IX Congreso Nacional de Laboratorio Clínico. Hotel Auditorium Madrid 7-9 de Octubre de 2015

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Enfermedad Onco-Ginecológica: Repercusión sobre la Reproducción y función del Laboratorio. Papel del laboratorio Dra Miren Mandiola, Hospital Quirón Donostia Madrid, 8 de Octubre de 2015

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA Porqué de la preservación de la fertilidad femenina? NECESIDAD 1.- Social 2.- Médica [ 3 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA Una NECESIDAD SOCIAL, tras una INDICACIÓN SOCIAL Se ha producido un importante cambio en las características demográficas en el acceso a la maternidad. En los años 70, el 90% de las mujeres tenían su primer hijo antes de los 30 años. Ya en el 2000, solamente un 60% de las mujeres tienen su primer hijo antes de los 30 años. En la actualidad, menos del 50% de las mujeres tienen su primer hijo ANTES de los 30 años. [ 4 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA La edad es el factor que más afecta a la fertilidad de la mujer Es el mayor condicionante de la calidad genética de los embriones que genera. Si por motivos socio-económicos (carrera profesional, ausencia de pareja estable, ) retrasamos la maternidad, tendremos muchos boletos de terminar en una Unidad de Reproducción Asistida. En Reproducción Asistida... La edad de la mujer también es el mayor condicionante de los resultados [ 5 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA Una NECESIDAD MEDICA, tras una INDICACIÓN MÉDICA EFECTOS GONADOTÓXICOS DE LOS TRATAMIENTOS CONTRA PROCESOS TUMORALES -Muchos tumores se diagnostican en edad reproductiva o en la infancia. -Importante afectación de los tratamientos en la capacidad reproductiva posterior. -Actualmente existe una alta supervivencia (90%) tras los tratamientos para combatir el cáncer. -El retraso en la maternidad nos lleva a las mujeres a estar expuestas durante más años a padecer cáncer antes de ser madres. Los tratamientos quimio y/o radioterápicos aceleran este proceso de atresia y destrucción de las células germinales, que nos llevará a un fallo ovárico precoz. [ 6 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA De que dependerá la depleción de células germinales? Quimioterapia: Número de folículos de base de la paciente (herencia, edad). Tipo de quimioterápico recibido: Agentes alquilantes (ciclofosfamida, mostaza nitrogenada) > cisplatino > alcaloides, antimetabolitos, metotrexate Dósis de quimioterápico. Número de ciclos (efecto acumulativo): >20 grs ciclofosfamida = fallo ovárico Combinación de citostáticos: MOPP (mecloratimina, vincristina, procarbacina, prednisolona) > ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina) / [ 7 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA Riesgo según el quimioterápico utilizado Alto riesgo Riesgo moderado Bajo riesgo Ciclofosfamida Cisplatino Vincristina Ifosfamida Doxorrubicina Metotrexate Busulfan Adriamicina Bleomicina Procarbamacina Taxanos Vinblastina Clorambucil 5-fluorouracilo [ 8 ] Prueba de Pie de Página

