables de leves a graves, con repercusión cl ínica o no, que generalmente desaparecen casi por completo. Durante el período agudo es posible ver si se examina una gota de sangre mediante el microscopio, a los trypanosomas movi éndose en ella. Cabe mencionar que muchas veces la persona no tiene síntomas que evidencien la enfermedad. En infantes y chicos jóvenes en la fase aguda puede desarrollarse dentro del cerebro y causar la muerte. En general los síntomas ocurren de la 4-8 semanas y luego desaparecen siempre sin tratamiento. Período Intermedio o de Latencia: De ocho a diez semanas, el enfermo entra en un segundo periodo que puede durar años. Durante ese tiempo no hay ningún síntoma; solamente se puede poner en evidencia la enfermedad por medio del análisis de sangre en la que se comprueba las alteraciones provocadas por la enfermedad. La mayor parte de las personas permanece en este período todo el resto de sus vidas. Período crónico: Diez a 20 años despu és de la infección, pueden desarrollarse los síntomas más severos. Problemas cardíacos, incluyendo dilatación del corazón, cambios en la frecuencia cardíaca o ritmo, falla card íaca, o paros card íacos son causados en esta etapa crónica. También puede agrandar distintos partes del tracto digestivo, con resultados tales como constipaci ón (Megacolon) o problemas para deglutir (Megaesófago). En personas con compromisos inmunológicos (como el HIV), puede ser aun mucho mas severo. No todos desarrollan síntomas en esta etapa de la enfermedad Los síntomas más comunes son: palpitaciones, disnea (sed de aire), dolores referidos al área cardíaca, dolor en la zona hepática, y sobre todo, manifestaciones típicas que se observan en el electrocardiograma. (aunque no haya síntomas clínicos).
La mayor parte de los síntomas son indicación de daño cardíaco, que cuando es importante lleva a grados variables de insuficiencia cardiaca. La gravedad del proceso es variable, pero lo que le da la característica alarmante es la frecuencia con que el daño cardíaco se produce. Arritmias Cardíacas y Chagas: Las arritmias cardíacas son muy comunes en la miocardiopatía chagásica, en diversos estudios se demostró que es una enfermedad arritmogénica por excelencia. Bloqueo de Rama Derecha, Hemibloqueo Anterior Izquierdo, Arritmias Ventriculares complejas, Bradiarritmias secundarias a enfermedad del nódulo sinusal y bloqueos Auriculo -ventriculares son las arritmias mas comúnmente halladas en los pacientes que has desarrollado la enfermedad. Se encuentra una amplia relaci ón entre arritmias cardíacas y sintomatología (hallazgo que no sucede con otras patologías, ej: prolapso de Válvula Mitral: donde se demostró por medio de estudios Holter de 24 hs, la importantísima relación entre Síntomas y Enfermedad en pacientes Chagásicos). También se pudo observar la regularidad de las arritmias (ej: ventriculares) a lo largo de largos períodos de tiempo. No se demostró relación de arritmias supraventriculares con Enfermedad de Chagas. En caso de arritmias cardíacas, los objetivos son tratar los s íntomas y prevenir la muerte súbita. La miocardiopat ía dilatada es otra característica de esta enfermedad. Se caracteriza por un aumento del volumen ventricular (generalmente bi-ventricular) asociado a una disminución de la función contráctil, disminución de los índices cardíacos y de la fracción de eyección y un aumento de la Presión Diastólica Ventricular. En consecuencia la "Dilataci ón Ventricular". Esto lleva como consecuencia Hipocontractibilidad mioc árdica, generalmente de tipo difuso. En consecuencia de la dilatación ventricular se observa disfunciones en las válvulas auriculoventriculares, con incompetencia uni o bilateral. El ecocardiograma (Doppler) constituye un método de elección para el pronóstico de la enfermedad. Estudios Complementarios Propuestos: Electrocardiograma de 12 derivaciones Rx de Tórax Prueba de Esfuerzo (en lo posible de alta resoluci ón) Ecocardiograma (Modo M, bidimensional y Doppler) Monitoreo Ambulatorio Holter Estudio electrofisiológico Diagnóstico: La reacción de Machado Guerreiro no se hace en la mayoría de los laboratorios, por su dificultad técnica La reacción de Latex no debe ser considerada. La reacción de Hemoaglutinación Indirecta (HAI) es el método de elección para realizar el screening, cuando el resultado es positivo (títulos de 1/32) se realiza los métodos de referencia a continuación detallados (4 o 5). El método de Elisa. El test de Inmunofluorescencia Indirecta es específica siendo positiva títulos de 1/32. Además, las reacciones positivas de Chagas de banco de sangre sin antecedentes epidemiológicos, deben ser reconfirmados con pruebas serológicas específicas. Mantener la postura de 2 (dos) reacciones para considerarlo infectado.
