ARTÍCULO DE REVISIÓN Clampeo precoz versus clampeo tardío del cordón umbilical. Cuál es el momento adecuado? Ximena Alegría P 1, Felipe Valenzuela S 2, Manuel Valenzuela R 2. RESUMEN El cordón umbilical es usualmente clampeado inmediatamente después del parto, pese a que hoy en día no existe ninguna evidencia que soporte dicha práctica. Más aún, el clampeo precoz (CP) podría privar al recién nacido (RN) de algunos beneficios, como el incremento en los depósitos de hierro. Así, el clampeo tardío (CT) podría ser una estrategia preventiva para el desarrollo de anemia ferropriva. Sin embargo, para su implementación, es necesario conocer y comparar los potenciales beneficios y efectos adversos en los RN entre una y otra técnica. En este artículo se revisan fundamentalmente dos meta-análisis publicados recientemente, uno con RN de término (RNt) y otro con RN de pretérmino (RNpret). En ellos se comparan distintos parámetros fisiológicos y clínicos entre neonatos sometidos a CP y otros a CT. Operacionalmente definen CT a aquel realizado luego de 2 min o más en RNt y entre 30 a 120 s en los RNpret. Para los RNt se concluye que el CT es beneficioso, extendiendo incluso el beneficio hacia el período de lactante, y que pese a que existe un aumento en la policitemia de estos RN, ésta pareciera ser benigna. A pesar de contar con menos estudios para los RNpret, en ellos se obtienen resultados similares. Así, concluimos que existe evidencia clínica actualizada que apoya el CT del cordón umbilical como método fisiológico y sin costo, capaz de mejorar el estatus hematológico de los RN y así prevenir la anemia ferropriva, condición frecuente en nuestro medio. Palabras clave: Clampeo cordón umbilical, recién nacido, anemia ferropriva, policitemia. SUMMARY The umbilical cord is usually clamped immediately after birth, even though there is no evidence to support this approach. Even more, early clamping (EC) might deprive the newborn (NB) of some benefits such as an increase in iron storage. Thus, late clamping (LC) could be a strategy to prevent ferropenic anemia. However, for its implementation is necessary to know and compare the potential benefits and harms on the NB. In this article, we reviewed 2 metaanalysis recently published, one for full-term neonates (NBt) and the other one for pre-term neonates (NBpret). In both studies physiological and clinical parameters between NB assigned 1 Médico Servicio de Neonatología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Interno de Medicina. Facultad de Medicina, Campus Oriente. Universidad de Chile. Correspondencia a: Dra. Ximena Alegría P. E mail: xalegria@yahoo.com 145
to EC or LC are compared. LC was defined as clamping the umbilical cord after 2 or more minutes in NBt and between 30 to 120 seconds in NBpret. For the first group LC showed to be beneficial for the NB, extending into infancy. Although there was an increase in polycythemia among infants in who cord clamping was delayed, this condition appeared to be benign. Even though, there were fewer studies for the NBpret group, the results were similar. Thus, we conclude that there is actualized evidence to support LC as a physiological and inexpensive means of enhancing hematologic status and preventing anemia, a frequent pathology in our country. Key words: Cord clamping, newborn, ferropenic anemia, polycythemia. INTRODUCCIÓN El clampeo y corte del cordón umbilical al nacimiento es por lejos la más antigua y prevalente de las intervenciones en seres humanos. El tiempo óptimo para su clampeo ha sido y continúa siendo motivo de controversia 1-4. Algunos autores sugieren que esta divergencia de opiniones habría comenzado cuando Pierre Budin en 1875 publicó un artículo titulado Cuál es el momento adecuado para la ligadura del cordón umbilical?. A más de 100 años, aún no existe una respuesta que genere consenso 5. Actualmente no existen guías formales respecto a este tema. La gran mayoría en el mundo occidental realiza esta práctica en forma inmediata, sin embargo a nivel mundial es variable, persistiendo culturas que aún conservan la costumbre de ligarlo cuando los latidos del cordón cesan 6-8. Desde hace ya algunos años, ha sido argumentado que el clampeo precoz (CP) del cordón umbilical pone al neonato en un riesgo aumentado de daño hipovolémico y pérdida de hierro, así como también a múltiples trastornos sanguíneos y diabetes mellitus tipo 2, como consecuencia de la pérdida de stem cells