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA Radioterapia: Parada en los procesos de mitosis celular y apoptosis Efecto edad y dosis dependiente: A mayor edad es menor la dosis necesaria para producir un fallo ovárico. Dosis: <1,5 Gy, solamente afectan a mujeres mayores con pocos folículos primordiales 2,5 5,0 Gy, el 60% de las mujeres en edad fértil terminan con un fallo ovárico 5,0 8,0 Gy, el 70% de las mujeres en edad fértil terminan con un fallo ovárico >8,0 Gy, el 100% de las mujeres en edad fértil terminan con un fallo ovárico [ 9 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA Y El beneficio psicológico de preservar la fertilidad? Ante esta situación de crisis vital, el hecho de que el oncólogo proponga a una paciente preservar su fertilidad para el futuro, puede suponer un estímulo positivo a la hora de enfrentarse a la enfermedad y al tratamiento, ya que da por hecho la posibilidad de curación y de poder plantearse un proyecto de futuro como es la maternidad una vez superado el proceso [ 10 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA La necesidad Médica es una realidad TENEMOS ALGUNA HERRAMIENTA EN NUESTRAS MANOS PARA TRATAR DE DAR SOLUCIÓN A ESTE PROBLEMA? [ 11 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA PRESERVAR LA FERTILIDAD Cómo lo haremos? -Varias opciones según la enfermedad diagnosticada, el tiempo disponible hasta el inicio del tratamiento. -Preservación de tejido ovárico, sóla o asociada a punción de los folículos -Vitrificación ovocitaria (ovocitos inmaduros(ivm), ovocitos maduros) [ 12 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA Según el tiempo disponible: -Poco tiempo: 1.-CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVARICO siempre que la enfermedad diagnosticada no tenga un a elevada probabilidad de metástasis ovárica. -Podremos asociar una punción aspiración ovocitaria y posterior IVM (sean de fase folicular o fase lútea) y posterior VITRIFICACIÓN OVOCITARIA 2.-ESTIMULACIÓN OVARICA EN CUALQUIER MOMENTO Y VITRIFICACIÒN (MII) -Mayor tiempo disponible: VITRIFICACIÓN OVOCITARIA (MII) tras estimulación convencional. -Podremos asociar criopreservación de tejido ovárico Según la edad: Edad prepuberal: CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVÁRICO [ 13 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA Repaso por la historia Cómo hemos llegado hasta aquí? La congelación de células tiene un problema: La formación de cristales de hielo -1949: Chris Polge en Nature, congelación de espermatozoides de gallina en una solución de glicerol (hallazgo casual). Glicerol: pequeña molécula hidrosoluble, que en grandes concentraciones protege de la congelación. Propanediol, etilenglicol, DMSO.sigue la búsqueda del agente crioprotector ideal.. -1963: Peter Mazur: trabaja en slow freezing : el problema es la formación de cristales de hielo y que no importa la temperatura a la que los almacenas, sino la velocidad de congelación y descongelación, variable en diferentes tipos celulares (tamaño ). Espermatozoides y embriones. Y los óvulos. Protocolos de agentes crioprotectores van cambiando pero el slow freezing cambia poco. -1986:Chen C, publica en Lancet el primer nacimiento de ovocitos congelados, todavía con bajas tasas de supervivencia por el efecto de los crioprotectores en el citoesqueleto, dañando el huso meiótico. -1997:Porcu E, publican supervivencia ovocitaria del 80% utilizando el propanediol y elevando la concentración de agentes croprotectores para conseguir la deshidratación celular. -2007: Kuwayama, (Kato Ladies Clinic): Magnífcos resultados en Vitrificación embrionaria y ovocitaria: Técnica simple, rápida, que evita completamente la formación de hielo intracelular (solidificación viscosa) gracias a una elevada concentración de agentes crioprotectores y a la rapidez. [ 14 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA [ 15 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA 1.-CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVARICO 2.-IVM 3.-VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS MADUROS [ 16 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA 1.-CRIOPRESERVACIÓN DE TEJIDO OVARICO [ 17 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. La criopreservación de tejido ovárico es la principal opción de preservar la fertilidad en pacientes en edad prepuberal y en pacientes que requieren tratamiento de su proceso oncológico de forma inmediata o en cánceres estrógeno-dependientes. Objetivo Criopreservar tejido ovárico para un trasplante una vez superada la enfermedad 2004 Lancet, Donnez J et al, publican el primer nacimiento tras trasplante ortotópico de tejido ovárico criopreservado [ 18 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. [ 19 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. Dolmans et al 2013 (Bélgica): 50% de metástasis ovárica en Leucemias Valorar IVM y Vitrificación ovocitaria!!! [ 20 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. -Todavía está considerada como una técnica en experimentación -Donnez J Fertil Steril 2013, publican 24 nacidos de trasplante ortotópico de tejido ovárico criopreservado. Slow-freezing: -Fragmentos de 1cmx0.5cmx1mm -Añaden los crioprotectores en frío (HSA 5% en M 199 DMSO 5%15min - DMSO 10%15min) -Congelan