Es una enfermedad peligrosa? En la etapa Aguda rara vez es grave pero puede ocasionar en algunos casos la muerte, sobre todo en niños. Solo 1/3 de la población infectada pasa al estado crónico, desarrollando síntomas después de 10 a 20 años. Para esta gente que desarrolla los síntomas, las expectativas de vida descienden un promedio de 9 años. Pronóstico El pronóstico en la fase aguda de la enfermedad de Chagas-Mazza, depende de una serie de factores, (edad, el estado de nutrición, el tipo y la intensidad de las manifestaciones presentadas por el paciente.) Casi siempre la enfermedad tiene características más grave en los lactantes sobre todo en los de corta edad, a los que le puede ocasionar la muerte. En las zonas end émicas, donde la enfermedad es muy frecuente, el mal de Chagas es importante factor de mortalidad infantil. El pronóstico de la cardiopatía Chagásica crónica es variable y depende principalmente del grado de aumento del coraz ón, del tipo de trastorno del ritmo cardíaco, del grado de insuficiencia cardíaca y de la tendencia evolutiva de la infección. La muerte puede sobrevenir súbitamente (inclusive en sujetos que aparentemente se hallan sanos), o bien luego de un tiempo de padecimiento imputable a falla del corazón. El contagio: Por heces que entran en contacto con los ojos, boca y heridas abiertas (sobre todo al rascarse por la picadura ocasionada por la Vinchuca). Carne cruda o no bien cocinada infectada con el parásito. Puede adquirirse por transfusión de sangre proveniente de un dador infectado. También, antes del nacimiento, a través de la placenta. Excepcionalmente, el contagio se produce cuando la madre amamanta a su hijo. (No todas las vinchucas son portadoras del protozoo "trypanosoma Cruzi"). Tratamiento: La medicaci ón puede ser efectiva en la etapa aguda de la infección. Luego cuando a evolucionado no existe medicación que pueda ser efectiva. En la etapa crónica el tratamiento se dirige a tratar los síntomas asociados con la enfermedad que originó. Prevención: Construyendo casas de material (evitando los techos de paja, adobe). Usando redes si se durmiese en las casas antes mencionadas. Dormir con luces encendidas. Usando insecticidas para eliminar a estos insectos y reducir el riesgo. Las desinsectizaciones realizadas a gran escala deberían aplicarse en círculos de afuera hacia adentro para eliminarlos correctamente y no permitir que el insecto huya para luego volver a poblarse). Con controles en bancos de sangre y transfusiones. País Prevalencia e incidencia en casos de infecciones humanas por Trypansoma cruzy Paises del Cono Sur 1985-1996 (en miles) Población Total (1996) Población en riesgo Prevalencia Incidencia 1985 Reducci ón (%) del índice de infección en grupos de 0-14 años 1985-1996 Incidencia estimada en 1996
ARGENTINA 34 995 6 900 2 640 53 80.0 (*) 10 BOLIVIA 7 593 3 000 1 333 48 ND 48 BRAZIL 164 424 41 054 6 340 169 96.0 7 CHILE 14 478 1 654 187 4 75.0 1 PARAGUAY 5 090 1 475 397 14 60.0 (*) 5.6 URUGUAY 3 204 975 37 0.614 96.0 0.02 TOTAL 229 784 55 058 10 934 289 83.0 49 PARAGUAY 5 090 1 475 397 14 60.0 (*) 5.6 URUGUAY 3 204 975 37 0.614 96.0 0.02 TOTAL 229 784 55 058 10 934 289 68.0 71.6 (*) Tasa de infección en grupos de 18 años. Datos Interesantes: La enfermedad de Chagas se la considera como un hecho aislado en los Estados Unidos, pero ha tenido un crecimiento en los últimos años bastante importante, se calcula unos 350.000 habitantes en la zona del golfo de la costa serían portadores sanos (seropositivos), de los cuales unos 100.000 habitantes serían los enfermos crónicos. Fueron reportados en Estados Unidos y Canadá algunos casos por transfusión sanguínea. En muchos pacientes de América del Sur y Central, especialmente en aquellos con coronarias normales, con presencia de electrocardiogramas anormales con patrones de Hemibloqueo Anterior Izquierdo y/o Bloqueo de Rama Derecha y/o Arritmias ventriculares complejas y otras patologías, junto con patentes ecocardiográficas de aneurisma apical, con aquinesia/hipoquinesia de la pared infero posterior y reducción global de la función sistólica, tendrían que tomarse en cuenta e inmediatamente descartar la enfermedad de Chagas. Esta enfermedad en los Estados Unidos se puede mimetizar muchas veces con enfermedad de las arterias coronarias y miocardiopatía idiop ática dilatada. Referencias: (Division of Parasistic diseases. National Center for Infectious Diseases.Center for Disease Control and Prevention) CDC; OHM (Organización Mundial de la Salud); Amastigotes (pseudocyst) of T. cruzi in the heart of a dog. (From: Gardiner et al., 1988, An Atlas of Protozoan Parasites in Animal Tissues, USDA Agriculture Handbook No. 651.); ALCHA; Fred Opperdoes. S.A.C. (Sociedad Argentina de Cardiolog ía). Rubens S. Thevènard. Nelson P Daboin; Wenel S & Gonzaga, A.L.(1993); Holbert,R.D.; Magiros, E; Hirsch, C.P.; & Nunenmacher, S.J. (J.Miss. State Med.Assoc. 36;1-5.Hagar, J.M.; Rahimtoola, S.H. (1991) N.Engl. J. Med.325;763-768. Tope Dr. Armando Pacher Presidente Comité Organizador apacher@satlink.com fac@fi.uner.edu.ar Dr. Emilio Kuschnir Presidente Comité Científico polofriz@arnet.com.ar conea@unc.edu.ar CETIFAC Bioingeniería UNER Actualización 05/14/00