hematopoyéticas 3,9,10. Además se ha postulado al CP como causa importante de anemia en la infancia, lo que ha llevado a algunos investigadores a recomendar el clampeo tardío (CT) como una intervención de bajo costo para reducir la anemia durante los primeros 6 meses de vida 11,12. La anemia ferropriva es un problema de salud muy frecuente en los lactantes de bajo peso de nacimiento así como en lactantes de peso normal entre los 6 y 24 meses. Su prevalencia en América Latina es elevada 13. Algunos trabajos postulan que con la ligadura más tardía del cordón umbilical se pueden ganar hasta 50 mg de hierro, lo que sería útil para paliar las deficiencias durante el primer año de vida, un hecho de crucial importancia en poblaciones con deficiencias nutricionales como el nuestro 14. Sin embargo, existen otros estudios que señalan algunos efectos potencialmente perjudiciales del CT, como el probable aumento del volumen sanguíneo del neonato, generando sobrecarga de volumen, un mayor número de distrés respiratorio, de ictericia neonatal y policitemia 15. En el presente artículo se realiza una revisión de las últimas publicaciones respecto al tiempo óptimo de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos (RN) de término y pretérmino. CP VS CT EN RN DE TÉRMINO Hasta hace poco tiempo atrás las revisiones de estudios en RN de término respecto al tiempo óptimo de clampeo del cordón umbilical no mostraban superioridad con alguna de las técnicas 3,16. Recientemente fue publicado un gran metaanálisis que incluye la revisión de 8 estudios randomizados y 7 no randomizados comparando los beneficios y perjuicios entre el CP y el CT en RN de término 15. En dicho estudio se consideraron diversas variables de interés entre las que se incluyeron: ictericia, necesidad de fototerapia, policitemia (hematocrito >65%), quejido respiratorio, necesidad de admisión a UCI, y riesgo a corto/largo plazo de anemia (Hg <11 g/dl y concentración de ferritina <10 µg/l). La gran mayoría de los artículos seleccionados por los autores definió CP como aquel realizado dentro de los 10 primeros segundos, mientras que CT como aquel realizado después del cese de las pulsaciones del cordón o a los 3 minutos, definiendo en forma operacional para dicho meta-análisis al CT como aquellos efectuados a los 2 o más minutos posteriores al parto 15. Se obtuvieron diversos resultados tanto de parámetros fisiológicos como clínicos. Entre los primeros destacan los resultados para los valores de hematocrito, hemoglobina, viscosidad sanguínea y plasmática, los niveles de bilirrubina y finalmente el status de hierro. Respecto a los valores de hematocrito promedio, medido en sangre capilar o venosa, los estudios muestran valores significativamente mayores en los registros realizados en las primeras 6 horas posteriores al nacimiento, a las 24-48 hrs y a los 2 meses de vida. Sin embargo, los valores de hematocrito tenderían a normalizarse hacia los 6 meses de vida, ya que 146
CLAMPEO PRECOZ VERSUS CLAMPEO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL. CUÁL ES EL MOMENTO ADECUADO? en dicha edad no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, pese a que existen menos estudios que realicen una comparación en este período de vida 15,17-20,23. Otro parámetro muy importante que se analiza en distintos artículos tiene relación con los valores de hemoglobina promedio entre los grupos. Al igual que para los valores de hematocrito, en las primeras horas la hemoglobina en los RN de término sometidos a CT muestra ser significativamente mayor respecto a los que tuvieron un CP. Sin embargo, sus valores tenderían a normalizarse antes que los de hematocrito, ya que los estudios analizados no muestran diferencias significativas a partir de los 2 meses en adelante, realizando comparaciones también a los 3 y a los 6 meses con resultados similares 15,17,24-26. Respecto a los valores de viscosidad sanguínea y plasmática, los estudios muestran que la viscosidad plasmática entre los grupos analizada en las primeras 24 horas y luego a los 5 días, no presenta diferencias significativas entre el CT y el CP. Sin embargo, al comparar la viscosidad sanguínea el grupo de RN de término sometido a CT tiene niveles significativamente mayores en ese mismo período de tiempo 15,19,20,22. Lo mismo sucede para el volumen sanguíneo, el cual se encuentra aumentado en el grupo con CT durante las primeras 2 a 4 horas 15,20,27. Finalmente en lo referente a