en bolsas selladas (EVA bags) hasta su uso posterior -Mucho tiempo y equipamiento complejo (congelador programable) con una determinada rampa de enfriamiento: 1ºC/min hasta -8ºC 5ºC/min hasta -20ºC Mantener 9min a -20ºC 0.5º/min hasta -35ºC 5ºC/min hasta -60ºC 10ºC/min hasta -120ºC Nitrógeno líquido -196ºC Sanchez M et al, Clin Transl Oncol 2008:10:433-8 [ 21 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. Vitrificación?: -Rápido y sin equipamiento especial -Mezcla de crioprotectores de diferentes concetraciones y medios (DMSO+PrOH+PVP+Medio de cultivo), y en diferentes sistemas (EVA bags, metallic grid) Kawaya et al, Reprod Biomed Online 2009;18:568-77 -Fragmentos de córtex ovárico -Añaden los crioprotectores con una solución madre (20% EG + 20% DMSO + 0.5M Sucrosa + 20% SSS en M199): 25min a Tªambiente al 7.5%EG + 7.5% DMSO 15min en la solución madre Inmersión en Nitrógeno líquido Sheikhi et al, Hum Reprod 2011;26:594-603 -Fragmentos de córtex ovárico -Añaden los crioprotectores con una solución 5min tªambiente en sol de equilibrio 1 (crioprotectores el 2.5%) 10min tªambiente en sol de equiibrio 2 (crioprotectores el 5%) (EG + DMSO + PrOH + PVP en Hank s (HBSS)): 10min tªambiente en sol de vitrificación (crioprotectores al 10% + 10%PVP) Inmersión en Nitrógeno líquido [ 22 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. Herraiz S et al, Fertility and Sterility 2014, comparativo entre slow-freezing y vitrificación de tejido ovárico. [ 23 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. -Tejido ovárico bovino: F, SF, VT1,VT2,VT3,VT4 -Tejido ovárico humano (L Hodgkin, c. mama, previo a quimioterapia): SF, VT1 (In vitro e In vivo (tras xenotrasplante)) 1.-Población folicular 2.-Proliferación celular y vascularización 3.-Muerte celular 4.-Viabilidad tisular 5.-Score de valoración del mejor método de criopreservación [ 24 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. Resultados obtenidos in vitro? 1.-Población folicular: -No hay diferencias significativas en el número de folículos, aunque marcada tendencia del grupo VT1 hacia densidad y número de folículos del fresco. -Mayor número de folículos primordiales anormales en VT3, VT4 (sistema de almacenaje EVA bag) 2.-Proliferacion celular: -SF, VT2,VT3 y VT4: Indice de proliferación celular significativamente inferior al fresco. Solamente el grupo VT1, presenta resultados similares al fresco. 3.-Muerte celular: -Igualmente, todos los grupos excepto VT1, incremento de muerte celular. 4.-Viabilidd tisular: -Todos los grupos presentan un descenso en la viabilidad tisular. Significativo sólo en VT2. 5.-Score: Grupo VT1 In vivo : VT1 / SF en tejido ovárico humano en xenotrasplante [ 25 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. In vivo tras xenotrasplante: 1.-Población folicular: -Significativo disminución de folículos primordiales en SF respecto a VT1 -Activación celular anormal mayor en SF respecto a VT1 2.-Proliferacion celular: -No diferencias significativas entre ambos grupos. 3.-Muerte celular: -No diferencias significativas entre ambos grupos 4.-Fibrosis: -No diferencias significativas entre ambos grupos. 5.-Score: Grupo VT1 ( soporte metálico ) [ 26 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. Todos los sistemas de criopreservación de tejido ovárico provocan disminución significativa del pool de folículos Ir a la búsqueda de un método bueno, repetible y sencillo -Importa el método: Vitrificación -Importa el medio crioproptector : EG+DMSO+Sucrosa+SSS -Importa el soporte: Metálico Protocolo: VT1 Vitrificación + (EG+DMSO+Sucrosa+SSS)+ soporte metálico [ 27 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. Tejido medular? -La mayoría de los folículos primordiales, nuestra reserva ovárica (>90%), están en el córtex, muy poco vascularizado. -Descenso gradual de la densidad folicular desde el córtex a la médula, de ahí los programas de criopreservación: CORTEZA OVARICA (aprox 1mm espesor) Perdemos folículos preantrales de la médula: Kristensen et al, Hum Reprod 2011: Aislamiento de folículos preantrales medulares. [ 28 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. 40 mujeres (24 años edad media): aislamiento tejido medular, también cortex -12 Hodgkin,10 c. mama, 3 leucemias, 15 otros -40 estudian la densidad folicular del tejido medular -22 aislamiento de folículos preantrales tras complejo proceso de aislamiento de folículos de morfología normal Clasificación folículos preantrales: Fortune 2003 (según el número de capas de células de la granulosa y tamaño del ovocito) -Folículos primordiales -Folículos primarios tempranos -Folículos primarios tardíos -Folículos secundarios tempranos -Folículos secundarios medios -Folículos secundarios tardíos [ 29 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. [ 30 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. Densidad : -Corteza: mayor cantidad de foliculos preantrales, en relación clara a la edad -Médula: preantrales y estadíos más avanzados, en relación clara a la edad [ 31 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. -Clasificación y aislamiento: Tras digestión enzimática con Colagenasa IV e incubación y tinción con rojo neutro: 22 pacientes de 40 debido a una inadecuada digestión, a la no localización de folículos... [ 32 ]

