Nota de análisis #2 de MILK: Son suficientes los mecanismos actuales de financiación de la salud para las mujeres pobres en Guatemala? 1 BanRural es un banco que ofrece productos de microcrédito, ahorros y remesas a pequeñas y medianas empresas y a personas naturales en las zonas rurales de Guatemala, así como productos de seguro a través de su filial Aseguradora Rural. En 2010, a través de una subvención de la Microinsurance Innovation Facility de la OIT, BanRural empezó a explorar la posibilidad de ofrecer productos de microseguro de salud a sus clientes, comenzando con las 366.000 titulares de pequeñas cuentas de ahorros denominadas Señora Cuenta. Como primer paso, se hizo un estudio de mercado (ver recuadro) para conocer con claridad los riesgos de la mujer en cuanto a atención en salud, su utilización y costos. El Proyecto MILK revisó algunos datos del estudio de mercado para tener una idea más clara de las alternativas que las mujeres pobres de Guatemala tenían en cuanto a financiación de su atención en salud y poder desarrollar una hipótesis del valor que un microseguro podría tener en este grupo poblacional. Esta hipótesis se pondrá a prueba una vez que Aseguradora Rural lance un producto nuevo diseñado para cubrir las necesidades en salud de la mujer y lo comercialice con las clientes titulares de cuentas de ahorros con BanRural en el último trimestre de 2011. Estudio de mercado, con el apoyo de la Microinsurance Innovation Facility de la OIT Como parte del estudio de mercado de los clientes de BanRural en dos regiones de Guatemala (Momostenango y Santa Rosa), Aseguradora Rural ofreció atención clínica gratis durante dos días en estas dos sucursales del banco. Se buscaba el doble objetivo de atraer clientes y recopilar tanto datos clínicos como información detallada mediante una encuesta que se les realizaba mientras esperaban su turno para ser atendidos en su consulta médica gratis y se hacía el tamizaje de diagnóstico. De las encuestas que se realizaron a 268 mujeres se obtuvieron datos clínicos e información acerca de dónde, cómo y cuándo pagaban estas mujeres sus servicios de atención en salud. El estudio concluyó que había una fuerte demanda y gran necesidad de cobertura de seguro de salud de bajo costo para la mujer. Las entrevistadas mostraron igualmente gran preocupación por la salud de sus hijos, pero para este fin contaban con otras opciones de financiación a través de los centros de atención pública gratis y/o recurriendo a los ingresos del hogar. El estudio fue realizado por la firma consultora EA Consultants. El Proyecto MILK procederá entonces a implementar su metodología Client Math para estudiar el valor directo que puede tener un microseguro de salud en las mujeres de escasos recursos al comparar los costos financieros que la atención médica ginecológica significa para ellas cuando tienen este producto y cuando no lo tienen. Otro objetivo del estudio Client Math será el de entender qué papel juega el seguro en ofrecer un mayor acceso a los servicios de salud a las mujeres de bajos ingresos. 1 El presente documento resume los hallazgos del estudio realizado conjuntamente por el Proyecto MILK y la Microinsurance Innovation Facility de la Organización Internacional del Trabajo sobre mujeres clientes de BanRural en Guatemala. Sus autores fueron Barbara Magnoni, Derek Poulton y Emily Zimmerman. 1
El contexto: Población pobre, vulnerable, con acceso limitado a las redes de seguridad públicas Guatemala es uno de los países más pobres de América Latina, con un PIB per cápita de $2.661 2 al año en 2009, cerca de la mitad del promedio de América Latina y el Caribe (CIA). La distribución del ingreso es muy desigual; el 10% más rico de su población representa más del 40% del consumo total en Guatemala. Más de la mitad de su población está por debajo de la línea de pobreza nacional y 15% vive en pobreza extrema. Las mujeres que habitan en las zonas rurales se encuentran entre los grupos más vulnerables; sus posibilidades de empleo son mucho menores que las de las zonas urbanas o que las de los hombres en zonas rurales, 3 y aún cuando consiguen trabajo, su salario promedio es de apenas un 83% del de los hombres. 4 El gasto en salud pública de Guatemala se encuentra dentro de los más bajos del continente americano (cerca del 1% del PIB). Veinte por ciento de su población carece de acceso habitual a los servicios de salud y la calidad y efectividad de estos últimos es limitada. 