los parámetros fisiológicos considerados, hay dos de suma importancia que debemos mencionar y que son los niveles de bilirrubina y el status de hierro. Respecto al primero, en los trabajos seleccionados, no se encontraron diferencias significativas entre uno y otro procedimiento en las primeras 24 horas, tampoco luego de 3 días de vida 15. Para evaluar el status de hierro, consideraron los niveles de ferritina como reflejo de los depósitos de hierro en los RN. Se describe en 2 estudios, con un total de 144 RN, donde los niveles de ferritina fueron mayores con CT en comparación al CP, a los 2 y 3 meses de vida 23,24,26-28. Por otra parte, 2 trabajos que incluyeron a un total de 165 lactantes compararon los efectos del CT vs. CP de acuerdo a si tenían o no niveles de ferritina menores a 50µg/l a los 3 meses. Reportan que un menor número de los lactantes del grupo con CT tuvo niveles menores a 50µg/l 15,25,26. En uno de esos estudios se señala que a los 6 meses de edad, los niveles de ferritina fueron también mayores en los con CT 17. Como se señaló anteriormente, junto a los parámetros fisiológicos analizados, también se compara en dicho meta-análisis una serie de parámetros clínicos, entre los que se cuentan el riesgo de anemia, ictericia, necesidad de fototerapia, policitemia, quejido respiratorio y finalmente la necesidad o no de manejo en unidad de cuidado intensivo. Dicha comparación es la que se describe a continuación. Respecto al riesgo de anemia existen estudios que muestran que éste es menor para aquellos RN de término sometidos a CT, específicamente en las primeras 24-48 horas posteriores al nacimiento y también al comparar ambos grupos a los 2 y 3 meses de vida 15,18,24,25. Así como se describió dentro de los parámetros fisiológicos, respecto a los valores de hemoglobina y hematocrito, existe un estudio con 356 casos que muestra proporciones similares de lactantes, ya sea con CP o CT con anemia a los 6 meses de vida. Sin embargo, en el mismo trabajo, 315 lactantes fueron evaluados para el riesgo de anemia ferropriva a los 6 meses considerando también los niveles de ferritina. Ninguno de los del grupo con CT vs. 6 con CP fueron diagnosticados con la deficiencia 15,17. Otro de los resultados que resulta interesante mencionar es el riesgo de desarrollar ictericia y concomitantemente la necesidad de fototerapia para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia. Un análisis de un pool de datos de 8 trabajos con un total de 1.009 recién nacidos no mostró un riesgo aumentado de ictericia neonatal dentro de las primeras 24 a 48 horas asociado al CT 15,18-23,28,29. En un estudio que incluye 332 lactantes tampoco muestran diferencias significativas entre los 3 a 14 días posteriores al nacimiento 15,17. Concordante a dichos resultados, en tres estudios del pool de 8 mencionados no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la elevación de bilirrubina >15 mg/dl donde fuera necesario el uso de fototerapia 15,23,28,29. Respecto al riesgo de policitemia después del nacimiento, se encuentra descrito que ocurre más comúnmente en los neonatos con CT en comparación al grupo con CP a las 7 horas de vida. Lo mismo ocurre al comparar esta variable a las 24-48 horas 15,17,18,20-24,26. Sin embargo, según el análisis del resto de las variables esta condición pareciera no tener ningún efecto perjudicial en el RN. Finalmente, en los trabajos disponibles que incluye este meta-análisis, no se encontraron diferencias significativas al comparar el riesgo en cuanto a taquipnea ni quejido respiratorio 15,18,29,30, tampoco respecto a la necesidad de admisión a la unidad de cuidado intensivo, pese a que hay que señalar que sólo un estudio reporta dicha variable 15,18. 147
CP VS. CT EN RN DE PRETÉRMINO Pocos estudios se encuentran disponibles actualmente respecto al tiempo óptimo de clampeo en recién nacidos de pretérmino. En la presente revisión incluimos fundamentalmente dos estudios, un metaanálisis publicado por Rabe y cols. en 2004 y un trabajo controlado y randomizado, publicado por Baenziger y cols. en el 2007 31,32. El objetivo en el meta-análisis señalado fue determinar los efectos a corto y largo plazo del CP y del CT de cordón umbilical en lactantes nacidos antes de las 37 semanas de gestación y en sus madres al momento del nacimiento 31. Para ello incluyeron siete estudios, correspondientes a un total de 297 lactantes, siendo el máximo retraso en el clampeo del cordón de 