FEMENINA. Criopreservación de tejido ovárico. -Sorprendente número de folículos preantrales en tejido medular, especialmente en pacientes jóvenes -Tejido habitualmente descartado en los procesos de criopreservación de tejido ovárico -Es pronto, técnicamente complejo, pero con una adecuada técnica de digestión enzimática tisular, de aislamiento folicular, de criopreservación medular y posterior trasplante, podríamos reestablecer la función ovárica, si la paciente es joven (prepuberales). [ 33 ]

PAPEL DEL LABORATORIO EN LA PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA. 2.-IVM Maduración In vitro [ 34 ]

FEMENINA. IVM (Maduración in vitro). 1.- Cuando no podemos realizar una estimulación ovárica convencional debido a al urgencia en el inicio del tratamiento oncológico o en pacientes prepúberes, la IVM nos abre otra puerta para la preservación de la fertilidad femenina. Como alternativa o complemento a la criopreservación de tejido ovárico. 2.- Cuando aún disponiendo del tiempo necesario, el tipo de cáncer diagnosticado contraindica una elevación de los estrógenos sanguíneos (valorar TTOs asociados a la estimulación convencional. Letrozol) Extracción de ovocitos inmaduros + IVM + Vitrificación Esta extracción puede llevarse a cabo: 1.- Punción en fase folicular 2.- Punción en fase lútea 3.- En combinación con la criopreservación de tejido ovárico (en el mismo acto quirúrgico) [ 35 ]

FEMENINA. IVM (Maduración in vitro). Fase folicular 2004, Rao GD et al, Lancet 2004;363:1829-30 Mujer diagnosticada de cáncer de mama, día 12 de ciclo, 10.000UI HCG, 36 h después, punción ovocitaria: -19 óvulos inmaduros: 6 maduran en 24h, 11 maduran en 48h -VITRIFICAN 17 ovocitos maduros. Incluso, podemos encontrarnos ovocitos maduros en fase folicular tras la administración de HCG. 2007,Fadini et al, Monza, Italia Estudio de 60 captaciones de ovocitos inmaduros de fase folicular: [ 36 ]