5 Como resultado de lo anterior, las mujeres pobres, en particular aquellas que habitan en zonas semiurbanas y rurales, tienen pocas alternativas de atención en salud. Quienes trabajan en el sector formal, 25% de la población, tienen acceso a los servicios de salud de la seguridad social prestados a través de redes de clínicas públicas y privadas. El resto de la población, incluyendo la mayoría de las clientes de BanRural, recurren a centros clínicos que ofrecen atención gratuita, u obvian la atención en salud o, cuando pueden, recurren a proveedores privados de servicios de salud. Entre las mujeres que entrevistamos para nuestro estudio, observamos una marcada preferencia por evitar tener que recurrir al servicio médico público. En estudios anteriores se había señalado que la población guatemalteca evita los servicios de salud públicos por diversas razones, incluyendo la lejanía de los centros de atención o el difícil acceso a los mismos, la falta de medicamentos en las instalaciones (lo que obliga a los pacientes a llevar su prescripción médica a las farmacias), la práctica de ofrecer diferentes servicios en clínicas públicas en tiempos diferentes, mala interacción entre los pacientes y el personal que provee los servicios de salud, y discriminación debido a la etnia indígena de las pacientes o su incapacidad de hablar en español (COWI Consultants/World Bank, 2001; Gragnolati & Marini, 2003). Lo anterior se refleja en el elevado gasto en salud del propio bolsillo del usuario equivalente a $186 dólares al año 6, o 7.1% del PIB per cápita en 2009. 7 El reto de financiar la atención en salud Una historia sobre flujo de caja. El estudio sugiere que un seguro de salud puede tener un impacto útil en cuanto a reducción de la presión sobre el flujo de caja resultante de los gastos que el usuario debe hacer para pagar sus propios servicios de salud y la deficiencia en los servicios financieros que existen en la actualidad para cubrir dichas necesidades. Se observó que la forma más común de pago de los costos de salud relacionados con su enfermedad (33% de las entrevistadas) fue con los ingresos del hogar (para cubrir dichos costos, 18% de ellas recurrió a sus propios ingresos y 15% a ingresos de Ahorros 8% Fuentes de financiación utilizadas por la persona entrevistada en su última enfermedad familiares). Las que no tuvieron ninguna manera de pagar obviaron su atención médica (32%) o acudieron a los centros de atención pública gratuitos (22%). Al preguntársele qué tipos de enfermedades habían sufrido últimamente, las entrevistadas respondieron haciendo mención de enfermedades comunes en su mayoría, y de enfermedades crónicas y críticas en una menor proporción. Resulta curioso que no se observe mucha Otros 0% Obviaron atención médica 32% Remesas 2% Ingresos del hogar 33% Préstamos 3% Sector público 22% 2 http://data.worldbank.org/indicator/ny.gdp.pcap.cd 3 Las mujeres constituyen 30% de la población económicamente activa en las zonas rurales. Estadísticas Nacionales de Gastos en Género y Salud, INE 2004 4 Documento Tablas para la Publicación natl stats gender and health exp tab. Citado como INE 2004 5 Organización Mundial de la Salud, Country Cooperation Strategy At-A-Glance. Mayo 2007. 6 http://data.worldbank.org/indicator/sh.xpd.pcap 7 http://data.worldbank.org/indicator/sh.xpd.totl.zs 2
variación en la manera en que estas mujeres financiaron los diversos niveles de severidad de sus enfermedades. Aquellas que padecían condiciones crónicas o críticas mostraron la misma probabilidad de obviar su atención médica que las que padecían enfermedades comunes. Se observó, no obstante, que tenían menos capacidad de pagar su atención en salud con ingresos del hogar, así como una inclinación apenas algo más marcada a recibir dinero en préstamo de un prestamista para financiar su visita a los servicios médicos cuando decidían acudir a ellos. Un bajo porcentaje indicó haber utilizado servicios financieros (ahorros, préstamos, remesas y otros) para cubrir estos costos. En el cubrimiento de los gastos de salud ayuda tener acceso a otras herramientas de financiación? Al analizar solamente las mujeres entrevistadas que habían solicitado crédito con el Banco, 47% de ellas había cubierto los gastos con ingresos del hogar: 34% lo hizo con sus propios ingresos y 13% con ingresos de otros miembros de la familia. Lo anterior pone de manifiesto que estas prestatarias son mucho menos vulnerables que las no prestatarias, quizás porque sus ingresos son más altos y esto las hace elegibles para recibir préstamos. Hay que anotar que si bien este grupo también