120 segundos 31. Encontraron que el CT del cordón umbilical se asoció con un hematocrito alto a las 4 horas después del nacimiento, menor cantidad de transfusiones por anemia o presión arterial baja y una menor cantidad de hemorragias intraventriculares en comparación con el CP del cordón 31. En dicha revisión se concluye que el CT del cordón, con un retraso de 30 a 120 segundos, parece estar asociado con una menor necesidad de transfusión y una menor incidencia de hemorragias intraventriculares, sin encontrar diferencias claras en otros resultados 31. Otro estudio de investigación publicado recientemente evalúa la oxigenación cerebral en recién nacidos de pretérmino dentro de las primeras 24 horas de vida 32. En este trabajo se incluyó a un total de 39 neonatos, los que fueron divididos en 2 grupos, uno experimental (15 neonatos) y uno control (14 neonatos). El parto de los RN del grupo experimental era seguido de la administración inmediata de oxitocina sintética a la madre y el RN se colocaba 15 centímetros bajo la placenta. El clampeo de cordón se retrasaba por unos 60 a 90 segundos. Los del grupo control se manejaban de manera convencional. A las 4 y 24 horas la concentración de hemoglobina cerebral, el volumen sanguíneo cerebral y la oxigenación tisular regional fueron medidas por NIRS (near-infrared spectroscopy 32. El volumen sanguíneo cerebral que obtuvieron no fue diferente entre ambos grupos a las 4 horas (6,1 vs. 5,8 ml/100g de tejido) ni a las 24 horas (6,2 ml/100g de tejido para ambos). Sin embargo, encontraron que el promedio de oxigenación tisular regional del grupo experimental fue mayor a las 4 horas (69,9% vs. 65,5%) y a las 24 horas (71,3% vs. 68,1%) 32. De esta forma, en este estudio concluyen que el CT del cordón mejora la oxigenación cerebral en RN de pretérmino dentro de las primeras 24 horas de vida 32. DISCUSIÓN A pesar de que los últimos ensayos clínicos randomizados, controlados no habían mostrado ningún efecto adverso relacionado con el clampeo tardío del cordón umbilical, el clampeo inmediato sigue siendo la práctica más común en el mundo occidental. Un hecho altamente controvertido que desde hace unos 10 años ha vuelto a recibir la atención de varios investigadores. El motivo principal de este renovado interés está dirigido principalmente a evaluar la relación entre el tiempo de clampeo con la prevención de la anemia por carencia de hierro en el primer año de vida del niño, aspecto que para países como el nuestro, donde la prevalencia de anemia ferropriva es alta, podría ser de suma importancia. Por otra parte, distintas investigaciones han demostrado que en el nacimiento se produce una redistribución de la sangre entre la placenta y el recién nacido, dependiendo el volumen sanguíneo de cada uno del momento en el cual se liga el cordón umbilical 3,4,8,13. En esta revisión hemos presentado dos grandes meta-análisis publicados recientemente, donde se comparan distintos aspectos clínicos y fisiológicos entre el CP y el CT en recién nacidos de término y pretérmino. De los resultados publicados en recién nacidos de término vemos que la transfusión placentaria asociada con el CT comparada al CP resulta en niveles consistentemente mayores de hematocrito dentro de los rangos de normalidad y en una mejoría de los marcadores de status de hierro en los primeros meses de vida, sin que esto tenga un impacto en los valores absolutos de bilirrubina o viscosidad sanguínea durante la primera semana de vida. A pesar que el CT estaría asociado con un incremento moderado en la viscosidad sanguínea y policitemia, no hubo evidencia de algún daño medible (como la necesidad de fototerapia o ingreso a UCI). Los autores de este meta-análisis señalan que la presencia de policitemia tanto en los grupos con CT como en los con CP sugiere que la hiperviscosidad neonatal moderada con una policitemia no complicada puede ocurrir en algunos neonatos sanos, independiente del tiempo de clampeo del cordón, lo que sería la consecuencia del rápido cambio en el hematocrito que normalmente ocurre dentro de las primeras 24 horas de vida 15. Por otra parte se demuestra que pese a que el riesgo relativo de otros efectos nocivos del CT como 148