FEMENINA. IVM (Maduración in vitro). Fase folicular 2010,Shalom et al, Reprod Biomed Online 2010;2:566-71 Duplican los resultados anteriores 2 grupos de pacientes con cáncer de mama, ciclos no estimulados. Vitrificación ovocitaria (35) Nº ovocitos obtenidos 11.4±8.8 9.7±6.4 % maduración 64.2% 53.2% M II vitrificados 7.9±6.6 -------- M II microinyectados -------- 5.8±2.7 % fertilización -------- 77% E vitrificados -------- 4.5±2.7 CPR 3.8% 8.1% Vitrificación embrionaria(31) IVM, debe de ser considerada como una opción útil para preservar la fertilidad. [ 37 ]

FEMENINA. IVM (Maduración in vitro). Fase lútea En Abril 2013 todavía no hay publicados nacidos de IVM de ovocitos extraídos en fase lútea, los estudios hasta el momento: Maman et al, Fertil Steril 2011 No hay diferencias significativas entre resultados de fase folicular y lútea. Pacientes con cáncer. -Nº de ovocitos -% de IVM -% de fertilización -Nº de ovocitos o embriones criopreservados posteriormente. [ 38 ]

FEMENINA. IVM + criopreservación tejido ovárico. Cuando hay urgencia la criopreservación de tejido ovárico es el método de elección. Podemos asociar en le mismo acto quirúrgico los folículos visibles y tras aislar los ovocitos, si son maduros se vitrificarán directamente y si son inmaduros se someterán a IVM para su vitrificación posterior. Huang et al, Fertil Steril 2008: 4 casos, obteniendo 3 ovocitos por paciente Fadini et al, Fertil Steril 2013: no siempre es exitosa [ 39 ]

FEMENINA. IVM + criopreservación tejido ovárico. 21 años Tumor ovárico Ooforectomia día 5 de ciclo Traslado del ovario al laboratorio en HEPES Aspirado de foliculos visibles Aislamiento de VG (4) Maduración in vitro en IVM Medium+FSH+HCG Microinyección de los MII Criopreservación embrionaria Transferencia 14 meses después Nacimiento de un niño

FEMENINA. IVM (Maduración in vitro). Efectos de la IVM: -Alt del huso meiótico -Disminución en la tasa de formación de blastocistos -Valorar la interacción entre las células de cúmulo y el ovocito necesaria para su correcta y completa maduración (transporte de factores, metabolitos y señales necesarias) -Vitrificación de VG necesitan cúmulo lo que dificulta el contacto con los crioprotectores y la rapidez, pero es necesario para la IVM -La mayoría parte de los estudios recomiendan IVM previo a la vitrificación, que se consigue un mayor porcentaje de maduración antes de la vitrificaciòn que después (Lee et al Fertil Steril 2013, Cao et al 2009) -1989, Cha et al, publican el primer embarazo tras IVM en ciclo no estimulado -1998 Tucker et al, publican el primer nacimiento de ovocitos inmaduros criopreservados: mujer de 28 años, 13 VG de un ciclo estimulado, se criopreservan por slow freezing, se descongelan, sobrevien 3, se maduran y nacimiento de un niño en semana 40 (único R.N de VG de ciclo estimulado) [ 41 ]

FEMENINA. Vitrific e IVM. Chang et al,clin Exp Reprod Med 2014. Review: Nacidos tras IVM y complicaciones obstétricas y perinatales. Se estima que hay unos 2000 nacidos en el mundo tras IVM, aunque en registros oficiales están contabilizados unos 400 de 6 grupos. No hay incremento en alteraciones en recién nacidos Pensar también en el riesgo de problemas epigenéticos por los cultivos tanto de IVM como prolongados en el laboratorio. [ 42 ]

FEMENINA. IVM +Vitrific ovocitaria. Conclusiones la IVM se debe de reservar a casos concretos La vitrificación debe llevarse a cabo siempre en ovocitos MII, aunque venga de IVM, por la pérdida importante en su capacidad de desarrollo debido al deterioro del intercambio metabólico y de señales entre las células de cúmulo y el óvulo. Protocolo de maduración in vitro: Incubación ovocitaria con FSH (75UI) + LH (75UI)+20%SSS+medio de MIV Podemos realizar IVM con ovocitos obtenidos en cualquier momento del ciclo. [ 43 ]