utilizó préstamos para cubrir los gastos de salud con más frecuencia que aquellas que no eran clientes prestatarias del Banco, ésta no fue una respuesta recurrente. Tan solo un 4.2% de las prestatarias utilizaron crédito bancario mientras que un 3% recurrió a agiotistas, principalmente para atención de enfermedades críticas y crónicas. Estas cifran se comparan con 0.9% y 0.6% respectivamente para aquellas que no solicitaron préstamo con el Banco, así como con un 1.2% más que tomó prestado de amigos y familiares. De igual manera, mientras que las ahorradoras y las beneficiarias de remesas utilizaron ahorros y remesas respectivamente para financiar su atención en salud más que las demás, éstos representaron apenas una proporción relativamente baja de las herramientas de financiación. Aunque un alto número de entrevistadas (63%) contaba con cuenta de ahorros, pocas de ellas indicaron haber financiado sus gastos de atención en salud con sus ahorros. Apenas el 10% de las encuestadas utilizó sus ahorros para cubrir los gastos de enfermedades comunes, mientras que el 6% y el 8% recurrió a ellos para pagar enfermedades críticas o crónicas respectivamente. Durante sesiones de grupos focales, las participantes anotaron que los ahorros estaban asignados a los gastos relacionados con sus hijos (escuela, salud, emergencias) o a aspiraciones por cumplir en el hogar (mejoras a la casa o ampliaciones). Estas mujeres se mostraron renuentes a aprovechar estos recursos para su propia atención en salud. El anterior hallazgo reviste especial relevancia en el sentido de que agrega una nueva dimensión al conocimiento ya existente sobre los ahorros como estrategia de los pobres para afrontar riesgos. La literatura sugiere con frecuencia que los ahorros pueden ser herramientas eficaces para afrontar riesgos, incluyendo los de salud, aunque suelen resultar insuficientes para cubrir los altos costos de una calamidad grande (Dercon, 2000; Kendall, 2010; Morduch, 1995); sin embargo, en su mayoría, esta muestra de entrevistadas no pagaba los eventos relacionados con salud gastando de sus ahorros. Una relación entre costos financieros y estrés: Un hallazgo clave resultante del estudio de mercado fue la existencia de una clara relación entre el gasto en salud 8 y las condiciones de estrés de las encuestadas. La literatura disponible apunta a que existe evidencia de que el esfuerzo financiero por lograr financiar la atención médica puede aumentar el nivel de estrés que experimentan estas mujeres, con posibles consecuencias físicas y sicológicas. Un estudio realizado en Estados Unidos con mujeres en su mayoría hispanas, de bajos ingresos, demostró que el estrés económico de los pacientes con cáncer (indicado según nivel de empleo, preocupación por los costos médicos y por lucro cesante debido a la enfermedad) se asociaba con un bienestar funcional y emocional considerablemente más bajo y con niveles de incidencia de angustia y depresión mucho más altos (Ell et al, 2007). En el estudio de Guatemala, las mujeres estresadas (medido según afirmaciones personales de experimentar estrés, angustia y otros trastornos sicológicos) gastaron cerca de $558 quetzales guatemaltecos (($70 dólares de EEUU) más al año en servicios de salud y cerca de $93 quetzales más ($11.6 dólares de EEUU) por consultas que las mujeres que no se sentían estresadas. 8 Sólo cuando se trata de su propia salud, no de cubrir los gastos de atención médica de sus hijos. 3
Es importante la financiación de la salud? Los hallazgos realizados sugieren que la financiación de la atención en salud sí es importante, y que los productos y servicios de financiación que existen actualmente a disposición de las mujeres encuestadas tales como préstamos, ahorros y recibo de remesas son insuficientes para satisfacer estas necesidades. Además, estos hallazgos sugieren que los costos de financiar la atención en salud están estrechamente relacionados con la angustia y el estrés. Ha habido algo de evidencia inicial (Clarke y Dercon, 2009; Collins, Morduch, Rutherford, y Ruthven, 2009; Gertler y Gruber, 2002) 9 de los beneficios financieros que ofrece el microseguro a los hogares pobres. Sin embargo, poca de esta evidencia se refiere específicamente a la medida en la cual el seguro de salud ofrece valor al suavizar el flujo de caja cuando un hogar de escasos recursos se ve afectado por calamidades menores. No obstante, esta evidencia de Guatemala sugiere que los efectos sobre el flujo de caja pueden ser importantes dado que las enfermedades más