CLAMPEO PRECOZ VERSUS CLAMPEO TARDÍO DEL CORDÓN UMBILICAL. CUÁL ES EL MOMENTO ADECUADO? taquipnea, quejido o admisión a UCI fue elevado, estos no fueron significativos 15. Quizás el hallazgo más importante a destacar es que encontraron que los beneficios del CT se extienden más allá del período neonatal temprano. Este meta-análisis estimó una disminución significativa del 47% para el riesgo de anemia y de 33% para el riesgo de tener una deficiencia en los almacenamientos de hierro a los 2-3 meses con el CT 15. Respecto a las publicaciones encontradas para recién nacidos de pretérmino, podemos señalar que aún queda un número considerable de temas para ser estudiados y que se requieren ensayos adicionales de mayor escala. En forma práctica, el metaanálisis presentado en esta revisión propone que un retraso de entre 30 y 120 segundos en el clampeo del cordón umbilical en prematuros parece ser mejor que un clampeo dentro de los 30 primeros segundos, ya que el CT se asocia con una reducción de hemorragias intraventriculares y una menor necesidad de transfusión de sangre 31. Por otra parte, pocos de los estudios revisados reportan hallazgos maternos, como la pérdida temprana de sangre relacionada al tiempo de clampeo. Esto es particularmente significativo, ya que el manejo activo de la tercera etapa del parto incluye la administración de agentes uterotónicos, y el clampeo precoz es reconocido como uno de los medios para minimizar la pérdida de sangre en el posparto inmediato. A pesar de que no se pueden sacar conclusiones maternas de estos meta-análisis, pareciera ser que el CT es compatible con el manejo activo de la tercera etapa del parto 33. CONCLUSIÓN Según los estudios aquí analizados la ligadura tardía del cordón umbilical corresponde a un método fisiológico y sin costo para mejorar el status hematológico, prevenir la anemia en los primeros 3 meses de vida y enriquecer los depósitos de hierro y los niveles de ferritina hasta por 6 meses; además de ser un técnica simple y de escasas o nulas complicaciones en el período neonatal. Estos hallazgos parecieran ser de particular importancia para los países en desarrollo, en los cuales la anemia en el período de lactantes y en la niñez es altamente prevalente. Pareciera ser que en el futuro inmediato lograr el cambio de un hábito tan asentado en la práctica médica cotidiana no va a ser fácil. No obstante, en algunos países de América Latina, como Argentina, la aceptación del método por el equipo materno-infantil ha sido más rápida y actualmente es la forma habitual de recepción neonatal en partos de bajo riesgo, incluyéndose últimamente también en las cesáreas programadas, según lo descrito en algunas publicaciones recientes 14. Finalmente, los meta-análisis aquí presentados sustentan la incorporación a la práctica clínica de un tiempo mínimo de 2 minutos previo al clampeo del cordón umbilical en el nacimiento de los RN de término y de entre 30 a 120 segundos para los RN de pretérmino 15,31. REFERENCIAS 1. MOSS AJ, MONSET-COUCHARD M. Placental transfusion: early versus late clamping of the umbilical cord. Pediatrics 1967; 40: 109-26. 2. PELTONEN T. Placental transfusion: advantage and disadvantage. Eur J Pediatr 1981; 137: 141-6. 3. MERCER JS. Current best evidence: a review of the literature on umbilical cord clamping. J Midwifery Womens Health 2001; 46: 402-14. 4. World Health Organization. Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood, Care of the Umbilical Cord: A Review of the Evidence. Geneva, Switzerland: Department of Reproductive Health and Research, World Health Organization; 1998. Document WHO/ RHT/MSM/98.4. 5. AGSP. 100 years on, and still no answer [commentary]. Pediatrics 1975; 55: 813. 6. MORLEY G. Cord closure: can hasty clamping injure the newborn? OBG Manage.July1998:2936.http:// www.gentlebirth.org/archives/hastyclamping.html. 7. MCCAUSLAND AM, HOLMES F, SCHUMANN WR. Management of cord and placental blood and its effect upon the newborn. West J Surg Obstet Gynecol 1950; 58: 591-6. 8. Ceriani JM. Ligadura del cordon umbilical. Comentario editorial. Arch argent pediatr 2003; 101(1). 9. MERCER JS, SKOVGAARD RL. Neonatal transitional physiology. J Perinat Neonatal Nurs 2002; 15: 56-75. 10. BUCKELS L, USHER R. Cardiopulmonary effects of placental transfusion. J Pediatr 1965; 67: 239-46. 11. PISACANE A. Neonatal prevention of iron deficiency: placental transfusion is a cheap and physiological solution. BMJ 1996; 312: 136-7. 12. WHARTON BA. Iron deficiency in children. BJ Haematol 1999; 106: 270-80. 13. MORA JO, MORA OL. Deficiencias de micronutrientes en América Latina y el Caribe. OPS/USAID, 1999. 149
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