FEMENINA. Indicación Médica VITRIFICACIÓN OVOCITARIA (ovocitos maduros) ASRM enero 2013, GUIDELINE: criopreservación ovocitos maduros: -Revisa 981 artículos relacionados con criopreservación ovocitaria hasta 2012 -Considera 80 de ellos relevantes, pasan a evaluación. -Casos provienen mayoritariamente ovocitos sobrantes de ciclos de pacientes infertiles, y de donantes [ 44 ]

FEMENINA. Indicación Médica Vitrificación ha demostrado su viabilidad? Resultados en FIV ovocitos frescos / ovocitos criopreservados: 4 estudios randomizados [ 45 ]

FEMENINA. Indicación Médica EL TIEMPO DISPONBLE ES ESCASO Se puede comenzar la estimulación en cualquier momento del ciclo? Francisca Martínez, Ph.D., Elisabet Clua, B.Sc., Marta Devesa, M.D., Ignacio Rodríguez, B.Sc., Gemma Arroyo, B.Sc., Clara Gonzalez, B.Sc., Miquel Sole, B.Sc., Rosa Tur, Ph.D., Buenaventura Coroleu, Ph.D., and Pedro N. Barri, Ph.D. Department of Obstetrics, Gynecology and Reproduction, Hospital Universitario Quiron Dexeus, Barcelona, Spain

FEMENINA. Indicación Médica La edad de la paciente.. [ 47 ]

FEMENINA. Indicación Médica Respecto a la edad. Chang Fertil Steril junio 2013 (Atlanta) Estudio prospectivo de cómo afecta la edad (30-39) en el éxito del proceso tras vitrificación desvitrificación y transferencia embrionaria. 30 pacientes: > 8 ovocitos (22): ½ frescos ½ vitrificados [ 48 ]

FEMENINA. Indicación Médica Necesitan una media de 16.9 ovocitos vitrificados para tener un niño en casa. 36 años: se necesitan una media de 12.1 ovocitos vitrificados para tener un niño en casa. 37 años: se necesitan una media de 29.6 ovocitos vitrificados para tener un niño en casa [ 49 ]

FEMENINA. Indicación Médica [ 50 ]

FEMENINA. Indicación Médica Recomendaciones: Informar adecuadamente para que la paciente no se genere falsas expectativas. -Centro experimentado -Edad de criopreservación: Idealmente < 35-36 años >38 no se debe de aconsejar, salvo que una buena reserva ovárica lo justifique Recordar el número de ovocitos necesario por edad de la paciente -Completa información de costes, técnica.. -Edad de utilización: 50 años -Si el motivo es médico(oncológico) y hay poco tiempo: Empezar la estimulación en cualquier momento -Si disponemos de tiempo: Estimulación convencional y vitrificar MII -No generar falsas expectativas respecto a asegurar resultado final [ 51 ]

FEMENINA. Ideas para llevarse a casa Médico (Tumorales) 1.-Acordarnos CONCIENCIACIÓN 2.-Proponerlo (no olvidarnos del beneficio psicológico) 3.-Enviar a la paciente y coordinar el proceso con un centro especializado que podremos decidir cual es la mejor opción según el caso (edad, enfermedad diagnosticada, tipo de tratamiento que va a recibir, tiempo disponible ) 4.-El tiempo ya no es un obstáculo, se pueden obtener ovocitos en cualquier momento. 5.- VITRIFICAR( MII, corteza ovárica) 6.- Si no queda otra alternativa,ivm y posteriormente VITRIFICAR. Acordarse, Proponerlo y VITRIFICAR, VITRIFICAR, VITRIFICAR Tenemos la tecnología, aprovechémosla!! [ 52 ]

Muchas Gracias!!!!! [ 53 ]

Dra Miren Mandiola HOSPITAL QUIRÓN DONOSTIA. San Sebatián. 00/34/943437100 unidadrep.ss@quiron.es www.reproduccionquiron.com