frecuentes suelen pagarse con ingresos bien sea de un individuo o del hogar. Aseguradora Rural ha desarrollado un producto de seguro para la salud de la mujer basado en el estudio de mercado realizado, estudio que mostró, entre otros diagnósticos, una alta incidencia de infecciones ginecológicas de alta frecuencia y bajo riesgo, así como también la preocupación expresada por las mujeres sobre el cáncer y sus devastadores efectos financieros y emocionales. El producto cubre servicios ginecológicos preventivos y curativos para mujeres de bajos ingresos, así como una cobertura de indemnización por cáncer. Este es un primer paso hacia la reducción del gasto en salud, combinando la atención preventiva con la cobertura de un seguro en los casos de enfermedades menos frecuentes y más costosas. La hipótesis del Proyecto MILK es que este producto de microseguro de bajo costo aliviará presión sobre el flujo de caja necesario para acceder a cuidado preventivo y de etapas tempranas de tratamiento. Y posiblemente también mejore el acceso a la atención en salud y disminuya presión sobre el gasto de las mujeres en servicios médicos ambulatorios, de diagnóstico y tratamiento de etapas tempranas de lesiones pre-cancerosas. El Proyecto MILK planea desarrollar un estudio Client Math una vez que se lance el producto, con miras a entender mejor el valor que éste ofrece a las clientes en cuanto a reducir el cubrimiento de los gastos de su propio bolsillo y mejorar su acceso a la atención médica. MILK, aprendizaje y conocimiento del microseguro, es un proyecto del Centro de Microseguros que trabaja en forma colaborativa para entender el valor para el cliente que puede tener el microseguro, así como su caso de negocio. Barbara Magnoni dirige el trabajo hacia el valor para el cliente y Rick Koven para el caso de negocio. Para mayor información, contacte a Michael J. McCord (mjmccord@microinsurancecentre.org), quien dirige el proyecto. 9 Véase Documento MILK #4: What We Know About the Financial Value of Microinsurance for Poor Clients: A Snapshot (Lo que sabemos sobre el valor financier del microseguro para los clientes de bajos ingresos: una rápida mirada). 4
Referencias CIA. World Factbook: Guatemala. https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/gt.html COWI Consultants/Banco Mundial. 2001. Qualitative Poverty and Exclusion Study. (Estudio cualitativo sobre pobreza y exclusión) Clarke, D., & Dercon, S. (2009). Insurance, credit and safety nets for the poor in a world of risk.(seguro, crédito y redes de seguridad para los pobres en un mundo de riesgos) DESA Documento de trabajo No. 81. Collins, D., Morduch, J., Rutherford, S., & Ruthven, O. (2009). Portfolios of the poor: How the world s poor live on two dollars a day. (Portafolios de los pobres: cómo viven los pobres del mundo con dos dólares diarios) Princeton, NJ: Princeton University Press. Dercon, S. (2000). Income risk, coping strategies, and safety nets. Background paper for the World Development Report 2000/01. (Riesgo frente a los ingresos, estrategias para enfrentarlo y redes de seguridad. Documento de contexto para el World Development Report 2000/01. WPS 2000.26. Ell, K., Xie, B., Wells, A., Nedjat-Haiem, F., Lee, P.-J., & Vourlekis, B. (2007). Economic stress among low-income women with cancer: Effects on quality of life.(estrés económico en las mujeres de bajos ingresos con cáncer: efectos sobre la calidad de vida) http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.23203/full Gertler, P., & Gruber, J. (2002). Insuring consumption against illness. (Asegurando el consumo contra enfermedad) American Economic Review, 92, 51-70. Gragnolati, M., & Marini, A. (2003). World Bank Policy Research Working Paper 2966: Health and poverty in Guatemala. (Documento de trabajo 2966, investigación de política del Banco Mundial: Salud y pobreza en Guatemala) Washington, DC: Banco Mundial. Kendall, J. (2010). A penny saved: How do savings accounts help the poor? (Un centavo ahorrado: en qué forma ayuda una cuenta de ahorros a la población pobre?) Nueva York: Financial Access Initiative (Iniciativa para acceso financiero). Morduch, J. (1995). Income smoothing and consumption smoothing. (Suavizando ingresos y consumo) Journal of Economic Perspectives, 9, 103 14. Wagstaff A., & Lindelow, M. (2008). Can insurance increase financial risk? The curious case of health insurance in China. (Puede el seguro aumentar el riesgo financiero? El curioso caso del seguro de salud en China) Journal of Health Economics, 27, 990-1005. 5